Создание опросника дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) способствовало изучению многих кожных заболеваний и их влиянию на качество жизни (КЖ) пациентов. Многие национальные и международные руководства в дерматологии рекомендуют ориентироваться на качество жизни (КЖ), некоторые из них содержат подробные рекомендации к лечению и изменениям подходов к лечению, основанные на показателе ДИКЖ c минимально важными изменениями. Методология развития и подтверждения соответствия метода оценки КЖ постоянно становится строже. Инициативы по выбору основных методов для кожных заболеваний сфокусированы на клинических исследованиях, но также могут быть полезны и для клиницистов. Есть различные преимущества использования показателя КЖ в клинической практике, но в настоящее время информации мало. Оценка КЖ в дерматологии это быстро развивающаяся область с постепенным переходом от теории к практике.

В течение многих лет практикам и исследователям было известно, как кожные заболевания влияют на различные сферы жизни пациентов и как успешное лечение может улучшить качество. В 1972 году Dahl and Comaish [1] считали, что лечение псориаза считалось “хорошим”, если уменьшалась область поражения, что приводило к улучшению социальной и рабочей жизни пациентов. Опросник ДИКЖ, созданный Finlay и Khan [2] в 1994, включил в себя много исследований с результатами влияния кожных болезней на качество. Эта мера была быстро использована в клинических исследованиях для оценки эффективности лечения параллельно cо строгими клиническими показателями [4]. ДИКЖ был переведен на разные языки, а также было разработано много методов оценки качества жизни, характерные для дерматологии и для определенных заболеваний.

В век “доказательной медицины” рассмотрение КЖ позволило обратить внимание на личные проблемы и нужды пациентов. Был достигнут большой прогресс в области оценки КЖ в исследованиях, выделенный множеством проверенных методов для измерения того, что ранее только предполагалось [5].

Новые и развивающиеся области науки обычно предлагают необычные условия для создания новой терминологии. В 2017 году Finlay предложил новое слово “quimp” для выражения ухудшения показателя КЖ.

Основной целью было облегчение внедрения концепции оценки качества в повседневную клиническую практику. Наличие одного слова может также придать предмету большее значение.

Целевая группа EADV по оценке КЖ рекомендует использовать слово «quimp» в повседневной клинической и исследовательской деятельности [7].

Методы оценки качества жизни в дерматологии

Несмотря на то, что существует множество различных методов оценки качества жизни (КЖ), начиная с того, что используется всего один вопрос «Как вы думаете, лечение улучшило ваше качество жизни?», и заканчивая сложными методами с несколькими элементами и использованием разных систем оценки, ни один из методов не является идеальным.

Хотя некоторые способы были разработаны с использованием строгой методологии, другие – создаются и используются в единичных исследованиях без соответствующей проверки. КЖ в дерматологии чаще всего оценивали с помощью общих методов и/или методов, специфичных в дерматологии или для определенной болезни [8].

Таким образом исследователи и клиницисты имеют широкий выбор способов оценки. Как пациенты, так и дерматологи предпочитают использовать небольшое количество параметров, так как для их прохождения необходимо немного затраченного времени.

Валидационные характеристики методов оценки КЖ - еще один важный параметр. В настоящее время используются как «базовый», так и «расширенный» способ проверки [8].

Хорошо проверенные, достоверные способы оценки имеют больше шансов на широкое использование. Некоторые методы были основаны на сочетании мнения врача, обзора литературы и отзывов пациентов.

Тем не менее, для самых популярных методов, используемых в дерматологии, содержание вопроса всегда основывалось исключительно на фактическом опыте пациентов [9].

Дерматологический индекс качества жизни, ДИКЖ, (от англ.  Dermatology Life Quality Index, DLQI) является наиболее широко используемым методом оценки качества жизни в дерматологии как для общего применения, так и для большинства отдельных кожных заболеваний [3, 10, 11].

Существует множество методов оценки КЖ для пациентов с псориазом, атопическим дерматитом и акне. Различные методы оценки, используемые для анализа КЖ, затрудняют сравнение и интерпретацию результатов клинических испытаний [12].

