Лепра, или болезнь Хансена (HD), - это древнее бактериальное заболевание, которое, хотя и излечимо, продолжает оставаться серьезной проблемой здравоохранения во многих частях мира. HD возникает в результате заражения Mycobacteria leprae, которая вызывает у человека хроническую инфекцию, поражающую главным образом периферические нервы и кожу, но может также поражать такие участки, как глаза, слизистые оболочки, кости и яички, и проявляется спектром клинических фенотипов (1-3).

В коже M. leprae обладает сродством к кератиноцитам, макрофагам и гистиоцитам (3, 4). В периферических нервах M. leprae можно обнаружить в шванновских клетках (2). Кератиноциты, по-видимому, играют ключевую роль в высвобождении антимикробного пептида β-дефензина в ответ на антигены M. leprae (4).

Оказавшись внутри клетки-хозяина, M. leprae взаимодействует с липидными метаболитами клетки-хозяина, способствуя внутриклеточному выживанию бактерий (5).

Тропность к шванновской клетке инициируется после ее прикрепления к α2-ламинину и адгезинам, расположенным в базальной пластинке, а также к α-дистрогликану и рецепторам ErbB2 на ее клеточной поверхности (6).

Проникновение бацилл M. leprae в шванновские клетки вызывает дедифференцировку клеток в незрелые клетки путем активации сигнализации пути Erk1/2. Эта трансформация создает подходящую среду для размножения бактерий (7).

Совсем недавно было показано, что дальнейшая дедифференцировка приводит к перепрограммированию шванновской клетки в “стволовую клетку” с множеством новых возможностей, таких как редифференцировка в мезенхимальные клетки со способностью распространять инфекцию или привлечение макрофагов для развития гранулем, которые затем могут служить троянским конем для системной диссеминации M. leprae (3, 8).

Наличие бацилл в коже вызывает дерматологические проявления заболевания, а инфицирование нервной ткани вызывает аксональную дисфункцию и демиелинизацию, что приводит к потере чувствительности и ее последствиям в виде инвалидности и деформации (2, 9).

В этом смысле дегенеративные изменения, связанные с инфекцией периферических сенсорных нервов, считаются решающим событием в существовании HD (7, 8). Как только инфекционный процесс завершён, возникновение проявлений лепры, из-за их воспалительного воздействия на периферические нервы, остается важным фактором потери чувствительности и дисфункции (9).

В последние несколько десятилетий, особенно с появлением мультилекарственной терапии (MDT) и использованием противовоспалительной терапии, наблюдалось значительное улучшение долгосрочных результатов лечения лиц с диагнозом HD. Хотя распространенность этого заболевания во всем мире значительно снизилась, HD по-прежнему остается плохо изученным заболеванием, и часто статистика не отражает инвалидность и дисфункцию, которые остаются после завершения MDT.

На глобальном уровне была принята резолюция Всемирной Ассамблеи здравоохранения 1991 года об “элиминации” HD (сокращении распространенности HD до 1 случая на 10 000 человек) к 2000 году (13). Однако во многих регионах, где HD является эндемичным заболеванием, эта цель все еще далека от достижения, и заболеваемость существенно не снизилась за последнее десятилетие. Среди миллионов людей, вылеченных с помощью мультилекарственной терапии, есть большое число людей, которые все еще страдают от долгосрочных осложнений болезни, включая временную и постоянную инвалидность, деформацию и социальную стигматизацию.

В 2011 году было зарегистрировано 219 075 новых случаев HD, что подчеркивает стойкую заболеваемость, несмотря на общее снижение его распространенности (14).

При нынешней схеме лечения, рекомендованной ВОЗ, многие люди заканчивают лечение менее чем за год, поэтому глобальная распространенность лепры часто ниже, чем заболеваемость; общее число зарегистрированных случаев на начало 2012 года составило 181 941 (14). Большинство таких случаев приходится на Индию и Бразилию.

В этой статье, после краткого обсуждения истории HD и ее лечения, мы коснемся некоторых современных проблем, связанных с лечением HD в странах, где это заболевание является и не является эндемичным, а также некоторых более поздних результатов, которые могут оказать положительное влияние на контроль HD и благополучие пациентов в будущем.

HD ПРОШЛОЕ И НАСТОЯЩЕЕ: КРАТКОЕ РЕЗЮМЕ

Скелетные и генетические аномалии, являющиеся свидетельством древности HD дают некоторые ключи к пониманию болезни в современном контексте. Хотя есть только условные доказательства того, что болезнь, которую мы понимаем сегодня как результат заражения M. leprae, была среди кожных заболеваний, описанных в древних рукописях Старого Света, были найдены конкретные скелетные свидетельства существования этой болезни в прошлом, включая находку, датированную 4000 годами назад в Индии (15).

Секвенирование генома HD и открытия генетического материала в скелетном материале человека прошлых веков также дают нам больше информации о перемещении болезни, а также о миграции человека. Например, Schuenemann et al. (16) сравнили последовательности генома M. leprae из скелетов, датированных ∼1000 лет назад в Европе, с современными штаммами, указывая, что современные штаммы M. leprae имеют общего предка, датируемого <4000 лет назад.

Во многих (но не во всех) частях мира дефекты и инвалидность, вызванные HD, а также религиозные и социальные взгляды, связанные с болезнью или физическими изменениями, которые могут быть вызваны ею, привели и продолжают порождать стигматизирующее отношение и негативные представления о людях, затронутых этой болезнью.

В 1943 году Гай Фагет, работавший в больнице Карвилла в Луизиане, продемонстрировал, что сульфонные препараты эффективны для уничтожения бацилл M. leprae (17), но политика изоляции во многих странах действовала в течение многих лет после этого. В Японии принудительная изоляция продолжалось до середины 1990-х годов.

Как отмечают Сато и Нарита, научное понимание HD как заболевания с низкой трансмиссивностью не всегда диктовало политические решения, на которые в большей степени влияла социальная стигматизация в сочетании с дилеммами, связанными с предоставлением услуг по реинтеграции тех людей, которые были изолированы (18).

В 1982 году была введена мультилекарственная терапия, которая исправила многие проблемы, связанные с монотерапией (17); ранее большинство пациентов должны были принимать ежедневные дозы монотерапии сульфоном в течение всей жизни, и, если был перерыв в приеме лекарства, могла развиться лекарственная устойчивость.

Многие пациенты во всем мире завершают MDT, которая состоит из комбинации препаратов рифампицина, клофазимина и дапсона, за год или меньше. Хотя пациенты считаются “вылеченными” после завершения MDT, многие испытывают осложнения после завершения MDT, включая пожизненное клеймо, связанное с перенесенной болезнью, последствиями лепры, постоянной инвалидизацией и случайными рецидивами/реинфекциями.

