Введение

Субкорнеальный пустулезный дерматоз (СКПД) – редкое хроническое рецидивирующее кожное заболевание, впервые описанное Снеддоном и Уилкинсоном [1] в 1956 году.

Характерными первичными элементами сыпи являются пустулы, которые могут эволюционировать в пузыри с дряблой покрышкой с гнойным содержимым в нижней части и прозрачным сорозным содержимым в верхней. Свежие пустулы достигают нескольких миллиметров в диаметре и могут сливаться в кольцевые фигуры. Разрыв пузырей может привести к поверхностному шелушению, образованию корки и вторичной гиперпигментации. Типичные локализации включают туловище, межпальцевые области и сгибательные поверхности конечностей [2].

Характерная гистологическая картина СКПД включает поверхностное расщепление ниже рогового слоя, с обилием нейтрофилов в пузыре, но без спонгиоза или акантолиза эпидермиса. Кроме того, в верхней части дермы обнаруживается смешанный периваскулярный воспалительный инфильтрат. Иммунофлуоресценция отрицательна [3].

Скопление нейтрофилов в настоящее время признано важным признаком СКПД [4, 5], но его основные причины остаются недостаточно изученными. Тем не менее, роль ФНО была установлена.

Сообщалось о повышенном уровне цитокинов в сыворотке крови и содержимом пузырей [6], что может приводить к активации и накоплению нейтрофилов [7, 8].

Кроме того, в нескольких клинических отчетах описана эффективная off-label терапия с использованием блокаторов ФНО в случаях недостаточного ответа на терапию первой линии, например, дапсоном [7, 9].

Клинический случай

29-летний IT-специалист, мужчина в течение 3-х недель отмечает тяжелые прогрессирующие гнойничковые высыпания на коже. Очаги поражения начинались как пятнисто-папулезная сыпь на коже подмышечных впадин пациента через 1 день после посещения бани и распространялись в течение следующих дней.

Предшествующая терапия топическими пероральными кортикостероидами в высоких дозах, а также амоксициллином оказалась неэффективной. При первичном осмотре в нашем отделении у пациента были обнаружены бляшки и большие пузыри с дряблой покрышкой, которые имелись на большей части туловища пациента (рис. 1а), а также лицо и межпальцевые области.

На некоторых пузырях наблюдалось гипопионоподобное скопление гноя в нижней части и прозрачной жидкости в верхней. На лопнувших пузырях по краям образовались корочки и чешуйки. Слизистые оболочки не затронуты. Пациент страдал от зуда, однако лихорадка и другие симптомы системного заболевания отсутствовали.

Из-за тяжести поражения кожи пациента и связанного с этим риском септических осложнений он был госпитализирован для дальнейшего обследования и лечения. Вирусологическое обследование на простой герпес оказалось отрицательным. Культуральное исследование содержимого пузырей показало обильный рост β-гемолитических стрептококков и золотистого стафилококка.

Таким образом, было заподозрено (хотя и очень тяжелое) буллезное импетиго, которое лечили назначением ванночек с перманганатом калия и ежедневным внутривенным введением амоксициллин-клавуланата (Аугментина) в соответствии с тестом на чувствительность к антибиотикам.

Кроме того, назначали местное лечение кортикостероидами и противозудное средство полидоканол. Однако бактериальные культуры, полученные со дна пузырей, были отрицательными. В лучшем случае было незначительное улучшение в результате 2 курсов амоксициллина в общей сложности (перорально, затем внутривенно) в течение 13 дней (рис. 1B).

Прямая иммунофлуоресценция образца кожи из первичных очагов была отрицательной, как и серологический скрининг на антитела против дермальных антигенов, включая десмоглеин 1 и 3. Гистопатология выявила субкорнеальные пустулы, только с умеренным акантолизом и отсутствием спонгиоза нижележащего эпидермиса (рис. 1с).

Пересмотр всех результатов привел нас к постановке диагноза СКПД. Дополнительные тесты были проведены для скрининга пациента на наличие системных заболеваний, которые ранее были связаны с СКПД, а именно IgA или IgG гаммапатии и множественной миеломы, но они были неубедительными.

Была введена однократная доза инфликсимаба 350 мг. Эпителизация наблюдалась через 1 день после начала лечения, а регресс кожных поражений наступала через несколько дней (рис. 1D).

Остаточное рубцевание и вторичная гиперпигментация наблюдались при 2-месячном наблюдении (рис. 1е).

Никаких побочных эффектов в ответ на введение инфликсимаба отмечено не было. Была начата ежедневная поддерживающая терапия дапсоном, которая привела к снижению уровня гемоглобина и должна была быть прекращена через 2 месяца.

При формировании небольших шелушащихся очагов начинали поддерживающую терапию инфликсимабом. С тех пор у пациента не было рецидивов.

Обсуждение

СКПД – редкое кожное заболевание, которое обычно встречается у женщин старше 40 лет [2]. Сообщалось о некоторых случаях заболевания у детей и подростков, но в некоторых случаях было атипичное течение [3].

Сопутствующие системные симптомы или наличие в анамнезе других кожных заболеваний могут осложнить постановку диагноза. В частности, дифференциация между СКПД и пустулезным псориазом может быть очень сложной задачей [10].

Кроме того, возможна вторичное инфицирование стрептококками или видами S. aureus [3], что может затруднить первоначальное отличие СКПД от буллезного импетиго [11]. Обсуждался вопрос о том, является ли СКПД независимым заболеванием или, скорее, представляет собой разновидность других заболеваний [12].

Было описано перекрёстное течение с IgA-дерматозом[4], которое было связано с аутоантигеном десмоколлином 1 [13].

Хотя течение СКПД обычно считается доброкачественным, оно может быть связано с несколькими системными заболеваниями. Примечательно, что наблюдались гаммопатия IgA или IgG и другие лимфопролиферативные нарушения, особенно множественная миелома [3, 14].

Эти данные могут указывать на определенную предрасположенность к нарушению иммунной регуляции. Хотя субкорнеальное накопление нейтрофилов, по-видимому, является отличительным признаком СКПД, его точный патогенез до сих пор не известен.

Несколько хемотаксических факторов были вовлечены в рекрутирование и инвазию нейтрофилов, включая провоспалительный цитокин ФНО [6].

Эти данные хорошо согласуются с клиническими отчетами об успешном применении блокаторов ФНО в случаях, рефрактерных к терапии первой линии, в основном дапсоном [7, 9].

Полные ответы на инфликсимаб наблюдались в 2 случаях [15, 16]. Другие сообщения описывают первоначально хорошие реакции на инфликсимаб, которые постепенно терялись при повторных инфузиях инфликсимаба [17] или терялись из-за рецидива [18].

Полные ответы на этанерцепт наблюдались в 3 случаях, в 1 из которых пациент получал комбинацию с низкими дозами ацитретина [19, 20], а один отчет описывает почти полный ответ [21]. В 1 случае наблюдался полный ответ на адалимумаб [22].

После потери эффективности анти-ФНО-препарата переход на другой препарат был успешным. В одном случае описана ступенчатая потеря эффективности инфликсимаба, а затем этанерцепта, но сохранение ответа на адалимумаб [23].

Учитывая эти случаи, описанные в литературе на сегодняшний день, и тяжесть проявлений, наблюдаемых в этом случае, пациент исключительно хорошо реагировал на лечение инфликсимабом.

При однократном приеме препарат вызывал прекращение образования пустул, демонстрируя силу таргетной терапии при редких нейтрофилопосредованных заболеваниях.