1.     Введение

Мелкоточечный кератолиз (PK) — это поверхностная бактериальная инфекция, вызываемая многими организмами, такими как Corynebacterium spp., Actinomyces spp., Dermatophilus spp. и Kytococcus sedentarius [1, 2].

Пациенты обычно жалуются на неприятный запах и повышенное потоотделение, а иногда и на ощущение жжения [3, 4]. Заболевание обычно поражает мужчин и связано с профессиями, требующими ношения плотной обуви, такими как солдаты, промышленные рабочие и фермеры [3].

Изменение рН кожи, гипергидроз и длительная окклюзия могут спровоцировать размножение бактерий и выработку ферментов, которые разрушают кератин рогового слоя [4].

Диагноз PK в первую очередь основывается на его клинических проявлениях [4]. Таким образом, его дерматоскопические и гистопатологические данные были изучены лишь в нескольких исследованиях.  Более того, известные корреляции между клиническими проявлениями, результатами дерматоскопии и гистопатологическими данными в настоящее время не изучены.

Чтобы оценить этот пробел, данное исследование направлено на оценку клинических проявлений, дерматоскопических и гистопатологических данных, а также результатов лечения пациентов с PK и выявление корреляций между этими факторами.

2.     Материалы и методы

Перед началом этого когортного исследования его протокол был одобрен Институциональным наблюдательным советом Сирирадж при медицинском факультете больницы Сирирадж Университета Махидол (Si386/2016). Были включены в исследование курсанты военно-морского флота в возрасте 18 лет и старше, которые посещали военно-морскую школу Королевского военно-морского флота Таиланда.

Информированное согласие было получено от всех участников до того, как их стопы были осмотрены дерматологами. Были оценены клинические проявления и степень выраженности неприятного запаха от ног, и всем 45 участникам была проведена дерматоскопия.

Впоследствии 37 пациентам, у которых был диагностирован PK на основании клинических данных или результатов дермоскопии, была проведена shave-биопсия. Биопсия была проведена на наиболее выраженных участках поражения стопы.

Результаты дерматоскопии были изучены 2 независимыми дерматологами. Характеристики полученных результатов проиллюстрированы на дополнительном рисунке 1. Соответствие результатов дерматоскопии между исследователями было установлено по проценту наблюдаемых точных совпадений и коэффициенту kappa.

Что касается гистопатологии, образцы были окрашены гематоксилином и эозином, по Граму и периодической кислотой Шиффа. Что касается лечения PK, то обработка 4%-ным хлоргексидином и 4%-ным гелем с эритромицином были назначены случайным образом на 4 недели в соответствии с протоколом предшествующего исследования [5].

Результаты — выраженность запаха ног и поражения через 2 месяца после лечения - были проанализированы для определения корреляции между клиническими, дерматоскопическими и гистопатологическими данными.

Ассоциации между гистопатологическими данными и качественными переменными (а именно, клиническими проявлениями и результатами дерматоскопии) оценивались с использованием точного критерия Фишера, тогда как для количественных переменных использовался критерий Манна–Уитни.

Статистическая значимость была установлена на уровне 0,05. Статистические данные были проанализированы с помощью SPSS Statistics для Windows (версия 18.0; SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).

3.     Результаты

Из 45 курсантов, участвовавших в этом исследовании, у 40 был клинически диагностирован PK. У остальных 5 кадетов не было проявлений. Все курсанты военно-морских сил Таиланда были мужчинами, их средний возраст составлял 19,8 (SD, ±1,0) лет.

Большинство пациентов с PK жаловались на повышенную потливость стоп (95%), зуд стоп (87,5%), боль в стопах (85%) и неприятный запах от стоп (82%). Более половины курсантов (62,5%) ранее отмечали углубления на стопах, у 55% курсантов были чешуйки на подошвах, и только у 10% курсантов были зудящие папулы или везикулы на стопах.

Кроме того, сообщалось о наличии в анамнезе провоцирующих факторов, включая ношение мокрых носков в течение длительного периода времени (91,1%), хождение босиком на открытом воздухе (88,9%), ношение военной обуви более 8 часов (86,7%) и хождение босиком в помещении (57,8%).

Результаты дерматоскопии были независимо оценены 2 дерматологами, и исследователи пришли к единому мнению (97,8%; κ, 0,928). Двум курсантам без клинических проявлений в области стоп при клиническом обследовании был поставлен диагноз PK с помощью дерматоскопии.

Всего в исследование были включены 42 курсанта с PK. Средний балл по визуальной аналоговой шкале для оценки запаха ног составил 4 (SD, ±1,8), а средний балл по дерматологическому индексу качества жизни составил 8.

Распространенным местом расположения PK была передняя часть стопы, а средняя площадь поражения точечными углублениями составляла 40% от площади всей поверхности стопы. Однако площадь поражения не коррелировала с выраженностью запаха ног или оценкой дерматологического индекса качества жизни. Результаты дерматоскопии всех 42 курсантов с PK приведены в таблице 1.

Ямки различных размеров и конфигураций были обнаружены у 37 (88%) пациентов при дерматоскопии. Рассеянное расположение ямок и прерывистые дерматоглифические линии наблюдались у 86,5% и 89,2% пациентов соответственно.

Не было обнаружено никакой связи между результатами дерматоскопии и выраженностью запаха ног. Репрезентативные клинические изображения PK показаны на рисунке 1.

Таблица 1. Ассоциации между мелкоточечным кератолизом (PK) и результатами дерматоскопии у 45 курсантов.

Для проведения гистопатологической оценки 37 из 42 пациентов, у которых был диагностирован PK при клиническом или дермоскопическом исследовании, были проведены биопсии. Наиболее распространенными гистопатологическими находками были ямки с дефектами рогового слоя (91,9%), изменением цвета кератина (73%) (рис. 2, рис. 3) и паракератозом (13,5%).

