Введение

Первичная заболеваемость опоясывающим лишаем составляет 8,46 на 1000 населения у лиц старше 50 лет [1]. Развитие этого распространенного заболевания связано с реактивацией вируса герпеса человека 3 типа (ВГЧ-3), которым большинство было инфицировано в детстве [2]. После первичной инфекции вирус переходит в латентное состояние в ганглиях задних чувствительных корешков или ганглиях черепных нервов из-за блокировки транскрипции вирусных генов [3].

Обычно Т-клеточный иммунный ответ предотвращает его реактивацию, однако такие факторы как снижение количества Т-лимфоцитов, наблюдаемое у пожилых, или временное нарушение их функций, что возможно в периоды острого стресса или иммуносупрессии, могут быть причиной реактивации ВГЧ-3 из одного спинального ганглия, приводя к классической картине пузырьковых высыпаний по ходу одного дерматома [4].

Реже опоясывающий лишай принимает вид множественного, диссеминированного или мультидерматомного поражения, в основном наблюдаемые у иммуносупрессивных и пожилых лиц [4]. При двусторонней и множественной формах реактивация ВГЧ-3 происходит в двух или более несмежных областях соответственно [5].

Опоясывающий лишай считается диссеминированным при наличии более 20 везикул вне зоны пораженного и смежного дерматома [6], или в случае поражения внутренних органов, таких как пневмонит, гепатит или менингоэнцефалит [7]. Мультидерматомный опоясывающий лишай характеризуется наличием везикул, расположенных в пределах двух и более смежных дерматомов с одной стороны, без признаков поражения внутренних органов

Клинический случай

Женщина, 64 года, поступила в неотложное отделение с лихорадкой 38.4 C и острым появлением везикулезной сыпи, локализованной на коже затылочной области, правой ушной раковины, шеи, нижней челюсти и груди (Изображение 1). В анамнезе плоскоклеточный рак языка (T2N0M0), по поводу которого пациенка за 10 дней до развития заболевания получала лучевую терапию области правой половины шеи и лица в общей дозе 6800кГр для зон высокого риска и 5000кГр для смежных зон.

Кожные высыпания появились спустя два дня после окончания лучевой терапии, клинические явления и боль нарастали в течение последующих восьми дней. Пациентке был выставлен диагноз «опоясывающий лишай» в зонах С2-С5 после обнаружения ВГЧ-3 из содержимого пузырьков методом ПЦР. Она была госпитализирована для наблюдения и получения терапии валацикловиром в дозе 1000мг 3 раза в сутки. Спустя два дня была выписана для продолжения двухнедельного курса лечения валацикловиром. Для купирования боли были выписаны парацетамол, габапентин и раствор для полоскания полости рта с лидокаином.

Мультидерматомный опоясывающий лишай редко встречается в литературе. К моменту подготовки материала было опубликовано восемь случаев. Все случаи, включая и наш, были проанализированы (Таблица 1).

Обсуждение

Поразительным является то, что шейные дерматомы вовлекаются в патологический процесс в двух третях случаев (6/9). Это вызывает интерес по той причине, что в классических случаях высыпания опоясывающего лишая локализуются на грудной клетке, шейная локализация же является сравнительно редкой [15, 16].

И, несмотря на сообщения о многодерматомных случаях опоясывающего лишая с поражением грудной клетки, наши наблюдения говорят о преобладании поражения шеи в случае вовлечения в процесс более одного дерматома; можно предположить, что ВГЧ-3 обладает отличительной особенностью поражать несколько дерматомов в пределах области шеи.

Существует несколько теорий, объясняющих предрасположенность ВГЧ-3 поражать шейные дерматомы в случаях мультидерматомной формы заболевания. Возможно, что реактивация ВГЧ-3 в одном чувствительном ганглии приводит к его прямому распространению на соседние ганглии в зависимости от расстояния между ними; шейный отдел позвоночника благодаря своему анатомическому строению [17] может быть более восприимчивым к последовательному распространению. Однако, эта теория не может объяснить поражение тройничного нерва в трех случаях. Другим возможным вариантом является распространение от периферического нерва к периферическому нерву, а не от ганглия к ганглию.

Принимая во внимание богатую иннервацию области головы и шеи [18] и связанное с этим взаимное перекрывание иннервируемых областей, существует вероятность того, что мультидерматомное вовлечение является результатом миграции вируса по ветвям близлежащих нервов. Распространяется ли ВГЧ-3 по близлежащим ганглиям или соседним нервам пока неясно, но склонность к поражению шейных дерматомов одним из предложенных механизмов может объясняться разницей в длине нервных волокон.

Более короткие чувствительные нервы зон иннервации тройничного нерва и шейных дерматомов могут облегчать транзит вируса к коже, в то время как аксональное распространение по более длинным грудным и поясничным нервам имеет меньше шансов вызвать мультидерматомного поражения кожи.

Заключение

Несмотря на спекулятивный характер теорий распространения реактивированного ВГЧ-3 на соседние дерматомы, представленные случаи позволяют предположить о предрасположенности к поражению шейных дерматомов в случаях мультидерматомной формы опоясывающего лишая.  Клиницисты должны быть осведомлены о таких более редких вариантах опоясывающего лишая и быть внимательными при оценке наличия опоясывающего герпеса даже в случаях, когда поражены несколько дерматомов.

Таблица 1. Выдержка опубликованных случаев мультидерматомных поражений опоясывающего лишая. ВИЧ – вирус иммунодефицита человека, СД – сахарный диабет, СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита.