Введение

Брок впервые описал пиодермию в 1916 году (1). В 1930 году Бранстинг, Гекерман и О'Лири ввели термин "пиодермия" в клинике Майо (Рочестер, штат Миннесота) и первоначально считали, что это заболевание инфекционной этиологии (1).

Сейчас, более 80 лет спустя, точная этиология неизвестна, но она не считается инфекционной и остается проблемой в плане диагностики и лечения. Само название добавляет путаницы, потому что заболевание не является ни гангренозным, ни инфекционным.

Очень немногие специалисты встречаются с данным заболеванием регулярно, и все же многие столкнутся по крайней мере с 1 случаем в какой-то момент своей профессиональной деятельности.

Постановка диагноза является решающим первым шагом, потому что, если заболевание имеется, но не распознано, результаты лечения могут быть неблагоприятными. В случаях пиодермии обычные методы лечения, такие как санация, могут ускорить патологический процесс и создать порочный круг, что приведёт к увеличению размера очагов.

Например, в случае 1 показан пациент с послеоперационной пиодермией, возникшей за ухом, у которого было несколько операций на ухе, носу и глотке в университетской больнице. Даже после того, как очаг явно прогрессировал после каждого вмешательства, пиодермия не была диагностирована, как видно из случая 1 (рисунки 1A-1C).

Диагноз

История. Наиболее распространенной историей заболевания для пациентов с пиодермией является небольшое повреждение, которое, как правило, является укусом или царапиной, которые быстро увеличились в размерах, или после медицинской процедуры, такой как хирургическое вмешательство, или даже после такой, казалось бы, безопасной манипуляции, как пункционная биопсия, как в случае 2 (рисунок 2) и случае 3 (рисунок 3A-3D).

Популяционные особенности пациентов. У некоторых пациентов с пиодермией обнаруживаются воспалительные заболевания, такие как воспалительное заболевание кишечника (IBD) (т. е. болезнь Крона или язвенный колит) или другие заболевания, такие как волчанка, лейкемия или заболевания печени.

Процент пациентов с пиодермией, у которых также есть IBD, первоначально указывался на уровне около 50%, но в последующих обзорах отмечалось меньшее количество пациентов с пиодермией с сопутствующим IBD (2).

Было дано несколько объяснений этому очевидному увеличению доли изолированной пиодермии с течением времени, например, многие из первоначальных серий наблюдений были из специализированных клиник, специализирующихся на IBD, или в связи с тем, что клиницисты со временем стали более достоверно диагностировать пиодермию (2).

Клиника. Высыпания при пиодермии могут возникать de novo или после незначительной травмы, укуса или хирургического вмешательства (3). Перистомальная пиодермия по сути является послеоперационным осложнением, которое было описано в 1984 году (4).

Перистомальная пиодермия особенно часто встречается у пациентов с IBD после операции и формирования стомы. В то время как перистомальная пиодермия может быть легче диагностирована из-за ее расположения, она может быть неправильно диагностирована из-за раздражения перевязочным материалом или присоединения инфекции.

Неперистомальная пиодермия может присутствовать на любом участке тела, и случай 4 (рисунки 4A-4C) показывает случай пиодермии, проявляющейся на руках.

Хотя существуют и другие, как правило, травматические или инфекционные причины высыпаний на руках, всякий раз, когда на руках появляются необычные высыпания, особенно если имеется несколько видов элементов, это должно требовать дифференцировки с пиодермией.

Проявления и результаты культурального исследования высыпаний. Классическим признаком пиодермии является плотной консистенции язва с голубовато-фиолетовыми краями (рисунки 4A, 4C). Определенного гистологического признака нет, но гистологические изменения, подтверждающие диагноз, - это нейтрофильная инфильтрация дермы и эпидермиса.

Несмотря на то, что в ранах часто имеются значительные количества фрагментов лейкоцитов, которые выглядят как гной в местах подрыва краёв язвы, культуральное исследование чаще всего не выявляло роста патогенной флоры по данным автора.

Положительные культуры, безусловно, не исключают пиодермию; однако очаги пиодермии могут быть колонизированы или инфицированы и иметь положительные культуры, особенно если они длительное время не заживали.

Роль биопсии. Биопсия используется при подозрении на пиодермию, чтобы исключить другие причины образования язв. Weenig и соавт. (5) описали частоту ошибочных диагнозов около 10% в своей серии наблюдений в клинике Майо и по данным обзора литературы (5).

