Введение

Герпетиформный дерматит (ГД), кожное проявление целиакии, был впервые описан Луи Адольфом Дюрингом (Louis Adolphus Duhring) в 1884г.  ГД является хроническим, полиморфным, зудящим кожным заболеванием, несколько чаще встречающимся у  мужчин с соотношением полов от 1,44:1 до 2:1.  Заболеваемость составляет 0,98% на 100000 человек.  Кожные проявления включают сгруппированные папуловезикулезные, на эритематозном основании, высыпания с экскориациями, корками, и иногда лихенизацией вследствие расчесов. Симметричное распределение на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, спине, голове (часто вдоль задней линии роста волос) и ягодицах является наиболее распространенным. Реже, на пальцах рук и ног, могут присутствовать высыпания в виде пурпуры. 

Патология и диагностика

Для ГД характерны нейтрофильные микроабсцессы в дермальных сосочках и субэпидермальное расположение щелей и пузырей с нейтрофилами, а также поверхностные периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты. Прямой иммунофлюоресценцией обнаруживаются зернистые отложения иммуноглобулина А, в отличие от линейных отложений IgA при  линейном IgA буллезном дерматозе. 85% отложений находятся в дермальных сосочках или, реже, вдоль базальной мембраны в виде гранулированных или фибриллярных узоров.  С учетом различных клинических проявлений ГД для окончательного диагноза часто требуются биопсия и прямая иммунофлюоресценция.  Ввиду трудностей для пациента, связанных с соблюдением ограничительной диеты и строгого режима лечения, постановка правильного диагноза очень важна.

Серологические исследования также полезны в диагностике ГД. Прямые тесты иммунофлюоресценции для определения антител имеют высокую специфичность и умеренную чувствительность. Иммуноферментный анализ на антитела класса IgA к тканевой трансглютаминазе или к трансглутаминазе 2 имеет специфичность в 97,6 -100% и чувствительность 48,8-89,1%.  В последнее время используется ИФА-тест на антитела класса IgA к эпидермальной трансглутаминазе (ETG) или трансглутаминазе 3 (TG3), обеспечивающий еще более высокую чувствительность 60-80,8% и специфичность порядка 92,8-100%.  Антитела к эпидермальной трансглутаминазе обнаруживаются в течение более длительных периодов времени, по сравнению с антителами к тканевой глутаминазе.  Серологические исследования не заменяют биопсию. Тем не менее, они дают ценную информацию. Все три теста можно использовать для контроля за соблюдением строгой безглютеновой диеты (БГД). 

В то время, как в более чем 90% случаев ГД сопровождаются целиакией, ГД наблюдается также при других аутоиммунных состояниях, таких как тиреоидит Хашимото, дисфункции щитовидной железы, при синдроме Шегрена, ревматоидном артрите, саркоидозе, системной красной волчанке, сахарном диабете-1, витилиго, первичном билиарном  циррозе, злокачественной анемии,  очаговой алопеции  и болезни Аддисона.  

Пациенты с ГД имеют более высокую заболеваемость неходжкинской лимфомой по сравнению с общим населением, хотя никакого увеличения смертности от рака зарегистрировано не было.  Риск лимфомы, кажется, уменьшается при соблюдении строгой безглютеновой диеты.  Пациентам с  ГД рекомендуется скрининг на  заболевания щитовидной железы, определнение титров антитиреоидных антител к пероксидазе и анализ крови на содержание глюкозы.  Необходимо исключить также  коллагенозы, особенно при наличии соответствующих клинических признаков. 

Терапия

Строгая безглютеновая диета (БГД) является терапией первой линии при ГД и единственным методом лечения, способным улучшить патологию кишечника. БГД предполагает исключение из рациона пшеницы, ячменя, ржи и их побочных продуктов. Степень улучшения состояния больного обратно пропорциональна количеству потребляемой клейковины.  Достижение эффекта от диеты в виде улучшения кожной симптоматики, как правило, занимает от нескольких месяцев до нескольких лет, если болезнь лечится только диетическими средствами.  Приблизительно у 12-18% пациентов мжет наблюдаться длительная ремиссия и у этой категории больных БГД может быть отменена. 