Осложнения, связанные с лепрой, являются существенными причинами инвалидности и создают особые проблемы для пациентов и врачей в долгосрочной перспективе (2).

БАЦИЛЛА HD И ЕЕ ВЛИЯНИЕ

HD возникает в результате заражения Mycobacterium leprae, внутриклеточной кислотоустойчивой бациллой. Большинство людей (по оценкам, 95% населения мира) генетически не подвержены этому заболеванию (11), но, по-видимому, существуют различия между группами населения, которые могут быть связаны как с генетическими факторами, так и с наследственным риском воздействия бациллы.

Традиционная модель взаимодействия инфекционного агента, включающая хозяина, возбудителя и окружающую среду, является уникальной в случае HD. В целом, по-видимому, существует небольшая вариабельность патогенов и вирулентность, объясняющие различные клинические формы, за возможным исключением недавно обнаруженного вида Mycobacterium lepromatosis у пациентов с HD, у которых была диффузная лепра Лусио и Латапи (3, 19, 20).

Подтверждение этого как нового вида, который может вызывать HD, требует дальнейших исследований, как это определено Gillis et al. (21). Однако большинство клинических фенотипов могут быть обусловлены генетической изменчивостью, определяемой различными биологическими путями, модулируемыми M. leprae и перепрограммированием взрослых шванновских клеток, а также взаимодействиями врожденного и адаптивного иммунитета (3, 8).

Некоторые группы населения демонстрируют более высокие показатели распространенности HD, чем другие. Например, среди населения Западной части Тихого океана, особенно Микронезии, распространенность заболевания (число случаев на 10 000 человек) является одной из самых высоких в мире (22).

Это может быть связано с большей генетической восприимчивостью, но это также может быть связано с недавним внедрением HD в эту часть мира. Среди восприимчивых людей существует большое разнообразие с точки зрения индивидуального иммунного ответа на бациллы в организме, так что врачи, которые работают с болезнью в течение многих лет, видят ценность в том, чтобы рассматривать болезнь каждого человека как уникальную.

Классификация лепры должна определяться клиническим прогнозом и различать, какие случаи могут быть потенциально заразными (1, 23, 24). Всемирная организация здравоохранения предлагает простую схему различения различных типов HD, которая используется в качестве основы современной модели лечения; в этой модели HD классифицируется на основе видимых симптомов и (в идеале) наличия или отсутствия бацилл в мазках из скарификатов кожи из более холодных областей тела (обычно из мочек ушей, локтей и/или коленей), где бациллы размножаются: те пациенты, у которых всего от 1 до 5 диагностических участков кожи и нет видимых бацилл в мазках из скарификатов кожи, классифицируются как имеющие “пауцибациллярное” заболевание, а те, у кого >5 участков кожи и бациллы видны при микроскопическом анализе мазков кожи, классифицируются как имеющие “мультибациллярное” заболевание. На участках без возможности доступа для взятия мазка из скарификатов кожи критерием диагностики является количество видимых поражений.

Gupta et al. (25) обнаружили, что эта довольно произвольная модель, основанная на количестве идентифицируемых поражений, может привести как к чрезмерной, так и к недостаточной диагностике HD; они предложили добавить дополнительные критерии, учитывающие размер поражений и сопутствующее увеличение нерва. Прасад и Кавиарисан (26) отмечают, что система классификации ВОЗ не содержит протокола лечения случаев невритической HD, при которых отсутствуют поражения или изменения кожи.

Более тонкая система классификации определяет спектр клеточно-опосредованных реакций на заболевание с пятью категориями заболевания (23, 24); к ним относятся: от наименее до наиболее тяжелого (или от наибольшего до наименьшего иммунного ответа), туберкулоидный (ТТ) (рис. 1), пограничный туберкулоидный (BT) (рис. 2), пограничный пограничный (ВВ) (рис. 3), пограничный лепроматозный (BL) (рис. 4) и лепроматозный (LL) (рис. 5) (23, 24).

Группа лепроматозной лепры (LL) была переклассифицирована, чтобы включить субполярные и полярные компоненты первоначального описания (24). В Соединенных Штатах Национальная программа лечения болезни Хансена использует эту систему (система классификации Ридли-Джоплинга) (23, 24).

Эта классификация коррелирует с иммунным ответом на инфекцию M. leprae и, таким образом, может быть использована для выявления пациентов, которые считаются “иммунологически нестабильными” и подверженными риску развития лепрозных реакций. Используя эту структуру, пациенты с пограничными формами заболевания могут страдать от реакций повышения или понижения (1).

Реакции повышения связаны с усилением клеточно-опосредованных иммунных реакций (которые, как правило, возникают, когда пациенты получают MDT), в то время как реакции понижения имеют место, когда у пациентов развиваются поражения лепроматозного типа после начала пограничных форм (обычно до начала МДТ) (1, 8, 24).

HD на ранних стадиях протекает в легкой форме, часто проявляясь как реакция, побудившая пациента обратиться за медицинской помощью. Эти симптомы часто не проявляются в течение многих лет после передачи инфекции из-за часто продолжительного инкубационного периода. Хотя имеются сообщения о случаях у младенцев и детей раннего возраста с HD (27, 28), предполагающих короткий период между передачей и проявлением симптомов в этих случаях, Всемирная организация здравоохранения утверждает, что инкубационный период обычно близок к 5 годам, хотя он может составлять до 20 лет (29).

Отсутствие выраженности HD, когда он начинает появляться на теле, может привести к задержкам в обращении пациентов за помощью, а также к задержкам в постановке правильного диагноза медицинскими работниками: HD часто ошибочно принимают за другие состояния, проявляющиеся на коже (такие как аллергические реакции, аутоиммунные заболевания, такие как срединная гранулема, грибковые инфекции, витилиго, другие микобактериальные инфекции, кожно-слизистый лейшманиоз и сифилис) или за состояния с поражением нервов (такие как диабет и ревматоидный артрит) (29, 30).

Диагностика особенно проблематична для медицинских работников в странах, где HD не является эндемичным заболеванием (31).

В зависимости от индивидуального иммунного ответа HD может оставаться легкой болезнью без видимых физических изменений и даже (редко) самопроизвольного излечения, или, она может прогрессировать так, что пролиферация бацилл M. leprae в организме вызывает обширное повреждение периферических нервов, что, в свою очередь, может привести к изменениям внешнего вида и физической активности.