Существование такого количества конкурентных методов не только затрудняет выбор, но также снижает интерпретируемость и полезность полученных данных.

Rzany [13] недавно предложил, чтобы количество используемых опросников оценки КЖ было уменьшено до 5 или 6, и что необходимость разработки дальнейших способов оценки КЖ в дерматологии должна быть четко определена до создания нового опросника по оценке качества жизни пациента.

Тем не менее, для многих редких кожных заболеваний по-прежнему не хватает способов оценки. Хотя в теории для каждого заболевания кожи можно было бы создать метод, специфичный для данной патологии, это привело бы к путанице в отношении ряда мер, которые практикующим врачам нецелесообразно использовать регулярно.

Основные аспекты жизни людей, страдающих кожным заболеванием, в основном одинаковы, хотя и с разными акцентами.

Это открыло перспективу разработки единого опросника, который можно было бы использовать для пациентов с любым заболеванием кожи, что является важнейшим аспектом практического измерения качества жизни пациента в клинике [9].

Наиболее популярные универсальные дерматологические и специфические для определенного заболевания методы представлены в таблице 1.

Оценка качества жизни у детей с кожными заболеваниями

Дерматологические методы оценки КЖ обычно используются в определенных возрастных пределах. Даже семейный дерматологический индекс качества жизни (от англ. Family Dermatology Life Quality Index) [14], который может быть дополнен вопросами о взрослых членах семьи и детях с кожным заболеванием любого возраста, все равно ограничен по взрослым пациентам [15].

Показатели качества жизни имеют возрастные ограничения, потому что жизнь младенцев, детей, подростков и взрослых очень различна. Детский дерматологический индекс качества жизни (от англ. Children’s Dermatology Life Quality Index, CDLQI) был создан в 1995 году для оценки качества жизни детей в возрасте 4 лет и старше с кожными заболеваниями [16].

Чтобы была возможность интерпретации баллов СDLQI, была проведена система распределения по группам (от англ.  banding system) [17].

CDLQI был переведен на разные языки и использовался во многих исследованиях [18]. Он остается единственным дерматологическим инструментом по оценке качества жизни для этой возрастной группы.

Были разработаны два дерматологических метода для оценки КЖ у подростков с кожными заболеваниями [19, 20], но они еще не использовались в опубликованных исследованиях.

Для детей и их родителей было разработано несколько методов оценки для конкретных заболеваний (преимущественно для лечения атопического дерматита).

Многочисленные национальные рекомендации для детей с различными кожными заболеваниями рекомендуют измерение качества жизни, связанного со здоровьем, как часть процесса оценки, кроме того оценка КЖ, связанного со здоровьем, также играет важную роль в образовательных программах для детей с хроническими кожными заболеваниями и для их родителей. [21].

Отсутствие специальных дерматологических опросников КЖ для детей в возрасте до 5 лет с кожными заболеваниями было основным недостатком.

Это привело к отсутствию метода оценки КЖ, связанного со здоровьем, в этой возрастной группе, к попыткам использовать нетипичный дерматологический опросник или к использованию нетипичных дерматологических методов оценки у детей, не достигших минимально необходимого возрастного показателя в выбранном опроснике [21, 22].

Недавно был разработан и первоначально утвержден нетипичный дерматологический метод оценки качества жизни у младенцев и малышей с кожными заболеваниями в возрасте 0-4 года (от англ. The Infants’ and Toddlers’ Dermatology Quality of Life, InToDermQoL) [23].

Также был разработан модуль в опроснике InToDermQoL специально для буллезного эпидермолиза [24]. Таким образом, существуют дерматологические методы оценки КЖ для всех возрастных групп пациентов с кожными заболеваниями и членов их семей.

Проблема неодинаковых межкультурных методов оценки качества жизни

Corless и соавторы [25] определили несколько проблем, связанных с межкультурными одинаковыми показателями качества жизни среди: межкультурная в сравнении межнациональная концептуальной похожестью, с позиции главной (доминирующей) культуры в сравнении с культурным разнообразием, культурная эквивалентность в сравнении со языковой эквивалентностью, точность в сравнении с приблизительностью, конфиденциальность в сравнении с гласностью, соответствие формата и использования ресурсов для перевода.