Дапсон является основным методом лечения ГД. По сравнению с БГД, дапсон вызывает ответ на терапию при ГД уже в первые сутки. Доза дапсона колеблется от 25 до 400 мг, при средней дозе 100 мг в день.  В то время как дапсон ингибирует хемотаксис нейтрофилов и IL-8, он не влияет на отложения комплемента в коже.  Перед началом терапии дапсоном у всех пациентов должен быть проверен уровень  глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD), поскольку дапсон не может быть использован у пациентов с дефицитом этого фермента в связи с риском развития у таких пациентов тяжелой гемолитической анемии.  Некоторая степень гемолитической анемии и метгемоглобинемии происходит у большинства людей, принимающих дапсон, но в целом не требует специального лечения. 

С целью противодействия лекарственной метгемоглобинемии показаны аскорбиновая кислота, витамин Е и циметидин в дозе 400 мг 3 раза в день. Другими побочными эффектами дапсона являются лейкопения, агранулоцитоз, синдром дапсон-гиперчувствительности, кожные реакции на препарат, нарушение функции печени, периферическая нейропатия, нефротический синдром и легочные нарушения. В связи с этим необходим контроль с регулярной оценкой общего анализа крови, мочи, функции почек и печени. Впоследствии, мониторинг рекомендуется выполнять еженедельно в течение 1 месяца, затем 1 раз в 2 недели в течение 1 месяца и позже каждый 3-4 месяца.  

Терапия должна быть прекращена, если количество лейкоцитов ниже 4000 клеток / мм 3.  Признаки периферической моторной нейропатии следует оценивать при клиническом осмотре. Печеночные и почечные тесты должны выполняться каждые 3 месяца или при наличии симптомов дисфункции этих органов. Чаще всего, комбинированная терапия БГД и дапсоном назначается при острых кожных проявлениях с постепенным снижением дапсона до поддерживающей дозы или полной его отмены на несколько месяцев. При условии строгого соблюдения БГД  85% пациентов способны уменьшить дозу дапсона наполовину и  более, или даже прекратить его полностью.  У пациентов с ГД, хотя и с меньшим эффектом, чем у дапсона, могут быть использованы и другие сульфоны.   Наиболее  доступным является сульфасалазин. Сульфапиридин доступен не всегда. Сульфасалазин используется в дозе до 4 г/день, а сульфапиридин - в дозе 1-2 г/день. 

В случаях неэффективности сульфонов показаны антигистаминые препараты, оральные стероиды, которые не показаны для  длительной терапии, но могут помочь облегчить интенсивный зуд при обострениях.  Есть сообщения о случаях, указывающих на положительный ответ на циклоспорин, колхицин, гепарин, тетрациклин и никотинамид.  Другие иммунодепрессанты, такие как азатиоприн, назначаются очень редко.

В целом, междисциплинарный подход с привлечением дерматолога и диетолога, а также гастроэнтеролога и ревматолога, выгоден. 

Заключение

ГД является хроническим рецидивирующим кожным дерматозом, обусловленным целиакией с повышенной чувствительностью к клейковине. Он проявляется в виде зудящих папул и везикул на разгибательных поверхностях конечностей, с экскориациями и корками и гистологически нейтрофильной инфильтрацией дермальных сосочков и гранулированных IgA отложений при прямой иммунофлюоресценции. Серологические тесты на антитела к тканевой и эпидермальной трансглутаминазе обеспечивают высокую чувствительность и хорошую специфичность, хотя для окончательного диагноза по-прежнему необходима биопсия.  В общем, ГД имеет хороший прогноз при комбинированной начальной терапии БГД и дапсона. Необходим тщательный контроль за токсическим эффектом дапсона и аутоиммунными состояниями, связанными с ГД.  Междисциплинарное наблюдение за пациентами с ГД с участием дерматолога, диетолога, гастроэнтеролога и ревматолога является оптимальным.