Введение

Туберкулез – это инфекция, вызываемая микобактериями, чаще всего Mycobacterium tuberculosis. Эта инфекция чаще всего поражает легкие. Когда поражается кожа, это называется кожным туберкулезом. Это редкое заболевание.

История кожного туберкулеза восходит к 1826 году, когда о нем впервые сообщил Лаэннек. Он сообщил о поражениях на руке, вызванных проникновением возбудителя в кожу. Однако возбудитель заболевания был известен только в 1882 году, когда Роберт Кох впервые открыл M. tuberculosis. Позже его выделили из кожного очага пораженного человека (1, 2, 3).

Классификация

Хотя существуют различные системы классификации, наиболее универсально используемая классификация вариантов кожного туберкулеза основана на следующем:

·         Экзогенный туберкулез кожи: Туберкулезный шанкр и бородавчатый туберкулез кожи

·         Эндогенный туберкулез кожи: Контакт или аутоинокуляция (скрофулодерма, орифициальный туберкулез и некоторые случаи вульгарной волчанки); гематогенная диссеминация (вульгарная волчанка, туберкулезная гумма и острый милиарный туберкулез)

·         Туберкулиды: Папулонекротический туберкулез; лишай золотушных

·         Кожный туберкулез: Вторичная вакцинация Bacillus Calmette–Guerin (BCG)

Этиология

Инфицирование M. tuberculosis вызывает кожный туберкулез. Это заразное заболевание, которая передается от человека к человеку. Он также может быть вызван Mycobacterium bovis и реже вакциной BCG (4, 5, 6).

Эпидемиология

В отличие от туберкулеза легких, кожный туберкулез встречается редко. Из всех пациентов с внелегочными проявлениями туберкулеза от 1% до 2% страдают кожным туберкулезом. Он более распространен в тех частях мира, где распространена инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или где люди страдают иммунодефицитом по другим причинам.

Патофизиология

Кожная инвазия M. tuberculosis приводит к развитию заболевания. Эта инвазия может быть экзогенной или эндогенной. Эндогенная инвазия обычно обусловлена распространением туберкулеза легких путем гематогенной или лимфогенной диссеминации. Экзогенная инвазия обусловлена прямой инокуляцией бактерий. Это приводит к иммунному каскаду в клетках кожи, который приводит к образованию гранулем, характерных для туберкулеза. Они присутствуют при различных формах клинических поражений.

Гистопатология

Ранние поражения могут проявляться поверхностными изъязвлениями, гиперплазией эпидермиса и плотным дермальным инфильтратом, состоящим из нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток. Со временем клетки, участвующие в хроническом воспалении и очаги гранулематозного воспаления замещают нейтрофилы с переменным казеозным некрозом. Кислотоустойчивые бациллы обычно легко обнаруживаются в ранних очагах поражения, но редко встречаются после развития гранулем.

Клиническое и физикальное обследование

В анамнезе больного могут быть определены различные симптомы. У пациента может быть туберкулез легких наряду с кожным туберкулезом и может быть в анамнезе кашель, мокрота, ночная потливость, лихорадка, потеря веса, кровохарканье, боль в груди и усталость, среди прочих, наряду с кожными симптомами. При диссеминированном кожном туберкулезе боль в животе и диарея могут указывать на абдоминальный туберкулез. Головная боль может указывать на туберкулезный менингит. Прямая инокуляция бактерий проявляется только кожными симптомами.

В анамнезе также может быть выявлен иммунодефицит, обусловленный такими основными заболеваниями, как СПИД, неконтролируемый диабет, злокачественные новообразования и терминальная стадия почечной недостаточности (ESRD). Другие причины иммунодефицита включают внутривенное употребление наркотиков и иммуносупрессивную терапию.

При осмотре объективные данные могут включать различные виды кожных поражений. Могут быть воспалительные папулы, язвы, узелки, пустулы, веррукозные бляшки или любой другой тип поражения.

Обследование

Оценка симптомов кожного туберкулеза требует изучения анамнеза и лабораторного обследования наряду с полным обследованием. Обследование может включать в себя кожный тест на туберкулез (TST) или реакция Манту, уровень сывороточного QuantiFERON-TB Gold (QFT-G), ПЦР и биопсию кожи (7, 8, 9).

Кожная проба на туберкулёз (TST) включает инокуляцию 0,1 мл жидкости, содержащей очищенное производное белка (PPD), в кожу. Местом инъекции является кожа внешней стороны запястья или волярная поверхность предплечья. Тест интерпретируется по прошествии времени от 48 до 72 часов. Измеряется и регистрируется диаметр инфильтрата кожи.