Сенсомоторная дисфункция периферических нервов у пациентов с HD является результатом первичной инфекции M. leprae и часто усугубляется эпизодами лепрозных реакций (9, 10).

Реакции поражают от 30 до 50% больных лепрой; это воспалительные состояния, которые часто появляются в начале лечения. Однако они могут возникнуть в любое время течения заболевания. Реакции могут привести к необратимому повреждению нервов, а также могут повлиять на кожу и другие органы (1, 32). Реакции были разделены на два основных типа: реакции типа 1, также известные как обратные реакции (RRs), и реакции типа 2, или реакции erythema nodosum leprosum (ENL) (таблица 1).

Чтобы диагностировать лепрозную реакцию, врач должен провести физикальное обследование и собрать информацию об истории болезни пациента (1). Типы реакций связаны с различными формами HD. Как правило, пациенты с реакциями типа 1 – это те, у кого была диагностирована форма, которая попадает в спектр пограничных типов HD (BT, BB и BL). Как правило, пациенты с BL или LL-формой HD испытывают реакции 2-го типа (1, 32, 33).

Пациенты с высоким уровнем инфильтрации кожи бациллами HD подвергаются более высокому риску развития реакций 2-го типа, поскольку эти реакции возникают у пациентов с полярными лепроматозными фенотипами (34). Наибольшим фактором риска возникновения реакций 1-го типа, по-видимому, является инициация MDT (32).

Другим потенциальным типом лепрозных реакций является феномен Лусио, связанный с формой лепроматозной лепры, известной как диффузная лепра Лусио и Латапи. Эта форма HD ассоциирована с повреждением эндотелиальных клеток; она вызывает диффузные некротические поражения, которые являются результатом неокклюзионной или окклюзионной васкулопатии, связанной с прямым повреждением эндотелиальных клеток M. leprae или M. lepromatosis (20).

Кортикостероиды, которые назначаются для уменьшения воспалительных реакций в коже и нервах, которые могут вызвать серьезное повреждение нервов, являются основным методом лечения, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения для лечения лепрозных реакций (9, 32, 33).

Реакция Типа 1 (Обратная реакция)

Реакции типа 1 происходят при пограничной лепре, и они описываются как усиление клеточно-опосредованного иммунного ответа на бациллы HD (1, 12, 32, 35 – 37). Пациенты с реакциями типа 1 обычно имеют меньше бацилл HD и более низкие уровни антител к HD, чем пациенты с лепроматозной формой HD (38, 39).

Реакции типа 1 обычно приводят к воспалению и боли в уже существующих очагах, которые также могут изъязвляться (рис. 6). Эти реакции могут также вызывать усиление неврита, проявляющегося болезненностью и повреждением нервов (10, 11, 40).

Повреждение нервов на лице может привести к параличу лица, включая потерю способности закрывать веки (лагофтальм). Сопутствующие воспалительные заболевания глаз, включая ирит и склерит, могут привести к слепоте. Кроме того, повреждение нервов стоп может привести к внезапному параличу стопы, что может привести к дальнейшей инвалидности (1, 9, 39).

Реакции I типа обычно возникают в течение первых 6 месяцев после начала MDT, хотя они могут произойти на любой стадии процесса заболевания (в том числе после завершения MDT) (2, 32, 37). Отек или эритема при существующих поражениях и независимые от стимула (спонтанные) нервные боли являются клиническими признаками реакции I типа (39).

Верификация диагноза может быть осуществлена с помощью биопсии кожи (рис. 7). Наличие отека гранулемы, отека кожи, плазматических клеток и гигантских клеток в биоптате является достоверным показателем того, что имеет место реакция I типа (1, 9, 38).

Реакция 2-го типа (лепрозная эритема)

ENL приводит к клеточной дисфункции, а также к депонированию комплексов антиген-антитело непосредственно в ткани (40).

Это может вызвать острое воспаление нервов и кожи (рис. 8) (10, 12). При реакциях 2-го типа наблюдается воспалительная инфильтрация полиморфноядерными клетками (нейтрофилами), сопровождающаяся васкулитом и/или воспалением подкожной жировой ткани (панникулит) (рис. 9) (12, 40). ENL также ассоциируется с повышением уровня провоспалительных цитокинов (12).

Реакции типа 2 могут быть диагностированы на основе различных симптомов у пациентов с пограничной лепроматозной или лепроматозной лепрой. У пациентов могут развиться новые болезненные подкожные узелки (40). Эти узелки могут сопровождаться лихорадкой и недомоганием, а также воспалением нервов, лимфатических узлов, глаз и конечностей. (Рис.. 8) (1, 9, 32).

Как и в случае реакций типа 1, ENL может возникать в различные периоды жизни пациентов с BL или LL формой заболевания, хотя эти реакции часто возникают, когда пациенты получают MDT. Некоторые пациенты продолжают испытывать эпизоды реакций ENL в течение многих лет после того, как они были признаны “излеченными” от HD, что иногда приводит к путанице для пациентов относительно определения “излечения” (1, 9, 34).

В биоптатах кожи пациентов, имеющих реакцию ENL, в макрофагах могут быть обнаружены мертвые (фрагментированные) бациллы, нейтрофилы и лимфоциты (2, 9, 40). Вовлечение нервов является общим для этих реакций (10, 11). Некоторые пациенты, за исключением пациентов с пограничной лепроматозной HD, испытывают реакции как 1-го, так и 2-го типа (2, 32, 37).

Реакции 2 типа также могут принимать различные формы. В то время как некоторые пациенты испытывают один острый эпизод, другие имеют несколько/повторяющихся острых эпизодов или испытывают хронический ENL, причем последний является наиболее распространенным (32, 34, 37).

К факторам высокого риска развития реакций 2-го типа относятся наличие лепроматозной формы лепры, определенные жизненные изменения у женщин (включая половое созревание, беременность и лактацию, которые приводят к гормональным изменениям) и высокий бактериологический индекс (3 и более) (34, 37).

Эмоциональный и психологический стресс, а также соответствующие иммунологические и гормональные изменения также могут быть пусковыми факторами реакций, хотя это не было подтверждено крупномасштабными лонгитюдными исследованиями (2, 32, 34, 37). Реакции 2 типа, как правило, более сложны в лечении, чем реакции 1 типа, из-за их системного характера и вероятности повторных эпизодов (34, 37).

Генетика и HD

Исследования, посвященные взаимосвязи между генетикой человека, геномом HD и восприимчивостью к HD, полезны для более глубокого понимания того, как и почему у людей развивается эта болезнь (41-44). В статье Clinical Microbiology Reviews от 2006 года Scollard et al. (12) представили исчерпывающее резюме той роли, которую генетика играет в восприимчивости к HD.