Nijsten и соавторы [26] обсуждали проблему неодинаковых межкультурных методов оценки качества жизни. Даже в случае равных общих баллов КЖ у пациентов из разных стран, разница между отдельными баллами КЖ может быть значительной [27].

Шкалы с самым высоким и самым низким баллами были схожими, но не идентичными в разных странах в сравнительных исследованиях ухудшения качества жизни детей с атопическим дерматитом [28].

Различия в данных оценки качества жизни между взрослыми пациентами из разных стран могут быть объяснены не только межкультурной неравномерностью, но также и различиями в клинических характеристиках пациентов [29, 30].

Перспективным и инновационным подходом является создание новых способов оценки качества жизни международными группами специалистов, а не внутри отдельных стран, как в случае европейского проекта KIDSCREEN / DISAB-KIDS [31].

Показатели в InToDermQoL [23] одновременно создавались и проверялись во всех участвующих международных центрах, помогая избежать проблемы межкультурной неэквивалентности.

Оценка качества жизни, связанного со здоровьем, в дерматологических регламентирующих документах

Многие национальные и международные руководства рекомендуют оценку качества жизни в дерматологии. Руководство Национального института здравоохранения и клинического мастерства (от англ. The National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE) по лечению атопической экземы у детей [32] предложило принять комплексный подход к оценке атопической экземы у ребенка с учетом тяжести экземы и ее влияния на качество жизни.

Эта оценка должна определять решения относительно лечения, и было отмечено, что не существует прямой зависимости между тяжестью атопической экземы и влиянием на качество жизни.

Согласно руководствам по диагностике и лечению витилиго [33] клиницистам рекомендуют оценить психологические аспекты и влияние витилиго на качество жизни пациентов, а также сделать улучшение качества жизни пациентов наиболее важным критерием оценки результатов терапевтических исследований.

Большинство подробных рекомендаций по интерпретации и использованию показателей качества жизни в дерматологии сфокусировано на псориазе.

В 2005 году Finlay [34] предложил концепцию оценки тяжести псориаза, которая включала в себя оценки измерения качества жизни: «Правило Десятки для текущего тяжелого псориаза с точки зрения клинициста таково: текущий тяжелый псориаз = вовлеченная площадь поверхности тела ( 10% или Показатель площади и степени тяжести псориаза ( от англ. Psoriasis Area and Severity Index)> 10 или DLQI> 10 ».

Клинические рекомендации Британской ассоциации дерматологов касательно биологической терапии псориаза 2017 года содержат следующие критерии для назначения биологической терапии: «Предложите биологическую терапию людям с псориазом, нуждающимся в системной терапии, если метотрексат и циклоспорин не были эффективны, не переносятся или противопоказаны, и псориаз оказывает сильное влияние на физическое, психологическое или социальное функционирование (например, DLQI или детский DLQI> 10 или имеются клинически значимые симптомы депрессии или тревоги)»[35].

Augustin и соавт. [36], однако, показали, что доля пациентов, отвечающих европейским принятым критериям псориаза умеренной и тяжелой степени (PASI и DLQI> 10), составила 14,0%, хотя 45,3% достигли, по крайней мере, PASI или DLQI> 10.

Таким образом, обсуждается вопрос о целесообразности системного лечения пациентов с псориазом, у которых сильно снижено качество жизни, но которые имеют невыраженные клинические признаки.

Совсем недавно Finlay и Sampogna [37] подчеркнули, что не рекомендуется интерпретировать «правило десятков» абсолютным образом и что следует оценивать также DLQI, чтобы помочь врачу принять наиболее подходящее решение для отдельных пациентов, и чтобы не возникало ограничений клинического суждения.

Упомянутые выше клинические рекомендации Британской ассоциации дерматологов касательно биологической терапии псориаза 2017 года также содержали критерии для рассмотрения биологической терапии, основанные на минимальном клинически значимом различии DLQI: «Клинически значимое улучшение физического, психологического или социального функционирования (например, ≥4 бальное улучшения в DLQI) »[35].

