Аннотация 

Очаговая алопеция (AA) является заболеванием с участием не-рубцов выпадение волос определяется аутоиммунных нарушений и воспаления. Заболевание поражает волосы на волосистой части головы и / или других частей тела. А.А. встречается у людей всех возрастов и затрагивает 1-2% людей. Цель этого документа заключается в представлении новейшие знания о лечении АА.Решение от типа лечения зависит от типа потери волос, степени изменений, общего состояния здоровья, возраста пациента, и его / ее мотивации. Методы лечения следует выбирать индивидуально для каждого пациента.

Ключевые слова: очаговая алопеция, лечение

Очаговая алопеция (ОA) является заболеванием с нерубцовым выпадением волос и определяется как аутоиммунное нарушение. Заболевание поражает волосы на волосистой части головы и / или других частях тела. О.А. встречается у людей всех возрастов и затрагивает 1-2% людей. Клинические формы ОА включают:

• очаговая алопеция focalis - выпадение волос происходит на отдельных участках кожи головы или на других частях тела (например, лица, живота, конечностей),
• очаговая алопеция тотальная - потеря всех волос на волосистой части головы (в том числе бровей и ресниц),
• очаговая алопеция универсальная - потеря всех или почти всех волос на теле,
• злокачественная алопеция - представляет собой обобщенное долгосрочное выпадение волос, устойчивое к лечению,
• ophiasis или очаговая алопеция маргината - потери волос в форме ленты по окружности головы в височной, затылочной и лобной областях,
• ophiasis inversus - обратная картина выпадения волос,
• очаговая алопеция диффузная или очаговая алопеция сетчатая ??- диффузное или ретикулярное выпадение волос.

Ногти поражаются примерно у 7-60% пациентов. Аберрации включают: койлонихию, трахионихию, линии Бо, онихорексис, точечные наперстковидные углубления, онихомадезис, онихолизис и геморрагические пятна.

Неблагоприятными прогностическими факторами являются залысины, длящиеся более 1 года, обострения или возникновение выпадения волос до половой зрелости, О.А. в семейном анамнезе, ophiasis, изменения ногтей, атопия, и синдром Дауна.

Типичные патологические изменения проявляются в виде хорошо отграниченных участков облысения. Кожа в залысинах может быть слегка истончена в связи с сокращением массы волосяных фолликулов, и в некоторых случаях может развиться слабая эритема.  Атрофии не наблюдается и волосы имеют форму восклицательного знака. Этиология ОА остается неизвестной, в связи с чем проводится лечение симптоматическое лечение, которое не предотвращает рецидивов заболевания. Эффективность многих методов лечения была поставлена ??под сомнение многими научными коллективами в связи с отсутствием надежных клинических исследований (возможность спонтанного восстановления роста волос и очень мало двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований). Решение о системной терапии зависит от типа выпадения волос, от степени изменений, общего состояния здоровья, возраста пациента и мотивации, и сопутствующих заболеваний. Методы лечения следует выбирать индивидуально для каждого пациента.

Течение болезни трудно предсказать, т.к. часто наблюдаются спонтанные ремиссии, в то время как примерно в 5% случаев заболевание прогрессирует в тотальную алопецию, и в 1% случаев в универсальную алопецию. Пациенты должны быть информированы о высоком риске рецидива заболевания.

У эмоционально нестабильных пациентов, каждое обострение симптомов выпадения волос может вызывать состояние депрессии. У больных с психическими расстройствами, повышенное выпадение волос является основополагающим признаком психопатической личности. Нередки случаи, когда пациенты могут испытывать трудности в межличностных отношениях на рабочем месте или в личной жизни (выпадение из активной общественной жизни).

Алопеция диагностируется на основе трихоскопии и трихограммы. Гистологическое исследование может быть выполнено, если диагноз является неопределенным.  Трихоскопия является современным методом и очень полезна в мониторинге лечения ОА и оценке его эффективности. Это неинвазивное, простое в использовании и безболезненное обследование, которое позволяет объективно оценить активность заболевания. Пациенты не нуждаются в бритье волос, изображения могут быть записаны, и единственным требованием является значительный опыт оператора.

Цель этого документа заключается в представлении новейших знаний о лечении ОА.

Системные глюкокортикостероиды были использованы в лечении ОА широко и в различных формах. Как правило, они дают более лучшие результаты у пациентов с мультифокальной ОА, чем у больных с другими формами заболевания.

Турецкие ученые в своей статье предложили пульс-терапию метилпреднизолоном для лечения обширных, тяжелых мультифокальных ОА, которая при  тотальных и универсальных формах неудовлетворительна. Исследование проводилось на 15 взрослых пациентах, получавших метилпреднизолон 500 мг внутривенно в течение 3 последовательных дней ежемесячно в течение 3 месяцев. По данным этих авторов, пульс-терапия метилпреднизолоном может быть вариантом безопасного лечения.