Наличие гена PARK2/PACRG, расположенного на хромосоме 6q25-q27, и наличие гена NRAMP1 (на хромосоме 2q35) связаны с восприимчивостью к лепре (12). Было обнаружено, что локус хромосомы 10p13, гены TAP1 и TAP2 (транспортер, связанный с процессингом антигена) (расположенные на хромосоме 6p21), TNF-α (фактор некроза опухоли альфа) (расположенный на хромосоме 6p21) и ген VDR (рецептор витамина D) (на хромосоме 12q12) связаны с восприимчивостью к HD, как и целый ряд факторов, связанных с врожденным и адаптивным иммунитетом (42-45).

За последние несколько лет появилось все больше сообщений, демонстрирующих ключевую роль врожденного иммунного ответа в определении восприимчивости к лепре и ее реактивных состояний. Генетическая регуляция врожденного иммунного ответа, как показывают различные полиморфизмы гена NOD2, была связана с повышенной восприимчивостью к лепре, а также с развитием лепрозных реакций (3, 46, 47).

Ключевая роль врожденной иммунной системы в дисрегуляции воспалительного ответа при лепре демонстрируется генетической изменчивостью полиморфизмов, ассоциированных с Toll-подобными рецепторами (3). Было показано, что особый полиморфизм в Toll-подобном рецепторе 1 (вариант T1805G), связанный с нарушением внутриклеточной сигнализации микобактерий, обеспечивает защиту от возникновения реакций 1 типа (44).

На геномном уровне исследования также подтвердили корреляцию между конкретными аспектами индивидуальной генетики и иммунитета с восприимчивостью к HD. Крупномасштабное исследование GWAS (genome-wide association study) было проведено с участием 706 пациентов и 1225 контрольных групп в Китае (45).

Учёные, проводившие это исследование идентифицировали шесть генов, участвующих в врожденном иммунном ответе, которые связаны с восприимчивостью к HD (перечислены с соответствующими хромосомами): CCDC122 (13q14), C13orf31 (13q14), NOD2 (16q12), TNFSF15 (9q32), HLA-DR (6p21) и RIPK2 (8q21).

Это исследование подтвердило, что варианты генов в NOD2-опосредованном сигнальном пути действительно связаны с восприимчивостью к инфекции M. leprae (45-47). Последующие исследования показали, что дифференциальная экспрессия некоторых из этих генов связана с различными формами HD. В этом смысле экспрессия NOD2 связана с туберкулоидной формой, способствуя дифференцировке моноцитов в дендритные клетки. Экспрессия галектина-3 связана с дифференцировкой моноцитов в макрофаги при лепроматозной лепре (3).

Что касается идентификации генетической последовательности, связанной с лепрозными реакциями, то в недавнем докладе был продемонстрирован набор из 44 генов, который регулирует три различных функциональных компонента воспалительного ответа, связанного с реакциями 1 типа: регуляторы медиаторов метаболизма арахидоновой кислоты и противовоспалительные и провоспалительные регуляторы (47).

Ключевой вывод из этого отчета состоит в том, что среди людей с реакциями 1 типа, по-видимому, существует дефект в регуляции воспалительного ответа против антигенов M. leprae, поскольку оба компонента врожденного иммунного ответа (противовоспалительный и провоспалительный) вовлечены. Эти результаты могут способствовать пониманию патогенеза заболевания и разработке новых ранних диагностических маркеров для выявления и прогнозирования того, какие пациенты будут подвергаться более высокому риску развития лепрозных реакций (45-47).

Секвенирование генома и недавние исследования броненосцев в Северной и Южной Америке

Только недавно было подтверждено, что штаммы M. leprae, присутствующие в броненосцах на Юге США, имеют один клонотип, который был сопоставлен с помощью секвенирования всего генома с клонотипом, обнаруженным у большинства уроженцев США в этих регионах с этой болезнью и которые потребляли мясо броненосцев или иным образом контактировали с броненосцами (48).

Эта форма заражения M. leprae может быть причиной многих случаев в районах, где болезнь является эндемичной, в которых выявляются пациенты, родившиеся в Соединенных Штатах, которые не имели контактов с людьми, имеющими эту болезнь. Корреляция между инфекцией HD у людей и контактом с броненосцами была продемонстрирована ранее в исследованиях в США и Бразилии (49-52).

В регионах Северной и Южной Америки, где наблюдается высокая распространенность заболевания (главным образом в Бразилии), контакт между людьми по-прежнему является наиболее вероятным способом передачи HD. Даже среди людей, страдающих этой болезнью, которые имели контакт с броненосцами, но которые сообщают об отсутствии контактов с людьми, страдающими этой болезнью, их регулярное воздействие на пациентов, страдающих HD, у которых нет видимых симптомов, все еще является вероятной причиной заболевания.

Однако Deps et al. (51) обнаружили, что прямое воздействие (посредством охоты/потребления мяса) броненосцев было связано со значительным увеличением заболеваемости HD среди исследуемой популяции в штате Витория на юге Бразилии. В некоторых регионах Бразилии, где HD все еще является проблемой общественного здравоохранения, потребление мяса броненосцев является обычной практикой, хотя неясно, передает ли потребление мяса болезнь; возможно, что передача может происходить через контакт человека с броненосцами, которых ловят и держат в загонах перед употреблением.

В исследовании случай-контроль в штате Эспириту-Санту на юге Бразилии Schmitt et al. (52) не обнаружили связи между потреблением мяса броненосцев и HD, хотя распространенность HD среди броненосцев в этом районе еще не была изучена. Как правило, присутствие M. leprae среди броненосцев в Северной и Южной Америке следует учитывать в будущих усилиях по борьбе с HD, поскольку передача инфекции между людьми и броненосцами может обеспечить постоянный резервуар для этой болезни, потенциально осложняя попытки ликвидации болезни в Северной и Южной Америке.

Ведение пациентов с HD

Для взрослых с диагнозом мультибациллярной HD Всемирная организация здравоохранения в настоящее время рекомендует в течение года лечение комбинацией 600 мг рифампицина один раз в месяц, 300 мг клофазимина один раз в месяц и суточных доз клофазимина (50 мг) и дапсона (100 мг) в общей сложности в течение 12 месяцев. Пациентам с пауцибациллярными заболеваниями рекомендуется принимать рифампицин в дозе 600 мг один раз в месяц и дапсон в дозе 100 мг ежедневно в течение 6 месяцев. Для тех пациентов с пауцибациллярной HD, которые имеют единичные бляшки на коже, рекомендуется однократное лечение “ROM” (которое включает рифампицин, офлоксацин и миноциклин) (53).

