Введение

Красный плоский лишай (КПЛ) является опосредованным Т-клетками хроническим воспалительным заболеванием с высыпаниями на коже и слизистых оболочках и неизвестной этиологией. Дерматоз характеризуется папулезной сыпью на коже и в большинстве случаев возникает в возрасте от 30 до 60 лет. Однако, все чаще КПЛ наблюдается у детей.  Это может повлиять на слизистые оболочки, особенно рта и половых органов, и очень редко, на слизистые оболочки заднего прохода, носа, гортани, конъюнктивы и уретры. Поражения слизистых оболочек рта встречаются у 50-70% пациентов с КПЛ и могут быть единственным проявлением в 20-30% случаев.  Тем не менее, поражения кожи при КПЛ рта наблюдались у 15% пациентов. По оценкам, распространенность орального КПЛ (ОКПЛ) колеблется от 0,5 до 4% от общей численности населения и чаще встречается у женщин.  Целью данного исследования является анализ этиопатогенеза, клинических проявлений, диагностики и лечения ОКПЛ.

Этиопатогенез

Хотя и считается, что ОКПЛ является опосредованным Т-клетками аутоиммунным заболеванием, его причина остается неизвестной.  Текущие данные свидетельствуют о том, что болезнь связана с изменением клеточного иммунитета, вызваным эндогенными или экзогенными факторами, которые  являются результатом измененной реакции на аутоантигены. Большинство активированных Т-клеток в воспалительном инфильтрате при ОКПЛ являются CD8 +. Активированные Т-клетки воспалительного инфильтрата  связанны с увеличением производства Th1 цитокинов (IL-1, IL-8, IL-10, IL-12, TNF- α ), увеличивают экспрессию молекул межклеточной адгезии (ICAM-1) на клетках Лангерганса и макрофагов.  Другие механизмы, которые также могут быть вовлечены в этиопатогенез заболевания, обусловлены дегрануляцией тучных клеток и активацией матричных металлопротеиназ.  Более того, некоторые исследователи считают, что хроническое течение ОКПЛ можно отчасти объяснить недостаточностью механизмов иммуносупрессии при посредничестве трансформирующего фактора роста бета.  Однако, причины, которые приводят к возникновению процесса еще не были полностью выяснены.

Отношения между ОКПЛ и вирусом гепатита С не является стабильным, так как распространенность этого вируса у пациентов варьирует в зависимости от исследований, начиная от 0% до более 60%, в зависимости от страны, где эти исследования проведены.  Частота выявления инфекции HCV у пациентов с КПЛ высока в Японии, Италии и Бразилии  и низка в США, Франции, скандинавских странах, Великобритании и Германии. Причины разницы в распространенности инфекции HCV в различных географических районах не были четко объяснены, но это, как полагают, связано с различиями в социально-экономическом положении и с особенностями отбора субъектов (средний возраст и пол) в соответствующих странах.  Не смотря на эту географическую неоднородность, в пользу гипотезы, что некоторые генетические изменения могут способствовать развитию ОКПЛ в подгруппе пациентов с гепатитом С, указывает повышенная частота  HCV у пациентов с КПЛ.  Недавний мета-анализ литературы привел к выводу, что  HCV связан со статистически значимым риском для развития ОКПЛ, предполагая, что присутствие либо HCV или определенных типов КПЛ может быть использовано в качестве прогнозирующих маркеров друг с другом в определенных географических регионах. Таким образом, предполагается, что исследование нарушений печени или гепатита С у больных с ОКПЛ должно проводиться только у лиц с подозрительным клиническим и эпидемиологическим анамнезом.

Генетический полиморфизм некоторых цитокинов также, кажется, связан с клиническими проявлениями заболевания. Полиморфизм интерферона был связан с КПЛ с изолированным ОКПЛ без высыпаний на коже, и полиморфизм TNF- α  был связан с формами, которые поражают слизистую оболочку полости рта и кожи. ОКПЛ является генетически детерминированным заболеванием. Однако, эти выводы должны быть подтверждены исследованиями, проводимыми в разных географических районах.