Они пришли к выводу, что биопсия всегда оправдана, потому что лечение пиодермии часто заставляет пациента проходить курс терапии системными стероидами. Они классифицировали случаи других заболеваний, которые были ошибочно диагностированы как пиодермия, по следующим группам: сосудистые поражения, васкулиты, злокачественный процесс, первичная инфекция, лекарственное или экзогенное повреждение тканей и другие воспалительные заболевания.

Уиниг и соавторы (5) также отметили, что язвы в результате венозного застоя являются наиболее распространенными язвами нижних конечностей, но обычно не похожи на пиодермию.

Язвы в результате венозного застоя, как правило, не столь болезненны и сопровождаются отложением гемосидерина. Язвы при васкулите бывает трудно отличить от пиодермии, и они также часто реагируют на стероиды. Кроме того, они отметили, что антифосфолипидный синдром является “весьма проблематичным симулятором пиодермии” из-за его клиники и реакции на стероиды, но волчаночный антикоагулянт почти всегда был положительным при антифосфолипидном синдроме и язвах.

Случай 5. В этом случае представлен пациент с васкулитом вследствие антифосфолипидного синдрома, который может быть схож с проявлениями пиодермии. Проявления болезненной язвы несколько схожа с пиодермией, но пурпура была более распространена (по крайней мере, во время обострения васкулита), что обычно наблюдается при пиодермии.

Дозу преднизолона пришлось увеличить, когда произошло обострение васкулита, и был отмечен периферический фиолетовый ореол. Васкулит похож на пиодермию по своей реакции на стероиды, а также по потенциальному эффекту использования человеческого аллотрансплантата (рисунки 5A-5E).

Роль биопсии. Клиническое обследование, а не биопсия позволяет поставить диагноз пиодермии, поэтому на практике врачи не считают биопсию обязательной при диагностике и лечении каждого случая пиодермии, но, безусловно, ее следует применять шире.

Решения о том, когда проводить биопсию, принимаются в каждом конкретном случае. В таблице 1 перечислены факторы, учитываемые при принятии решения о проведении биопсии (таблица 1).

Одна из причин, по которой клиницисты могут не решаться проводить биопсию поражений, относящихся к пиодермии, заключается в том, чтобы избежать возможности усугубления патологического процесса.

По опыту автора, этого риска можно избежать, если пациент будет принимать системные стероиды, начиная с дня проведения биопсии и продолжая до тех пор, пока не будет исключена пиодермия.

Медикаментозное лечение пиодермии

Когда следует госпитализировать? Пациентам с быстро прогрессирующими поражениями и/или обширными поражениями или при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения следует рассмотреть возможность госпитализации.

Госпитализация рекомендована для обеспечения тщательного наблюдения, внутривенного введения антибиотиков, лечения высыпаний и проявлений боли, а также многопрофильной помощи.

Затруднения в диагнозе и лечении. Поскольку пиодермия может быть диагностирована методом исключения, существуют трудности в диагностике, что требует тщательного наблюдения и интенсивной терапии. В течение этого времени диагноз пиодермии будет устанавливаться на основе клинической картины, результатах стероидной терапии и полученных результатах культурального исследования и/или биопсии.

Может рассматриваться наличие или отсутствие системного заболевания, и также назначаются соответствующие тестирования. Как подчеркивают Гавлик и соавт. (6), системные стероиды следует начинать, как только диагноз пиодермии считается вероятным, также за состоянием пациента необходимо внимательно наблюдать.

Во время первоначального лечения необходимо внимательно наблюдать за реакцией пациента на стероиды, пока не будут получены результаты биопсии, посевов и/или других тестов (6).

Этот критический период неопределенности особенно неудобен для клиницистов, потому что атипичные и некротизирующие инфекции могут иметь сходство с пиодермией, и стероиды, подходящие для начального лечения пиодермии, могут усугубить эти состояния.

Местными признаками того, что процесс действительно является пиодермией, реагирующей на стероиды, будет уменьшение боли, отсутствие новых высыпаний и уменьшение ореолов вокруг существующих поражений в течение 24-48 часов.

Если местные симптомы сохраняются, необходима оценка общей картины, включая жизненно важные показатели и результаты лабораторных исследований; если это выявляет ухудшение клинической ситуации, стероиды необходимо отменить или уменьшить дозу.