Паракератоз наблюдался в 5 случаях и сопровождался белыми областями при дерматоскопии (p=0,037). Бактерии, обнаруженные у 31 (83%) пациента, были выявлены только в 2 местах: на стенках точечных углублений (67,7%) и как на стенках, так и на основаниях этих углублений (32,3%).

Клинические данные, дерматоскопические особенности и гистопатология были проанализированы для выявления любых ассоциаций. В то время как присутствие бактерий в гистологическом исследовании, как правило, было связано с ухудшением выраженности запаха ног и худшим показателем дерматологического индекса качества жизни, статистической значимости не было.

Более того, присутствие бактерий было ассоциировано с утратой или прерыванием дерматоглифических линий при дерматоскопии и изменением цвета кератина при гистопатологии (таблица 2).

Таблица 2. Ассоциации между клиническими проявлениями и присутствием бактерий, обнаруженными при гистопатологии.

Лечение (либо 4%-ный с хлоргексидин, либо 4%-ный гель с эритромицином) было назначено 27 курсантам с PK. Был проведен анализ результатов лечения (степени уменьшения запаха ног и динамики поражения стоп), а также результатов дерматоскопии и гистопатологических исследований (таблица 3). Было обнаружено, что присутствие бактерий на стенках и основаниях ямок в значительной степени ассоциировано с худшими результатами лечения.

Таблица 3. Ассоциации между дерматоскопическими и гистопатологическими данными и уменьшением запаха ног, регрессом поражений после 2 месяцев лечения.

4.     Обсуждение

PK является распространенной проблемой здравоохранения и сильно влияет на качество жизни пациентов, особенно в тропических странах и странах с влажным климатом [4-6].

Диагноз ставится на основании клинических данных [4]. В настоящее время дермоскоп является неинвазивным и полезным диагностическим инструментом, который используется при многих дерматологических заболеваниях. Наиболее распространенным дерматоскопическим признаком PK является обилие точечных ямок [7].

Широкий спектр характеристик точечной ямки может быть выявлен с помощью дерматоскопии, и в этом исследовании представлены подробные результаты дерматоскопии PK. Кроме ямок, наблюдались белые и черные области.

Белые области коррелировали с паракератозом при гистологическом исследовании и показателями шкалами оценки при клинических обследованиях.

Это исследование также подтвердило, что дерматоскопия более чувствительна с точки зрения диагностики PK, чем клинические обследования невооруженным глазом. Таким образом, дерматоскопия может облегчить визуализацию точечных ямок у пациентов с неприятным запахом стоп при совершенно нормальном внешнем виде стопы.

Однако главным ограничением дерматоскопии является ее небольшое поле зрения, что означает, что врачам необходимо применять дерматоскоп ко всей области стопы.

Гистопатология PK в основном выявляла точечные ямки и присутствие бактерий [3, 4, 8-10]. Ямки соответствовали дефектам рогового слоя, и бактерии были обнаружены у основания или стенки ямок.

Изменение цвета кератина было еще одним важным гистологическим признаком, обнаруженным у 73% исследуемой когорты. Эти результаты коррелируют с присутствием бактерий, о которых сообщили Zaias и соавт., чье исследование выявило изменения цвета кератина при гистопатологии и затемненные углубления, соответствующие микроколониям бактерий [9].

В отличие от нашего исследования, в светлых столбиках кератина были обнаружены микроколонии бактерий. Недавно для обеспечения горизонтального “среза” кожи была использована отражательная конфокальная микроскопия in vivo (RCM), неинвазивный метод диагностики различных кожных заболеваний.

Предыдущие исследования сообщали о корреляции между дерматоскопией, RCM и гистопатологией при нескольких кожных заболеваниях [11, 12].

Поскольку в этом исследовании была проведена биопсия, были получены небольшие участки тканей. Поэтому оценивались только традиционные вертикальные гистопатологические срезы.

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы продемонстрировать связь между дерматоскопией, RCM и гистопатологией при точечном кератолизе.

Присутствие бактерий, обнаруженное у 74% пациентов с PK в этом исследовании, было ключевой характеристикой тяжести течения заболевания и результатов лечения. Чем сильнее был неприятный запах от стоп, тем хуже было качество жизни пациентов.

Более того, прерывистые дерматоглифические линии, которые подразумевают наличие больших и непрерывных точечных углублений, были связаны с присутствием бактерий.

Тем самым, наличие бактерий при гистопатологическом исследовании может свидетельствовать о большей тяжести PK. Кроме того, лечение PK у пациентов, у которых бактерии были обнаружены в основании точечных углублений, оказалось более сложным, чем у пациентов без присутствия бактерий или с бактериями только на стенках углублений.

Таким образом, этой группе, вероятно, потребуется длительное лечение и тщательное наблюдение.

Это исследование имело некоторые ограничения. Во-первых, размер выборки был невелик, и участники были представлены кадетами мужского пола аналогичной возрастной группы.

Более того, хотя дерматоскопические и гистологические исследования каждого участника были проведены в участке с наивысшей степенью тяжести PK, определенной невооруженным глазом, на самом деле эта область может не соответствовать всей пораженной области. Наконец, бактериальный посев и RCM, который обеспечивает горизонтальный “срез” кожи, не проводились.

5.     Выводы

Дерматоскопия может облегчить визуализацию точечных углублений и помочь клиницистам диагностировать PK у пациентов с неприятным запахом стоп. Помимо наличия ямок при гистологическом исследовании, изменение цвета кератина является важным гистологическим показателем PK.

Более того, наличие бактерий в основании ямок связано с худшими результатами лечения.