Reich and Mro- wietz [38] в своей статье о целях лечения псориаза считают, что, если по истечении определенного периода времени не будет достигнуто снижение как минимум на 50% базовых показателей PASI и DLQI не менее чем на 5, пациентам следует перейти на другую терапию после конструктивного обсуждения.

Европейский консенсус 19 европейских экспертов о целях лечения псориаза умеренной и тяжелой степени указывал, что в ситуации, когда терапевтический ответ улучшился равно/более чем на 50%, но менее 75%, согласно оценке PASI, терапию следует изменить, если DLQI>> 5, однако ее можно продолжить, если DLQI составляет ≤5 [39].

Европейские рекомендации S3 по системному лечению псориаза [40] утверждают, что в повседневной практике может быть полезно определить второй вариант постановки целей лечения псориаза, которые можно назвать «наименьшими препятствиями» (т. е. минимальная эффективность, которая должна быть достигнута).

Если эти цели не достигнуты, лечение следует рассматривать как неэффективное и, следовательно, оно должно быть прекращено и заменено другим вариантом лечения.

Ответ PASI 50 и DLQI <5 были предложены в качестве потенциальной цели минимальной эффективности.

Также было отмечено, что достижение целей лечения должно контролироваться через соответствующие интервалы во время длительной поддерживающей терапии (например, через 8-недельные интервалы).

В тех же европейских руководствах S3, основанных на градировании по DLQI [41], общая оценка DLQI была равна 0 или 1 в качестве цели лечения.

Такая оценка указывает на то, что псориаз уже не влияет на качество жизни пациента. Кажется, это корреляция между улучшением PASI и улучшением DLQI.

Препараты, которые дают самое большое снижение PASI к концу индукционной терапии, также связаны с наибольшим снижением DLQI. Хотя полное очищение кожных покровов можно рассматривать как конечную цель лечения псориаза, ответ PASI 75 был предложен в качестве практической и реалистичной цели лечения [40].

Тем временем Torii и соавторы [42] в своем исследовании касательно инфликсимаба утверждали, что ответ PASI 90 необходим для достижения цели лечения, указанной в европейских рекомендациях S3: DLQI 0 или 1 (не влияет на качество жизни пациента).

Позднее Elewski и соавторы [43] в исследовании секукинумаба показали, что пациенты с псориазом, у которых ответ PASI 90, достигают большего улучшения качества жизни, чем пациенты с ответом PASI 75–89, и пришли к выводу, что PASI 90–100 является релевантной терапевтической целью и умеренной тяжелой формы псориаза.

Abrouk и соавторы [44] обнаружили статистически значимую разницу в показателях DLQI между пациентами, получающими адалимумаб, достигшими PASI 75, и пациентами, достигшими PASI 90 на 24-й неделе, но не на 12-й неделе, и не обнаружили статистически значимой разницы в DLQI между пациентами, получающими устекинумаб, и достигшими PASI 75, и пациенты, достигшие PASI 90 на 24-й неделе.

Система расширенного диапазона баллов DLQI и / или минимальное клинически важное различие также использовались в клинических испытаниях при кожных заболеваниях, отличных от псориаза: хроническая спонтанная крапивница, розацеа и гнойный гидраденит [45–47].

Основные наборы показателей оценки качества жизни, связанного со здоровьем, при кожных заболеваниях

Предложение по сокращению количества используемых опросников КЖ и стандартизации их реализации может объединить практикующих врачей, исследователей, организации здравоохранения и членов фармацевтической промышленности.

Использование различных критериев оценки результатов в клинических испытаниях, особенно при исследовании аналогичных вмешательств для одинаковых групп пациентов, значительно ограничивает интерпретацию, сопоставимость и клиническое применение результатов исследований.

Чтобы разобраться с ограничением, разрабатываются основные наборы показателей - это наборы согласованных стандартизированных показателей, которые следует измерять и сообщать во всех клинических исследований для конкретного клинического состояния.

Инициатива Core Outcome Set в рамках Cochrane Skin Group (CSG-COUSIN) поддерживает разработку основных наборов показателей в дерматологии [48].