Дозировка системных стероидов. Протокол лечения автора статьи состоял в том, чтобы начинать лечение большинства госпитализированных тяжелых потенциальных случаев пиодермии с приема 100 мг (ежедневно в разовой дозе) внутривенного метилпреднизолона в течение нескольких дней, затем снизить дозу до 60-80 мг/сут в течение нескольких дней, прежде чем перейти на пероральный преднизолон в дозе 40-60 мг/сут и уменьшать дозу по мере переносимости. Эта дозировка стероидов аналогична рекомендациям других отчетов (7, 8).

Автор предпочитает назначать начальные дозы внутривенно, а не перорально для госпитализированных пациентов, главным образом для ускорения поступления и избежания любых нарушений всасывания, поскольку у некоторых пациентов могут быть IBD. И наоборот, для менее тяжелых проявлений, которые лечатся амбулаторно, целесообразно пероральное введение.

Обзор случаев и данные таблицы 5 в серии наблюдений Холта (8) особенно интересны: для достижения ремиссии чаще всего требовалось 60-100 мг/сут, и дозы чуть ниже этого уровня во многих случаях были неэффективными.

Следовательно, важно подчеркнуть, что лечение пиодермии не должно быть ограниченным — дозировка стероидов должна быть адекватной (автор предлагает 80-100 мг/сут), потому что при отсутствии хорошего клинического ответа более вероятно, что это не пиодермия, а пациент был недостаточно обследован.

Что касается процесса снижения дозы, то в практике автора и других исследователей было отмечено, что снижение более чем на 10-20 мг/сут каждую неделю может привести к обострениям или рецидивам (2, 3).

Также рекомендуется лечение обострений преднизолоном или метилпреднизолоном в дозе 1-2 мг/кг/сут. Для пациентов со средней массой тела или менее дозы будут сходны с дозировками, указанными выше (9, 10).

Большинство источников рекомендуют вводить суточную дозу в виде 1 дозы, но также было описано разделение доз (9). Неизвестно, полезна ли корректировка веса, но для пациентов, со значительно превышающей или ниже среднего массой тела, представляется разумным рассмотреть возможность дозирования в зависимости от веса.

Джонсон и Лазарус (11) описали другой режим, называемый пульс-терапией, который они определили, как “использование однократных или многократных ежедневных вливаний супрафармакологических доз метилпреднизолона”.

Они представили 3 пациента с пиодермией, которые не реагировали на 40 мг или менее преднизолона в день, но которые реагировали на 1000 мг (1 г) внутривенного метилпреднизолона в течение 5 дней. Во всех случаях пиодермии отмечался регресс высыпаний. Джонсон и Лазарус отмечают, что пульс-терапия - это экспериментальный метод лечения, при котором в течение 24 часов после начала лечения зарегистрировано несколько смертей.

Опыт этого автора и многих других, начиная с исследования Джонсона и Лазаруса, показал, что в большинстве случаев метилпреднизолон или преднизолон в дозе 100-120 мг в день вызывают ремиссию пиодермии (2, 8). В практике автора клиницисты называют суточные дозы внутривенного метилпреднизолона в диапазоне 100 мг/сут “мини-пульс-терапией”.

Медикаментозное лечение хронической пиодермии

Большинство пациентов в практике автора в конечном итоге были полностью избавлены от необходимости применять стероиды, но примерно у половины из них были рецидивы, которые требовали повторного введения или увеличения доз стероидов при сих снижении, по крайней мере, в течение короткого периода времени (случай 3, рисунки 3A-3D).

В других сериях наблюдений описаны рецидивы примерно в одной трети случаев (9). Для пациентов, которые не могут прекратить прием стероидов из-за развития рецидива, могут быть рассмотрены стероидосберегающие средства, такие как циклоспорин, такролимус, инфликсимаб, дапсон и сульфасалазин, среди прочих (7, 9, 10, 12-16).

Информативная сводная таблица с дозами системных терапевтических средств для лечения пиодермии представлена в обзорах Каллена и Джексона (12), а также Воллина (15).

Направление к ревматологу или другому специалисту, имеющему опыт применения иммуносупрессивной терапии, может быть показано пациентам, которых проблематично вести без стероидов.

Местное стероидное лечение очагов пиодермии

Небольшие очаги пиодермии, которые быстро не прогрессируют, могут реагировать на местные стероиды, и автор с некоторым успехом использовал этот подход для перистомальных локализаций (14). Внутриочаговое введение стероидов также было описано, но у автора нет опыта использования этой техники (7).