Хотя, по данным ВОЗ, побочные эффекты MDT являются “мягкими”, а серьезные побочные эффекты редки (53), некоторые общие побочные эффекты вызывают беспокойство у пациентов. Хотя побочные эффекты клофазимина не являются серьезными или постоянными, они включают пигментацию кожи и сухость кожи/шелушение кожи [ихтиоз]) могут иметь социальные и психологические последствия для пациентов.

Изменения тонуса кожи от клофазимина могут дать информацию другим лицам о том, что пациенты проходят лечение от HD (в тех областях, где этот побочный эффект распространён или известен), третьи лица могут узнать о проблеме, с которой сталкиваются пациенты (что также может вызвать стигматизацию), повлиять на самовосприятие или самооценку пациентов и/или, в некоторых случаях, изменить отношение к человеку с позиции расового восприятия (как сообщается, например, для пациентов в Соединенных Штатах и Бразилии), что может иметь последствия с точки зрения приверженности лечению, и, среди прочего, потенциально может повлиять на статус трудоустройство и социальные отношения (54, 55).

Всемирная организация здравоохранения рекомендует лечить реакции HD анальгетиками, клофазимином, талидомидом и/или кортикостероидами. Хотя препарат талидомид является важным препаратом в реакциях HD, сегодня он недоступен в большинстве стран из-за риска развития тяжелых врожденных дефектов у детей матерей, принимающих препарат во время беременности.

До 1998 года продолжительность MDT составляла 2 года для мультибациллярных пациентов и 1 год для пауцибациллярных пациентов. Сокращение рекомендуемой продолжительности лечения и введение схемы лечения ROM являются спорными, прежде всего из-за опасений неполного излечения и рецидива при этом более коротком режиме. Переход на лечение ROM для пациентов с единичными поражениями частично мотивирован отсутствием средств для лечения HD во многих странах (12).

Сокращение времени лечения (и, следовательно, уменьшение количества времени, в течение которого пациенты регистрируются как активные случаи HD) было неверно истолковано некоторыми как попытка продемонстрировать значимые изменения в общей распространенности (56, 57).

Ведение пациентов с лепрозными реакциями имеет решающее значение в предотвращении сенсомоторной дисфункции, возникающей из-за потери чувствительности (1, 9, 32). При лечении пациентов с реакциями лечение должно быть направлено на контроль боли и воспаления и лечение повреждения нервов (2).

В связи с этим обычно рекомендуются кортикостероиды (2, 32), но MDT следует продолжать наряду с антиреакционными препаратами для обоих видов реакций. При легких реакциях можно применять нестероидные противовоспалительные препараты (11, 32).

Хотя ВОЗ предлагает снижение дозы кортикостероидов в течение 12 недель (39), контроль реакций 1 типа требует снижения доз стероидов в течение длительного периода времени (до 20 недель). Клофазимин иногда используется в более высоких дозах в сочетании с кортикостероидами для достижения контроля ENL, но его эффект обычно проявляется через несколько недель. Было показано, что использование других иммуносупрессивных препаратов, таких как циклоспорин или метотрексат, полезно вместо стероидов для пациентов, у которых развивается непереносимость стероидов или которые испытывают серьезные побочные эффекты от стероидов (32).

Длительное применение кортикостероидов может привести к побочным эффектам (диабет, увеличение веса, отек лица и тревога) с эмоциональными, социальными и физическими последствиями (2, 32).

Особые проблемы возникают, когда пациенты испытывают реакции HD, и врачи должны разработать план лечения, который одновременно эффективно устраняет эти реакции и не вызывает значительных побочных эффектов у пациентов. Хотя кортикостероиды являются стандартными в лечении реакций, талидомид показал хороший противовоспалительный эффект и при реакциях 2 типа (1, 58), но его тератогенные эффекты требуют крайней осторожности при назначении его не только женщинам репродуктивного возраста, но и всем пациентам, которым следует дать специальные инструкции никогда не передавать этот препарат другим лицам. Выработка цитокинов интерлейкина-2 (ИЛ-2) и гамма-интерферона активированными CD4+ и CD8+ лимфоцитами может объяснить эффективность талидомида (35).

Учитывая воспалительный характер продукции цитокинов (59, 60), ингибиторы фактора некроза опухоли могут оказывать влияние на лечение реакций 2-го типа. Сообщалось об эффективности применения препарата азатиоприн у пациентов с частыми рецидивами ENL (32).

Потеря функции периферических нервов в течение 6 месяцев или дольше классифицируется как постоянное повреждение нервов, и ее лечение фокусируется на консультировании пациентов и устранении последствий. Эти цели включают в себя предотвращение осложнений при поражении глаз при лагофтальме, предотвращение повреждения верхних конечностей и предотвращение язв нижних конечностей.

Домашний уход – это главная профилактическая стратегия, которая включает в себя ежедневные осмотры рук, ног и глаз, а также регулярное использование искусственной слезы. Также важно рекомендовать пациентам чаще моргать и носить солнцезащитные очки и другие средства защиты глаз, держать кожу рук и ног увлажненной, использовать стерильные салфетки для прикрытия любых ран, выполнять упражнения, чтобы избежать контрактур и деформаций мышц и сухожилий, и, наконец, найти способы (например, носить правильную обувь) снизить давление на конечности в случае наличия язв.

Кроме того, направление пациентов к специалистам и врачам, находящимся рядом с их домом, также считается частью адекватного ведения пациентов с нейросенсорными поражениями и ее осложнениями.

Наличие MDT в обеспечении микробиологического лечения недостаточно для предотвращения повреждения нервов и последствий, связанных с лепрозными реакциями (32, 35). Антимикробная лекарственная устойчивость M. leprae была зарегистрирована в основном с использованием дапсона в некоторых эндемичных областях, где дапсон использовался в качестве монотерапии (61, 62).

К счастью, было лишь ограниченное число случаев множественной лекарственной устойчивости, выявленных с помощью определения показательных мутаций более чем в двух генах, описанных в литературе (62, 63). Таким образом, по сравнению с растущей обеспокоенностью множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза MDT у пациентов с инфекцией M. leprae продолжает сохранять свою общую эффективность. Уничтожение M. leprae с помощью MDT не приводит к восстановлению уже повреждённых нервов, и реакции, возникающие после завершения MDT, могут привести к дальнейшей дегенерации нервов.