Тяжелая форма заболевания, так называемый "вульвовагинит-десневой синдром" при КПЛ, как предполагается, связан с HLA класса II аллели (HLA-DBQ1). 

Интересен факт наличия высыпаний, идентичных КПЛ при реакции трансплантат против хозяина (РТПХ). Клинические и гистологические результаты лихеноидных поражений полости рта при РТПХ неотличимы от идиопатических поражений ОКПЛ. При РТПХ Т-лимфоциты донора ткани атакуют антигены малого комплекса гистосовместимости клеток-хозяина. Таким образом, РТПХ представляет собой интересную модель в изучении патофизиологии ОКПЛ. 

Некоторые авторы также показали, что оральные лихеноидный реакции могут возникнуть в результате контакта со стоматологическими восстановительными материалами, особенно содержащие амальгамы, металлическую ртуть или аммиачную ртуть. Это может быть доказано в тех случаях, в которых замена этих материалов приводит к улучшению ОКПЛ.

Связь с психологическими факторами варьирует в зависимости от авторов.  Дискутируются 2 положения: 1) психические расстройства (тревога, депрессия) участвуют в генезисе болезни; 2) психические расстройства (тревога, депрессия) являются следствием хронических болевых поражений. В исследовании 16 пациентов с ОКПЛ без психических жалоб и без субъективной необходимости психиатрической помощи психиатрическая экспертиза показала, что 5 из них имели умеренные психические расстройства и один имел признаки "невроза". Ассоциация с депрессией сообщается некоторыми авторами и опровергается другими. 

Клинические проявления

ОКПЛ проявляется в следующих формах: сетчатый, атрофический, папулезный, эрозивный, буллезный и эритематозный. Эти различные клинические проявления представляют вариации интенсивности и продолжительности заболевания. Эти различные формы могут сосуществовать одновременно, а преобладающая клиническая морфология может меняться с течением времени у одного и того же пациента.  ОКПЛ часто двусторонний и симметричный, что отличает его от контактной лихеноидной реакции слизистой оболочки полости рта. Односторонние поражения ОКПЛ редки и нетипичны. Наиболее часто поражаются слизистая оболочка щек и десен, задняя часть языка, слизистая губ. Слизистая оболочка десен часто выглядит в форме "хронического десквамативного гингивита." ОКПЛ может появляться на местах травмы слизистой (кёбнеризация).

Преимущественно поражения при ОКПЛ представлены небольшими беловатыми опалесцирующими и ороговевающими (чешуйки сидят плотно и не снимаются шпателем)папулами. Поражения могут иметь различные узоры.  Поражения в задней части языка имеют тенденцию к большему ороговению, изолированности или образованию бляшек за счет специфических особенностей эпителия в этой части.  В результате длительного существования такие высыпания склонны к атрофии. Депапиляция языка, вызванная атрофией, может привести к вкусовым изменениям с чувством жжения при контакте с некоторыми продуктами питания.

При эрозивной форме наблюдаются ярко-красные хорошо разграниченные эрозии, окруженные типичными папулами. Редко, при быстро прогрессирующем течении, могут возникать пузыри. Боль, как правило, интенсивная и может повлиять на качество жизни пациента. 

Поражения идентичные тем, которые описаны выше, могут также появиться на красной кайме губ и, как правило, диффузно поражают эту область. Однако, они почти всегда не выходят за границу между красной каймой и кожей губ, в отличие от некоторых других хейлитов.

Проявления формы "десквамативного гингивита" свойственны и могут произойти изолировано или с поражением в других областях. На деснах имеются болезненные эрозии, которые препятствуют чистке зубов.

У темнокожих лиц возможна остаточная пигментация слизистой (пигментный  КПЛ).