Тест QFT-G является альтернативой кожного теста на туберкулёз (ТSТ). Это анализ крови, который выявляет как активный, так и латентный туберкулез с помощью анализа высвобождения гамма-интерферона.

Биопсия кожи является надежным тестом для диагностики кожного туберкулеза. Биопсия кожи оценивается двумя способами. Сначала готовятся срезы и исследуются под микроскопом для обнаружения кислотоустойчивых бацилл. Далее, ткань культивируют при низкой температуре для выявления роста M. tuberculosis.

Другие тесты, которые могут помочь в диагностике, включают рентгенографию органов грудной клетки и исследование мокроты. Исследование мокроты включает в себя микроскопию кислотоустойчивых бацилл АfB и посев.

Лечение / Ведение больных

Лечение кожного туберкулеза имеет сходства с лечением системного туберкулеза. Оно также включает в себя лечение несколькими препаратами. Наиболее часто используются изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин. Лечение состоит из 2 этапов.

·         Интенсивная фаза, которая включает в себя быстрое снижение количества M. tuberculosis

·         Фаза продолжения, которая также называется фазой стерилизации

Фаза интенсивной терапии длится около 8 недель. После этой фазы пациент больше не является заразным, но ему все еще требуется дополнительное лечение, чтобы добиться излечения инфекции. Фаза продолжения предназначена для уничтожения оставшихся бактерий и длится от 9 до 12 месяцев. Лечение туберкулеза требует от больного строгого соблюдения режима лечения.

Результаты лечения зависят от иммунитета пациента, его общего состояния здоровья, стадии заболевания, типа кожных поражений, комплаентности пациента, продолжительности лечения и наличия любых побочных эффектов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика туберкулеза кожи включает в себя:

• Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия
• Бластомикоз (эндемический глубокий микоз - ред.)
• Хромомикоз (подкожный микоз - ред.)
• Реакции на лекарственные средства
• Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера)
• Гранулематозная розацеа
• Сифилитическая гумма
• Шиповидный кератоз
• Папулезная экзема
• Кокцидиоидомикоз (эндемический глубокий микоз - ред.)
• Глоссит
• Атипичная микобактериальная инфекция
• Хроническая гранулематозная болезнь
• Люпоидная розацеа
• Узловой васкулит (болезнь Вебера-Кристчена)
• Узелковое ознобление

Многие различные заболевания могут быть включены в список дифференциальных диагнозов в зависимости от проявлений кожного туберкулеза. Трудно поставить диагноз этого заболевания из-за его сходства со многими другими кожными поражениями.

Прогноз

Прогноз кожного туберкулеза благоприятный у пациентов, не имеющих ослабленного иммунитета. Однако даже активное лечение может оказаться неэффективным у пациентов с ослабленным иммунитетом и множественной лекарственной устойчивостью.

Прочие аспекты

Профилактика

Профилактика кожного туберкулеза включает вакцинацию БЦЖ, обследование, изоляцию и лечение человека, являющегося источником инфекции, а также использование стерилизованных инструментов и других предметов. Поскольку иммунодефицит является основной причиной туберкулеза кожи, следует попытаться избежать его, корректируя диабет и другие заболевания. В тех случаях, когда лекарственная терапия является причиной иммунодефицита, показано предварительное тестирование и лечение латентного туберкулеза антибиотиками.

Соблюдение рекомендаций

Соблюдение рекомендаций по лечению крайне важно, когда речь заходит о лечении туберкулеза. У пациента, который не выполняет рекомендаций, может развиться лекарственная устойчивость. Может потребоваться несколько методов лечения, и у таких пациентов рекомендуется лечение непосредственным контролем (DOT).

Улучшение работы медицинского персонала

Диагноз кожный туберкулеза может быть поставлен специалистом в данной области. Поскольку имеются особенности диагностики и лечения кожных заболеваний, пациент должен быть направлен на консультацию инфекциониста, дерматолога или терапевта. Лечение кожного туберкулеза сходно с лечением системного туберкулеза. Оно также включает в себя лечение несколькими препаратами. Наиболее часто используются изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин. Лечение состоит из 2 этапов.

·         Интенсивная фаза, которая включает в себя быстрое снижение количества M. tuberculosis

·         Фаза продолжения, которая также называется фазой стерилизации

Результаты лечения зависят от иммунитета пациента, его общего состояния здоровья, стадии заболевания, типа кожных поражений, комплаентности пациента, продолжительности лечения и наличия любых побочных эффектов.