Точные механизмы, приводящие к значительному повреждению нервов во время реакций, остаются не полностью изученными (10-12). В течение десятилетий ученые сосредоточились на изучение значения клеточно-опосредованного Т-клеточного ответа при реакциях 1 и 2 типа, производству и отложению иммунных комплексов.

С клинической точки зрения ясно, что существует необходимость в дальнейших исследованиях, направленных на профилактику лепрозных реакций и уменьшение их последствий. Одним из важных аспектов является потенциальная роль микробиома в модуляции воспалительного ответа у пациентов с лепрозными реакциями (64, 65).

Например, герпесвирусы считаются частью микробиома человека, существуя в качестве персистирующей латентной инфекции, с периодической реактивацией, взаимодействуя с геномом человека сложными путями, влияющими на воспалительные реакции и, таким образом, на возникновение некоторых заболеваний (65-67). Интересно предположить, что во время процесса аутофагии, когда клетки переваривают или расщепляют свои структуры, герпесвирусы могут увеличивать предрасположенность некоторых людей с HD к возникновению реакций 1-го или 2-го типа (66, 68).

Хотя это относительно новая область исследований, в других клинических исследованиях имеется достаточно доказательств того, что герпесвирусы модулируют воспалительные реакции при определенных патологических состояниях, включая вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ), вызывающий экзантему, связанную с использованием антибиотиков на основе пенициллина, цитомегаловирусную инфекцию (ЦМВ) у реципиентов трансплантата, герпесвирус 6 (HHV-6), вызывающий возникновение тяжелых лекарственных реакций, таких как DRESS (лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами) (69) или простой герпес играют роль в восприимчивости к бактериальным инфекциям (70).

Иммунная модуляция герпесвирусами, приводящая к нарушению регуляции аутофагии, является областью исследований, которая может дать важное представление о патогенезе лепрозных реакций (66, 67). Мы считаем, что следует предпринять инновационный подход, чтобы улучшить наше понимание лепрозных реакций и потенциальной связи с герпесвирусами и их влиянием на аутофагию.

СОЦИАЛЬНЫЕ, ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В ПЕРЕДАЧЕ ИНФЕКЦИИ И КОНТРОЛЕ НАД HD

Неравномерность структуры заболеваемости

Хотя непосредственной причиной HD является заражение бациллами M. leprae среди лиц с генетической предрасположенностью, существует множество социальных детерминант, как их называет Всемирная организация здравоохранения (71), которые связаны с продолжением роста случаев этого заболевания в районах эндемичности. Эти детерминанты включают социальные и культурные факторы, а также условия повседневной жизни и социальные неравенства, которые влияют на общее состояние здоровья и иммунитет.

Существует связь между бедностью и HD, но важно определить, какие конкретные аспекты бедности и социального неравенства связаны либо с повышением восприимчивости людей, либо с созданием условий для распространения болезни. Например, в исследовании, проведенном в Пара, Бразилия, Баррето и др. (72) отметили, что число сообщений о “голодании” (определяемом как переживание полных дней без еды) было выше среднего показателя для всего населения региона и в пять раз выше, чем для национального населения Бразилии.

Рао и Джон (73) изучили взаимосвязь питания при HD и обнаружили, что в сравнительном исследовании 150 человек с HD и контрольной группы из 100 человек, у которых не было этого заболевания, недоедание было более распространено в первой группе, хотя это недоедание может быть результатом стигмы, инвалидности и/или депрессии (все это может повлиять на занятость или доступ к общественным ресурсам и может привести к снижению дохода), которая наступает после развития заболевания.

Увеличение количество людей, занимающихся домашним хозяйством, также может быть фактором передачи HD. В исследовании населения на пяти островах Индонезии Bakker et al. (74) обнаружили, что в домах с семьями более чем из десяти человек наблюдается значительно более высокая заболеваемость HD, чем в домах с семьями из четырёх человек или менее.

В бразильском штате Пара, который имеет высокую среднюю плотность населения, занятого домашним хозяйством (в среднем 4,1 человека на домохозяйство), Barreto et al. (72) отметили, что более половины опрошенных людей, страдающих HD, живут в домах, в которых два или более человек спят в одной спальне. Пара также имеет высокую заболеваемость (20,4 новых случая на 100 000 жителей в 2008 году) HD у людей в возрасте до 15 лет (72).

Несколько исследований в Бразилии проиллюстрировали роль внутренней миграции и тенденций развития сельских районов в распространении HD. Керр-Понтес и др. (75) обнаружили, что социальное неравенство и “быстрая, незапланированная и неконтролируемая” миграция коррелируют с высокими показателями HD в штате Сеара в Бразилии. Эти исследователи также отметили, что города и поселки с железными дорогами (которые когда-то были основной формой межгосударственных перевозок) в Сеаре также имели более высокие показатели HD, чем те, где не было железных дорог.

В другом исследовании, также в Сеаре, Керр-Понтес и др. (76) обнаружили, что повышенный риск HD связан с нечастой сменой постельного белья, охотой в целом, охотой на броненосцев (возможный фактор риска обсуждался выше) и купанием в открытой воде, такой как реки и озера, в течение 10 лет, предшествовавших исследованию.

В штате Мараньян в Бразилии Murto et al. (77) обнаружили более высокие показатели HD среди тех, кто мигрировал между штатами за последние 5 лет. Горнодобывающая промышленность в регионе Амазонки способствует перемещению людей в этот район из других регионов, где HD является гиперэндемичным; Пенна и др. (78) отмечают, что шахтеры часто перемещаются между местами проживания для сезонной работы в разных штатах, что потенциально увеличивает потенциал распространения инфекции, особенно в регионах с высокой эндемичностью.

Будущие исследования, которые дополнительно изучат конкретные способы, с помощью которых условия жизни могут быть связаны с восприимчивостью к HD, могут выявить изменения, которые повлияют не только на усилия по борьбе с HD, но и на другие области здравоохранения (например, на другие забытые тропические инфекции) и качество жизни в эндемичных районах.

Международная миграция

Некоторые из последних проблем, связанных с ведением пациентов с HD, не обязательно являются новыми. Перемещение людей внутри стран и по всему земному шару всегда было фактором формирования эпидемиологического риска HD. Однако миграция создает уникальные проблемы для борьбы с HD в 21 веке. Одна из таких проблем, вызванная перемещением людей, страдающих HD, в страны, где имеется относительно мало случаев заболевания, заключается в том, что в этих принимающих странах усилия по лечению HD могут быть недостаточными (31).