Повреждения в результате реакции, вызванной контактом слизистых оболочек с зубными протезами, содержащими металл неотличимы от идиопатического КПЛ, за исключением того, что они распределены на слизистой оболочке асимметрично, на участках слизистой, соприкасающихся с зубными протезами. Корреляции между степенью и тяжестью оральных и кожных поражений при КПЛ не наблюдается.  Сопутствующие внеротовые высыпания в области головы, ногтей, конъюнктивы, пищевода, гортани, уретры, влагалища, вульвы и перианальной области могут привести к тяжелому дерматозу. Сочетание тяжелых форм орального и полового КПЛ была недавно выделена в «вульвовагинит-десневой синдром" ("vulvovaginal-gingival syndrome" ). 

Несколько публикаций, особенно статьи в стоматологических журналах, были посвящены «предраковому» потенциалу ОКПЛ поражений. Действительно, некоторые исследования были проведены на эту тему, но  с неубедительными результатами в отношении возможных «рисков злокачественности".  На наш взгляд, развитие плоскоклеточного рака при КПЛ происходит только в очень старых атрофически-рубцовых поражениях, но это бывает редко. 

В отличие от кожного КПЛ, который в большинстве случаев протекает с краткосрочными обострениями и почти всегда хорошо поддается лечению или регрессирует после нескольких месяцев, ОКПЛ характеризуется хроническим длительным упорным течением и стойкостью к терапии.

Диагноз

Диагноз устанавливается на основании клинического и гистологического обследования. Гистопатологические проявления включают акантоз (при ороговевающих поражениях), атрофию (при старых поражениях), отсутствие (эрозивное поражение) эпителия. Существует поверхностный лимфоцитарный воспалительный инфильтрат в месте соединения эпителия с собственной пластинкой. Материал для биопсии должен браться предпочтительно из ороговевающих областей, чтобы избежать эрозии, поскольку они лишены эпителия, что делает трудным микроскопическое исследование. 

Прямая иммунофлюоресценция позволяет отличить ОКПЛ от других заболеваний слизистой с воспалительным компонентом, особенно от красной волчанки, полиморфной эритемы и лекарственной сыпи. Наиболее часто при ОКПЛ обнаруживается наличие отложений IgM и, реже, IgA и С3 в субэпителиальных слоях.

Дифференциальный диагноз

Зависит от морфологии поражений. Ретикулярные папулезные поражения следует дифференцировать с дискоидной красной волчанкой, кандидозом, morsicatio buccarum (дефекты слизистой из-за привычки грызть слизистую щек) и другими травматическими повреждениями, пятнами вторичного сифилиса, с лейкоплакией и зарождающимся плоскоклеточным раком. Эрозивный КПЛ следует дифференцировать от афт, пемфигоида слизистой оболочки, обыкновенной пузырчатки, реакции на лекарства, полиморфной эритемы и острых поражений красной волчанки. Дифференциальный диагноз пигментной формы делается с несколькими причинами слизистой пигментации.

Иногда трудно диагностировать КПЛ гингивит при отсутствии высыпаний в других местах кожи и слизистых. Поражения слизистая оболочки десен при пемфигоиде, обыкновенной пузырчатке и ОКПЛ могут проявляться как десквамативный гингивит. Поэтому, очень важно для правильного диагноза провести гистопатологическое обследование и прямую иммунофлюоресценцию.

Лечение

Лечение ОКПЛ должно быть направлено на  облегчение симптомов и минимизировать проявления дерматоза. Нет заведомо эффективных методов лечения для всех случаев ОКПЛ, т.к. его причина неизвестна. Поэтому здесь важен профессиональный опыт. Следует принимать во внимание степень повреждений и тяжесть симптомов. Таким образом, лечение индивидуально для каждого пациента. Изолированные ретикулярные папулезные поражения протекают бессимптомно и не требуют лечения. Последствия наблюдаются при атрофических поражениях. Эрозионные повреждения требуют лекарственной терапии, т.к. сопровождаются сильными болями.