Перевязка и хирургическое лечение. Мягкие повязки и предотвращение чрезмерных травм и раздражений лучше всего подходят для ухода за очагами пиодермии. Были проведены исследования по использованию многих типов повязок, в том числе с использованием пены, гидроколлоидов и сульфадиазина серебра (17).

Были достигнуты особенно хорошие результаты при использовании пенных повязок, содержащих анилиновые красители, метиленовый синий и кристаллический фиолетовый (пена Hydrofera Blue, Hollister Wound Care, Либертивилл, Иллинойс), и об этом также сообщалось в литературе (18). Возможно, анилиновые красители подавляют воспаление, хотя это не доказано.

Хирургическое лечение пиодермии. При обширных поражениях с некрозом или без него может потребоваться хирургическое лечение для обработки и/или достижения закрытия дефекта.

Обзор более старой литературы может легко создать впечатление, что диагноз пиодермии абсолютно исключает хирургическое вмешательство. Тей и его коллеги в работе “Острая гангренозная пиодермия не требует хирургического лечения” (19) не оставили сомнений в том, как они относились к оперативному лечению пиодермии. Они описали, как регулярная обработка поражения на пальце ухудшила ситуацию, но это был случай нераспознанной пиодермии, и стероидное лечение не применялось (19).

Аналогичным образом, Хикман и Лазарус (2) заявили, что из-за патогенности “попытки пересадки чрезвычайно опасны, поскольку трансплантаты редко приживаются, и на донорских участках могут развиться новые язвы. Ампутации следует избегать, так как в культе может возникнуть гангренозная пиодермия” (2).

Как показывает опыт автора и более поздние данные литературы, хотя всегда следует помнить о возможной реакции патергии, на самом деле это не исключает операции по удалению или пересадке кожи, если пациент принимает стероиды.

В настоящее время известны многочисленные примеры хирургических вмешательств, приводящих к пиодермии (6, 20, 21).

В статье Гавлика 1998 года “Гангренозная пиодермия молочной железы: последовательная пересадка” представлен случай пиодермии в молочной железе 15-летней девочки, которой была проведена первоначальная аллотрансплантация кожи от донора человека для лечения боли и очагов с последующей аутотрансплантацией (6).

Они отметили, что в некоторых случаях аутотрансплантация даст гораздо лучший косметический результат, чем заживление только вторичным натяжением. Этот опыт предшествовал аналогичному результату в случае 6 настоящей статьи (рисунок 6).

Аллотрансплантат используется не только для контроля боли и стабилизации раневого процесса, но, если он успешно применён, это показатель того, что аутотрансплантация сможет быть эффективной.

Одного аллотрансплантата может быть достаточно, чтобы помочь закрыть небольшие очаги, но поскольку он обычно в конечном итоге отторгается, аутотрансплантация остается наиболее функциональным и косметически приемлемым вариантом для больших ран.

Размер ран после очистки будет определять, как закрыть дефект: относительно небольшие раны могут эпителизироваться; раны среднего размера хорошо сочетаются с человеческим аллотрансплантатом; и очень большие раны могут потребовать аутотрансплантации.

Случай 6 был крайним случаем, который демонстрирует несколько важных хирургических принципов ведения ран. Этому пациенту потребовалось несколько операций, которые были благополучно завершены без реакции патергии.

Образовавшийся в результате большой дефект обнажил кость и сухожилия, и первоначально аллотрансплантация использовалась для определения того, будет ли в ране успешно функционировать трансплантат, тем самым избегая донорского участка, если взятая для пересадки кожа будет отторгнута.

Как только аллотрансплантат был взят, пациента направили в операционную за взятием аутотрансплантата из области бедра, который в конечном итоге закрыл большую часть раны, и не было никаких проблем с заживлением большого донорского участка.

Вывод

Диагностика пиодермии имеет первостепенное значение. Госпитализация эффективна в случаях тяжёлых поражений. Биопсия не поставит диагноз, но может быть использована для исключения других причин, и её выполнение следует проводить при применении стероидных препаратов, чтобы предотвратить патергию, когда возможно наличие пиодермии. Когда вероятно наличие пиодермии, врачи должны быть готовы назначить стероиды и выдержать критический период.

Хирургическое вмешательство может спровоцировать случаи пиодермии, как и любая другая травма, и эти проявления могут быть одними из самых трудных для диагностики по сравнению с инфекцией. Вопреки предыдущим сообщениям, хирургическое вмешательство возможно в случаях пиодермии и может быть необходимо в некоторых случаях для улучшения процесса заживления.