Staumont-Саль и др . проведена 10-летняя оценка пульс-терапия метилпреднизолоном ОА. В исследование были включены 60 пациентов, получавших лечение в период между 1995г. и 2000г. Авторы подтвердили низкую эффективность, как краткосрочного, так и долгосрочного лечения ОА этим методом.

Исследователи из Саудовской Аравии оценивали эффективность и безопасность метилпреднизолона при терапии тяжелой устойчивой ОА, и обнаружили, что использование этого препарата при тяжелых формах ОА имеет относительную эффективность и переносимость, но с высокой частотой рецидивов.

В 2011 году Alsantali представил новый план лечения для ОА в клинической косметической дерматологии. В соответствии с этим планом, глюкокортикостероиды являются вариантом третьей линии в лечении ОА. При этом терапия проводится по одной из схем: 1 раз в месяц пульс-терапию 300 мг метилпреднизолона (или 1 раз в месяц 200 мг), внутримышечно триамцинолона ацетонид 40 мг 1 раз в месяц или дексаметазона 0,5 мг / день.

Некоторые исследователи из Ирана пришли к выводу, что использование метотрексата (15-25 мг 1 раз в неделю в течение 3 месяцев) в одиночку или с низкими дозами глюкокортикоидов или только азатиоприна являются эффективными методами лечения у больных с тяжелой и хронической ОА. Эта терапия может быть альтернативным вариантом в лечении больных с умеренной до тяжелой форм ОА (в связи с безопасностью и эффективностью). В исследование включены 20 пациентов, которые имели 6-месячный анамнез выпадения волос. Пациенты получали 2 мг / кг массы тела азатиоприна в течение 6 месяцев. Отрастание волос было достигнуто у 53% пациентов и препарат хорошо переносился.

Droitcourt др . лечил пациентов с тяжелой ОА с помощью высоких доз пульс-терапии метилпреднизолоном (500 мг внутривенно ежедневно в течение 3 дней подряд ежемесячно более 3 месяцев) плюс 15 мг метотрексата 1 раз в неделю в течение того же периода лечения. Из 14 пациентов (лечились 20 больных), у 10 достигнуто полное восстановление волос и у 4 - неполное, но удовлетворительное отрастание. Лечение переносилось хорошо.

Анализ многих научных исследований выявил общую полемику по введению ГКС. Большинство исследователей сообщили, что терапевтический результат кратковременный и после отмены лекарства следует выпадения волос.

Пульс-терапия основана на очень коротком действии высоких доз глюкокортикоидов и связана с меньшим количеством побочных эффектов. Такая терапия должна применяться у взрослых с полной или универсальной алопецией, устойчивых к местной терапии или фототерапии.

Бхат др .  оценивали уровни микроэлементов (цинка, меди и магния) у больных с ОА. Изучались 50 пациентов. Образцы были проанализированы с использованием атомно-абсорбционного спектрометрического метода. Уровень цинка в крови был ниже у больных ОА по сравнению с здоровыми людьми. Уровни меди и магния в крови показали незначительное повышение.

Комбинированная терапия (PUVA с 20 мг преднизолона) может изменять иммунную систему и увеличить количество T клеток, в результате чего наблюдается рост волос у пациентов с ОА. Отрастание волос было достигнуто у 100% больных и 22% пациентов имелся рецидив выпадения волос через 3 месяца после прекращения лечения. Авторы подчеркнули эффективность этого метода в основном у пациентов с ОА, устойчивой к лечению.

Ограничения на использование циклоспорина в лечении О.А. связаны с высокой частотой рецидивов после окончания терапии, потребностью в длительном применении препарата и побочными эффектами, например нефротоксичностью.

Ито и др .  пришли к выводу, что спонтанная ремиссия происходит у 80% пациентов с ОА в течение 1 года, и не все пациенты требуют интенсивной терапии, и, следовательно, наблюдение является одной из терапевтических возможностей. Однако, когда выпадение волос прогрессирует, лечение становится необходимым, и следует отдать предпочтение пульс-терапии метилпреднизолоном.

Корейские ученые изучали эффекты внутрикожных инъекций ботулинического токсина на ОА (3 раза на каждой стороне головы). У одного пациента наблюдалось обострение, а остальные пациенты не имели улучшения. Эти результаты предполагают, что инъекции ботулотоксина не являются полезными для лечения в ОА.

Некоторые ученые из Ирана утверждают, что лечение антидепрессантами может привести к улучшению местных условий у больных с ОА, которые имеют депрессивные расстройства.

Другие ученые утверждают, что гипнотерапия может быть эффективной в достижении значительного улучшения и поддержания хорошего эмоционального качества состояния и жизни больных с резистентной ОА.