Важно соблюдение правил гигиены полости рта, особенно при пародонтозе, когда присутствуют поражения десен. Зубной камень и зубные бляшки могут стимулировать местное воспаление и усугубить активность заболевания.  Рекомендуется замена металлических зубов при подозрении реакции на эти вещества. Улучшение наступает в очагах, близких к металлическим зубам. 

Чаще назначаются сильные топические кортикостероиды - растворы для полоскания рта, мази или Orabase пасты, использующиеся 2-3 раза в день. Важно отметить, что кремы никогда не рекомендуется для использования на слизистые оболочки полости рта, и Orabase пасты используются только на внутриротовые поражения (влажные поверхности). При поражениях на красной кайме губ следует использовать мази. Системные пероральные и внутриочаговые кортикостероиды почти никогда не используются при исключительно внутриротовых проявлениях КПЛ, за исключением тяжелых эрозивных форм.

Потенция топических кортикостероидов и их частота использования должны быть сокращены при достижении улучшения клинических проявлений. Внутриротовое использование топических стероидов является безопасным и хорошо переносимым. Наиболее распространенным побочным эффектом является кандидоз полости рта, который можно предотвратить с помощью профилактического использования местного нистатина и запрещения пациенту спать с зубными протезами.

Особенно устойчивы эрозионные десневые поражения.  Необходим рациональный подбор  зубных протезов. Избыточное применение сильнодействующих кортикостероидов на слизистую оболочку десны может привести к ретракции зубов. 

Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) - такролимус и пимекролимус - были введены в лечении ОКПЛ в начале последнего десятилетия. Они оказывают местное иммуносупрессивное действие, являются альтернативой ТГКС при ОКПЛ и показали интересные терапевтические результаты. Показаны 0,1% мазь циклоспорина, и 1% мазь пимекролимус. Мазь следует наносить 2 раза в день. Побочные реакции включают жжение и покалывание в местах нанесения мази. Системные уровни пимекролимуса и такролимуса были обнаружены после нанесения на слизистую оболочку полости рта.  Теоретически предполагается, что эти препараты могут увеличивать частоту рака при ОКПЛ, потому что в дополнение к действию на иммунную систему, они также действуют непосредственно на клетки. Например, в соответствии с Becker и др, такролимус, похоже, блокирует несколько важных внутриклеточных сигнальных путей, особенно связанных с белком р53, чья мутация присутствует при некоторых типах рака. Поэтому потенциал системной абсорбции и злокачественность таких агентов подтверждают необходимость дальнейшей долгосрочной оценки этих препаратов.

Некоторые авторы сообщают об эффективности топических ретиноидов в лечении ОКПЛ, особенно при использовании в комбинации с топическими кортикостероидами при сетчатой ??или гиперкератотической формах поражений. В последнее время в небольшом ряде случаев использовался имиквимод.  Мы не использовали эти препараты.

Некоторые противовоспалительные препараты, обычно используемые в дерматологии, такие как левамизол, сульфоны, гризеофульвин и хлорохин были использованы несколькими авторами с сомнительными  результатами и без научной основы. 

Иммуносупрессивные методы терапии, такие как ПУВА, метотрексат, азатиоприн и микофенолятмофетила можно попытаться использовать в очень тяжелых и резистентных случаях. 

Некоторыми специалистами была сделана попытка CO ₂ лазерной обработки, но на наш взгляд, методу не хватает научной базы для таких показаний (лазер не используется в лечении кожного КПЛ). 

Пациенты должны периодически наблюдаться в связи с необходимостью постепенного снижения кратности и доз лекарств и, особенно, мониторинга за атрофо-рубцовыми поражениями.

Лица с сопутствующей психопатологией, особенно с симптомами депрессии или тревоги, возможно, нуждаются в  специализированной помощи.