Врачи общей практики и даже дерматологи вряд ли смогут диагностировать заболевание на ранних стадиях. Когда они действительно связывают симптомы обратившегося пациента с подозрением на HD, у них может быть мало знаний о том, с чего начать лечение. В Соединенных Штатах, например, хотя существует Национальный клинический центр болезни Хансена и сеть региональных клиник болезни Хансена по всей стране, многие американские врачи не знакомы с этим заболеванием.

Кун (79) сообщил о нескольких “пробелах в знаниях”, связанных с HD в общей медицине США. В ходе качественных интервью она попросила специалистов по HD, работающих в американских амбулаторных центрах по лечению HD, а также должностных лиц, работающих в области контроля за HD в Соединенных Штатах, выявить пробелы в знаниях, которые они наблюдали при работе с врачами общей практики, дерматологами и другими медицинскими работниками, не специализирующимися на лечении HD. Опрошенные отметили, что эти пробелы в знаниях включают неспособность распознать HD на ранних стадиях, отсутствие информации о том, куда и как направлять пациентов для лечения HD, а также путаницу в том, как помочь нелегальным иммигрантам, не имеющим медицинской страховки.

Massone et al. выразили озабоченность по поводу случаев HD в Европе, отметив, что неопытность, связанная с диагностикой HD, часто приводит к длительным задержкам начала лечения пациентов, что, в свою очередь, может увеличить вероятность инвалидности (80).

Rongioletti et al. (81) описали пример из Италии, в котором дерматологам, не знакомым с HD, трудно интерпретировать возможные симптомы HD. Boggild et al. (27) проанализировали случаи HD в Торонто, Канада, сообщенные в период с 1979 по 2002 год. Эти исследователи обнаружили, что люди, приезжающие из регионов с низкой распространенностью, имеют большую задержку между появлением симптомов и началом лечения; это может быть связано с тем, что пациенты из стран, где болезнь эндемична, сами лучше знакомы с ранними симптомами HD, или это может быть связано с тем, что врачи с большей вероятностью рассматривают HD у пациентов среди людей из регионов или стран, где болезнь высоко эндемична.

Их общая рекомендация состояла в том, что HD следует чаще рассматривать врачами как потенциальный диагноз, когда у пациентов иностранного происхождения присутствует хронический дерматит, сопровождающийся поражением периферических нервов (27).

Международная миграция – это проблема не только с точки зрения пациентов, которым был поставлен диагноз, но и (или, возможно, особенно) с точки зрения долгосрочного, иногда пожизненного ухода, в котором нуждаются многие люди. Одной из основных причин необходимости медицинской помощи является лечение постоянной неврологической симптоматики и ее последствий, таких как инфекции кожи и мягких тканей, хронические незаживающие язвы, связанные с нейропатическими (Шарко) артропатиями, вторичными по отношению к дисфункции периферических нервов, и хронические лепрозные реакции, которые могут иметь место через месяцы или даже годы после завершения MDT (82).

Если диагноз задерживается из-за проблем с доступностью медицинской помощи и незнания особенностей HD среди врачей в принимающей стране, более вероятны хронические состояния, связанные с повреждением нервов.

Стигматизация в контексте международной миграции также является важной проблемой. В исследовании бывших пациентов с HD в Нидерландах De Groot et al. (83) обнаружили, что многие опрошенные люди склонны к самостигматизации и исключению себя из участия в социальной деятельности и заявили, что им трудно найти информацию, связанную с HD.

Многие участники заявили, что они хотели бы иметь (но не могут найти) доступ к официальным или неофициальным группам поддержки. Стигма может также возникнуть во время медицинского контакта в тех случаях, когда медицинские работники высказывают свои собственные стигматизирующие идеи о болезни. В качественном исследовании с иммигрантами первого поколения в Северной Джорджии, которые проходят лечение по поводу HD, Уайт (соавтор этой статьи) взял интервью у одного человека, который вспомнил, как врач, который впервые поставил ему диагноз, сказал, что лечения его болезни не существует.

Врач сказал ему, что он должен быть изолирован в отделении интенсивной терапии (ОИТ), без контакта с другими людьми. Стигматизирующая практика медицинских работников, которая также может усугубляться ксенофобным отношением к иммигрантам первого поколения и предвзятыми представлениями о них, может стать серьезной проблемой для людей, требующих проведения диагностики и лечения HD.

СООБЩЕСТВА ПАЦИЕНТОВ С HD 21 ВЕКЕ

Предоставление услуг людям, страдающим HD (и их семьям), которые живут в общинах, ставших результатом социальной стигматизации или вынужденной изоляции, является еще одной важной проблемой, которой уделяется мало внимания во всем мире, поскольку она не рассматривается как серьезная проблема с точки зрения борьбы с этим заболеванием. Хотя в настоящее время HD в основном лечится амбулаторно, все еще есть много вылеченных пациентов, которые живут в общинах, селениях или “колониях”, состоящих в основном из других людей, перенесших заболевание, и, часто, их семей.

Многие бывшие пациенты продолжают жить в этих общинах из-за постоянной инвалидности и стигмы, которую они испытали (или ожидают испытать) за пределами этих общин. Семьи иногда предпочитают жить в этих общинах также из-за отсутствия жилья и возможностей трудоустройства “снаружи” (84).

В регионах мира, где это заболевание является эндемичным, социальная стигматизация в сочетании с задержками в обращении за лечением и/или постановке диагноза может привести к тому, что пациенты переедут в эти общины, поэтому их число в некоторых районах может расти. Сегодня в мире существует множество таких общин, в том числе сотни таких общин в Индии и 33 в Бразилии.

Антрополог Джеймс Стейплз (85 лет) описал повседневные проблемы, с которыми сталкиваются жители одной из таких деревень в Индии, особенно с точки зрения получения достаточного дохода. Рон Барретт (86), который также проводил этнографические исследования среди людей, страдающих HD в Индии, отметил, что стигматизация, связанная с обращением за лечением HD, приводит к тому, что пациенты скрывают свою болезнь и избегают лечения; это может привести к тяжелой инвалидности и стигматизации, которые приводят к тому, что люди выбирают или чувствуют себя вынужденными переехать в эти сообщества HD.

Участники семинара 2005 года в Бразилии по оценке потребностей жителей этих общин отметили, что ограниченный доступ к медицинскому обслуживанию, ограниченные реабилитационные услуги, плохая санитария, разрушение зданий, отсутствие возможностей трудоустройства и проблемы психического здоровья относятся к числу многих проблем, которые необходимо решить (87).