Использование биопрепаратов в лечении ОА также тестировали, но никакого существенной эффективности не была показано, и есть некоторые отчеты об обострении во время терапии.

Luk др .  изучали эффективность и безопасность дифенилциклопропенона (DPCP) у китайских пациентов с ОА, устойчивой к лечению стероидами и сообщили хорошую реакцию, достигнутую на более чем 50% обработанных очагах.

Campuzano-Майя, Колумбии, описал случай 43-летнего пациента с 8-месячной историей ОА волосистой части головы и бороды. Тест с мочевиной в выдыхаемом воздухе подтвердил Helicobacter Pylori - инфекцию. У пациента была достигнута ремиссия ОА после санации организма от H. Pylori.

Были также попытки лечения больных с ОА узкополосной-UVB в средней суммарной дозе 63,9 Дж / ??см ² или гелем Bexarotene с  отрастанием волос.

Есть также отчеты, описывающие воздействие локально вводимых аналогов витамина D в лечении ОА, и сравнительное исследование местного лечения с 0,05% клобетазола и 1% пимекролимуса, с эффективностью данных препаратов.

Исследователи из Ирана подтвердили эффективность местного трийодтиронина у пациентов с пятнистой ОА. 10 пациентов с ОА лечили местно трийодтиронином и плацебо дважды в день. Отрастание волос оценивали каждые 4 недели. Также оценивались анализ крови, функция щитовидной железы (Т3, Т4 и ТТГ) и функция печени. После 12 недель лечения не было выявлено статистически значимых различий между исходом от активного лечения и плацебо. Трийодтиронин оказался безопасен, но не более эффективен, чем плацебо.

Литературные данные о влиянии сульфасалазина на лечении ОА можно сравнить с эффективностью монотерапии циклоспорином. Сульфасалазин является эффективным препаратом в случаях, резистентных к другим методам лечения, но дает гораздо худший эффект у пациентов с началом заболевания в детском возрасте.

У некоторых пациентов существует четкая корреляция между ОА и функцией нервной системы, и залысины могут возникнуть внезапно после тяжелой эмоциональной травмы, как у детей, так и взрослых. По Manolache др ., наиболее частые стрессовые события включают в себя начало учебного или дошкольного образования, экзаменов, смену  школы / группы, проблемы с учителями, интенсивную учебу, социальные проблемы в общении со сверстниками, смерть в семье, семейные финансовые проблемы, эмиграция родителей в поисках работы, сопутствующие заболевания и хирургические процедуры.

Кроме того, Willemsen и соавт . провели исследование по расследованию травматических событий. Было опрошено 90 пациентов и 91 человек из контрольной группы. Исследование показало, что частота ОА зависит от периода жизни, в котором произошли травматические события. Кроме того, была увеличена частота детской травмы у пациентов с ОА по сравнению с контрольной группой.

Alsantali, в своей статье, опубликованной в клинической косметической дерматологии, представил новые варианты лечения ОА. Первая линия терапии включает интрафокальные инъекции триамцинолона ацетонида (2,5-10 мг / мл, максимальный объем 3 мл в одной инъекции, повторное введение с 4-6 недельными интервалами). Препарат можно также вводить с помощью мезотерапии мульти-форсунки. Другие варианты лечения включают актуальные кортикостероиды (кремы, гели, мази, лосьоны и пены), затем миноксидил, антралин, местная иммунотерапия, аналоги простагландинов, топические ретиноиды и капсаицин. Вторая линия терапии включает пероральный сульфасалазин 500 мг 2 раза в день в начале, затем 1 г 2 раза в день в течение 1 месяца, а затем 1 г 3 раза в день в течение 3 месяцев, ПУВА, ПУВА-ванны, эксимерный лазер  и фракционный фототермолиз. Третья линия терапии включает системные кортикостероиды (пульс-терапия), метотрексат 15-25 мг / неделю в течение 3 месяцев, циклоспорина А, азатиоприн, биопрепараты и психологическую поддержку. Другие методы лечения, упомянутые Alsantali, которые имеют некоторую степень успеха включают гель с чесноком, азелаиновую кислоту, местно луковый сок, имиквимод, ингибиторы кальциневрина, ботулинический токсин и фотодинамическую терапию.

Важным элементом управления ОА является психологическая поддержка с целью стимулировать повышенную самооценку и адаптацию к заболеванию. Некоторые пациенты с ОА нуждаются в поддержке психолога или психиатра. Психологическая поддержка и просвещение пациента о болезни способствуют достижению долгосрочного улучшения. Следует отметить, что самым лучшим вариантом для пациентов с одиночным очагом облысения является тактика наблюдения, т.к. 80% пациентов с одиночными пятнами, присутствующими менее года, спонтанно регрессируют.