Введение

Саркоидоз – это идиопатическое неказеозное гранулёматозное заболевание, которое может поражать различные органы [1]. У многих пациентов заболевание протекают бессимптомно, однако у небольшой группы пациентов заболевание может протекать тяжело и приводить к смерти.

Легкие поражаются более чем у 90% больных саркоидозом, за которыми по частоте поражения следуют лимфатические узлы, кожные проявления и поражение глаз [2]. Поражение кожи наблюдается примерно у 10-30% больных саркоидозом и часто возникает в начале заболевания [2, 3].

У половины всех больных саркоидозом проходит самопроизвольное излечение в течение 2 лет [2]. Лечение показано в случае инвалидизирующих проявлений, органной дисфункции или косметически дефектов [4].

Несмотря на различные терапевтические подходы, кожный саркоидоз (КС) остается исключительно трудным для лечения и отличается непостоянством ответа на стандартную терапию [5]. Фототерапия и лазеротерапия были предложены в качестве перспективной альтернативы для резистентных к терапии случаев КС и рефрактерных поражений. В данной статье приведён систематический обзор использования физических воздействий при лечении КС.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Этот систематический обзор был проведен в сентябре 2016 года на основе публикаций PubMed, MEDLINE и Embase. Поиск был ограничен результатами исследований, опубликованными в период с 1 января 1990 года по 31 июля 2016 года на английском и немецком языках. Для поиска в PubMed использовались термины "(фототерапия) и (кожный саркоидоз)", а также "(лазер) и (кожный саркоидоз)". Статьи также имели перекрестные ссылки с базой данных Scopus. Также был выполнен ручной поиск ссылок из найденных статей.

В ходе первоначального поиска была найдена в общей сложности 31 статья. Рецензии, дублированные статьи и статьи, в которых не обсуждалось лечение КС, были исключены, сократив число статей до 14. Шесть дополнительных статей были включены с помощью ручного поиска, чтобы дать в общей сложности 20 отчетов для анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Фототерапия

Всего было обнаружено 11 сообщений (17 пациентов) о фототерапии КС (табл.1). Шесть пациентов прошли лечение гелем псорален 0,005% и УФА (ПУВА) [6]. У трех пациентов был полный ответ, а у остальных 3 наблюдалось 50%-ное улучшение кожного процесса. Терапия была хорошо переносима и не имела побочных эффектов.

В двух случаях, при лечении UVA1, был выявлен резистентный к терапии саркоидоз [7, 8]. У одного пациента произошло почти полное заживление всех поражений, а у другого - значительное улучшение состояния. UVA1-терапия хорошо переносилась.

Всего фотодинамическая терапия была назначена 7 пациентам [9-14]. У 5 пациентов в качестве фотосенсибилизатора применяли местно аминолевулиновую кислоту (АЛК). Еще два пациента получали в качестве местного фотосенсибилизатора метиламинолевулинат. Описанные побочные эффекты: ощущение жжения и покалывания, эритема, отек, гиперпигментация и поверхностное шелушение.

В двух отчетах анализировалась эффективность интенсивного импульсного света (IPL) в терапии КС [15, 16]. В одном случае у пациента наступило заметное улучшение [15]. Второй случай был описан из серии случаев с 10 пациентами с различными дерматологическими заболеваниями, которые лечились нетрадиционно с помощью IPL. Боль исчезла, и было достигнуто значительное уменьшение сосудистого компонента поражений. Терапия хорошо переносилась без побочных эффектов.

Лазеротерапия

Всего методом лазеротерапии было пролечено 11 пациентов с КС (см. таблицу SI).

В пяти единичных отчетах анализировалась эффективность импульсного лазера на красителе при терапии КС [17-21]. В двух других отчетах описывалось использование YAG-лазера и рубинового лазера с Q-switch у пациентов с рефрактерным заболеванием после терапии PDL [22, 23]. Большинство пациентов отмечали резкое улучшение состояния очагов поражения. Рецидив был описан в одном случае, когда большая часть эритемы и папул вернулись через 15 месяцев [17]. Ekbäck & Molin [22] сообщили об ограниченном эффекте PDL. Точно так же Grema et al. [23] описали неудачу терапии PDL.

В общей сложности 4 пациента были пролечены CO2-лазером [24, 25]. Stack et al. [24] описали улучшение поражений у пациента с рефрактерным заболеванием после CO2-лазеротерапии. В самом последнем отчете описано 3 случая заболевания ознобленной волчанкой после обработки CO2-лазером [25]. В одном случае наблюдался частичный рецидив после снижения дозы перорального кортикостероида [25]. Умеренная гипопигментация была описана как неблагоприятный эффект в одном случае [25].

Как описано выше, YAG-лазер и Q-switched рубиновый лазер использовались у пациентов с рефрактерным заболеванием после терапии PDL [22, 23]. Сеансы рубинового лазера хорошо переносились и поражения заживали без рецидивов [22]. Лечение пациента с помощью YAG-лазера показало полное очищение очагов поражения. Незначительная эритема и отек обработанной кожи были описаны как неблагоприятные побочные эффекты [23].

ОБСУЖДЕНИЕ

В сводной таблице показано, что UVA-фототерапия в виде местной ПУВА (6 случаев) или UVA1-терапии (2 случая) улучшала течение КС. У 3 пациентов, получавших ПУВА, наступила полная ремиссия, а у остальных 3 пациентов [6] - улучшение состояния на 50%. UVA1 использовался при локализованных и диссеминированных проявлениях, что приводило к улучшению поражений в обоих случаях [7, 8].

Терапия была хорошо переносима и может быть хорошей альтернативой в случаях диссеминированного КС.

Семь пациентов получали фотодинамическую терапию [9-14]. АЛК был наиболее часто используемым фотосенсибилизатором [9, 12-14]. Во всех исследованиях сообщалось о значительном улучшении в течении заболевания, и только в одном случае был рецидив через 3 месяца [12].

Фотодинамическая терапия обладает значительной эффективностью, однако были описаны различные побочные эффекты, такие как гиперпигментация, десквамация, головная боль, ощущение жжения и покалывания, эритема и отек [9, 3].

В двух клинических отчетах анализировалась эффективность IPL при КС [15, 16]. Воздействию подвергались исключительно локализованные поражения КС. У пациентов наблюдалось значительное улучшение.

PDL был наиболее часто используемой лазерной терапией [17-21]. Большинство пациентов достигли ремиссии кожных поражений. Однако PDL показал ограниченный эффект в 2 случаях, а также отсутствие ответа в одном случае [17, 22, 23]. YAG-лазер и Q-switched рубиновый лазер применялись у пациентов с рефрактерным течением болезни, что приводило к полной ремиссии поражений.

В двух отчетах анализировался CO2-лазер в качестве варианта терапии КС [24, 25]. У всех пациентов, получавших лечение, наблюдалось улучшение состояния очагов поражения, а у одного пациента – частичный рецидив после снижения дозы системного кортикостероида.

Гипопигментация была описана как неблагоприятный побочный эффект [25]. Эти результаты основаны на индивидуальных описаниях клинических случаев и небольших сериях случаев, поэтому им не хватает доказательной базы, основанной на исследованиях. Основываясь на текущем обзоре, мы предлагаем алгоритмический подход (Рис. 1) к терапии КС.

Необходимы систематические клинические исследования по лечению КС, но их трудно провести из-за редкости этого состояния. В то же время следует публиковать отчеты о случаях заболевания и серии случаев успешного (и неудачного) лечения пациентов с КС, чтобы расширить доступную медицинскую базу данных.