Эбенсо и др. (88) в прикладном исследовании проекта социально-экономической реабилитации среди общин пациентов с HD в Нигерии определили несколько областей, которые могли бы быть улучшены для жителей этих общин, включая расширение доступа к кредитам, сотрудничество с главами деревень и местными органами власти и включение лиц с инвалидностью, не связанной с HD, в программы социально-экономической реабилитации. Будущие исследования могут выявить неудовлетворенные медицинские, социальные и экономические потребности этих сообществ HD по всему миру, но исследователи должны также попытаться отметить конкретные проблемы, с которыми сталкиваются жители этих сообществ в различных национальных и культурных контекстах.

Восстановление гражданства людям, которые были насильственно изолированы в эпоху изоляции или чьи права как граждан нарушены из-за их нынешнего состояния болезни, также должно быть в центре внимания усилий, связанных с контролем HD в 21 веке.

В эпоху изоляции в конце 19-го века и большую часть 20-го века во многих частях мира (включая Соединенные Штаты, Бразилию, Южную Корею, Японию и Филиппины, например) дети были изолированы от родителей, у которых была диагностирована эта болезнь, и иногда усыновлялись другими членами семьи. В Бразилии усилия неправительственных организаций (НПО) способствовали генетическому тестированию и воссоединению уже взрослых детей с их родителями и другими родственниками, с которыми они были разлучены, когда их родителям был поставлен диагноз HD. Были также ходатайства об экономических репарациях (89).

ПЕРСПЕКТИВЫ

HD по-прежнему представляет собой серьезную глобальную проблему здравоохранения, и у нас до сих пор нет ответов на многие аспекты естественной истории этого заболевания. Привлечение большего интереса к исследованиям в области HD и их финансирование является важной задачей на будущее.

Гелбер и Гроссет (17) предполагают, что по мере того, как ресурсы для контроля HD уменьшаются, HD может “вновь появиться” как значительная проблема. Поскольку заболеваемость HD во всем мире остается высокой, “возвращение”, возможно, не является правильным термином, поэтому в глобальном масштабе важно, чтобы ВОЗ и другие организации, которые работали с HD в прошлом, дали понять, что это все еще является болезнью, вызывающей серьезную озабоченность, которая затрагивает жизнь миллионов людей и наносит значительный социальный и экономический ущерб местному населению.

В недавней статье с комментариями Сколлард (90) отметил, что переход от изоляции к амбулаторному лечению HD, хотя, несомненно, лучше для семей и социальной жизни пациентов, привел к уменьшению возможностей для исследований этого заболевания.

На протяжении большей части 20-го века прорывы, связанные с лечением HD, стали возможны отчасти благодаря присутствию большого числа людей в закрытых сообществах, которые по сути являлись исследуемым материалом как добровольно, так и нет. Это также означает, что меньше врачей специализируются на этой болезни в целом, и в странах, где болезнь не является эндемичной, очень мало врачей имеют опыт работы с пациентами с HD на ранних стадиях.

Переход во многих странах от вертикального плана лечения, в специализированных центрах для HD, к горизонтализации, в которой общие медицинские пункты обеспечивают MDT и уход за пациентами с HD, также влияет на степень специализации среди тех, кто работает с заражёнными этим заболеванием людьми.

Хотя более широкий доступ к MDT может быть достигнут за счет горизонтализации, медицинские пункты, которые действуют в основном как места распространения фармацевтических препаратов, не могут обеспечить такое же качество медицинской помощи, как центры с врачами, физиотерапевтами, психологами и социальными работниками, знакомыми с HD и ее долгосрочными физическими и социальными последствиями.

В странах, где болезнь эндемична, и в регионах с высокой эндемичностью, как в некоторых частях Бразилии, использование общинных медицинских работников (местных жителей, обученных базовому медицинскому просвещению, диагностике и последующему лечению общих проблем со здоровьем) особенно перспективно с точки зрения выявления случаев заболевания и наблюдения за пациентами, а также потенциальных помощников исследователей и источников информации о HD в местных сообществах (91).

Еще одним потенциально эффективным шагом в борьбе с HD является недавняя разработка нового диагностического инструмента – теста бокового потока, который требует капли крови для измерения наличия антител к бациллам HD до появления симптомов, в частности с использованием специфичного для M. leprae фенольного гликолипида I (PGL-I) антигена (John Spencer).

Результаты ряда исследований (92–95) привели к разработке этого теста, который производится Научно-исследовательским институтом инфекционных заболеваний (IDRI) совместно с Лабораториями OrangeLife в Рио-де-Жанейро, Бразилия (96). Эти исследователи изучают, может ли этот тест быть потенциально полезным при семейных контактах (95).

Если бы такой тест был эффективным, он потенциально мог бы удовлетворить насущную потребность в более чувствительных диагностических инструментах для выявления случаев заболевания в современном контроле HD (35). Если бы он был внедрен в больших масштабах в районах с высоким уровнем распространенности, как стандартный тест, проводимый при осуществлении первичной медицинской помощи, раннее выявление случаев заболевания могло бы быть улучшено, но пока неизвестно, будет ли профилактическое лечение использоваться в случае положительных тестов.

Необходимо принять во внимание потенциальную стигматизацию, которую может принести диагноз HD, особенно для людей без симптомов и (возможно) без представления о том, что у них может быть заболевание. Существует также возможность невыявления пауцибациллярных случаев, поскольку большинство из этих случаев являются серонегативными при проведении этого теста (94, 95).

Финансирование исследований HD и интерес ученых в странах, где эта болезнь является эндемичной или нет, могут вызвать предположением о том, что более глубокое понимание M. leprae, его воздействия на организм и его эволюции как бациллы может дать нам представление о многих других заболеваниях и состояниях, а также более глубокое понимание популяционной генетики.

Например, исследование, демонстрирующее способность M. leprae bacilli перепрограммировать шванновские клетки в человеческом организме, чтобы они стали более похожими на стволовые клетки, может иметь применение для исследований стволовых клеток в будущем (8).

Хотя это открытие может не иметь прямого применения с точки зрения контроля HD, применение в других областях здравоохранения и медицины может стимулировать продолжение исследований этого сложного заболевания, что в конечном итоге может привести к его истинной ликвидации. Потенциальное использование прививок для борьбы с лепрой нуждается в пересмотре.

Сообщалось, что вакцина Mycobacterium bovis BCG (bacillus Calmette-Guérin), используемая для профилактики диссеминированных форм туберкулеза, обеспечивает защиту от HD в различных популяциях (97). Однако мы считаем, что ключевым результатом работы системы общественного здравоохранения, наряду с уменьшением дальнейшей передачи инфекции (98), является сосредоточение усилий по контролю по предотвращению инвалидности, связанной с HD, и стимулировании улучшения качества жизни тех, кто страдает HD (99).