Основные наборы показателей — это минимальные наборы показателей, основанные на консенсусе и подлежащие оценке в конкретной ситуации.

Их использование ограничивается предвзятостью в отчетах об ошибках, смещением выборки в отчетности по результатам, которые в свою очередь позволяют проводить сравнения между испытаниями и способствует принятию клинических решений.

Успешный пример использования основных наборов показателей в ревматологии показывает, что основные наборы показателей могут стандартизировать и улучшить методологию клинических исследований и, таким образом, улучшить общее качество доказательной базы для принятия решений в области здравоохранения [49].

 Работы по созданию основных наборов показателей для лечения псориаза, атопического дерматита, витилиго, акне и других кожных заболеваний продолжаются [50–53].

Основываясь на методе Delphi, группы экспертов отбирают данные, которые должны быть включены в основные наборы показателей. Кроме того, важность включения показателей оценки КЖ была подтверждена консенсусом во всех группах экспертов.

Например, участники Клинических исследований по определению согласительных наборов показателей для атопической экземы/дерматита (от англ. Harmonize Core Outcome Measures for Atopic Eczema/ Dermatitis Clinical Trials, HOME инициативная группа) пришли к единому мнению, что долгосрочный контроль данных должен включать признаки, симптомы, качество жизни и общее состояние пациента [52].

Группа по псориазу выбрала 6 из 20 первоначально предложенных основных признаков (доменов): проявления на коже, симптомы псориаза и псориатического артрита, качество жизни, общая оценка исследователя, общая оценка пациента и удовлетворенность лечением [53].

Однако, несмотря на признание важности оценки качества жизни, иногда было проблематично выбрать лучший метод.

Например, участники HOME группы пришли к выводу, что у них нет рекомендаций по основным наборам показателей для оценки КЖ. Существующие методы были оценены на предмет валидности и осуществимости, и была согласована будущая работа, которая облегчит разработку рекомендаций [52].

Включение конкретных методов оценки качества жизни в общепринятые основные наборы показателей будет прогрессивным и полезным шагом.

Однако, как было указано выше, ни один из существующих методов оценки качества жизни не считается идеальным: существует риск того, что после того, как будут приняты основные наборы показателей, «заинтересованные стороны» могут быть не заинтересованы в дальнейшем развитии и совершенствовании методов оценки КЖ.

Это может привести к ограничению исследовательской деятельности.

Результаты исследований качества жизни, связанного со здоровьем, при кожных заболеваниях

Не все исследования по изучению качества жизни в дерматологии были связаны с клинической практикой, но, тем не менее, многие из них были важны. Многие кожные заболевания оказывают негативное влияние на жизнь пациентов и оказывают значительное вторичное воздействие на семью пациентов, что сопоставимо с тяжелыми недерматологическими состояниями [54, 55].

Данные о влиянии кожных заболеваний на КЖ могут служить дополнительным доказательством важности нашей специальности для органов здравоохранения.

Это влияние не одинаково для разных кожных заболеваний [56–58].

Оценка КЖ может использоваться в образовательных программах или в качестве показателя для создания заинтересованности пациента к таким программам, в качестве предиктора готовности посетить дерматолога, вероятного соблюдения требований, приверженности лечению, успешного клинического ответа и даже выживания [10, 11, 59-62]. Также могут быть обнаружены гендерные и возрастные различия [63–67].

Данные оценки КЖ могут способствовать пониманию потребностей пациентов, а также индивидуализировать консультации и управление различными группами пациентов с кожными заболеваниями.

Оценка качества жизни, связанного со здоровьем, в рутинной дерматологической практике

Хотя некоторые клиницисты используют различные методы оценки КЖ в своей обычной клинической работе, о таком использовании опубликовано очень мало работ [68].

Van Cranenburgh и соавторы [69] обсудили, почему оценка КЖ важна для дерматологической практики, какие пациенты больше всего получают пользы от обычной оценки КЖ, связанного со здоровьем, и как оценка качества жизни может применяться в клинической практике.

В 2016 году тринадцать членов Целевой группы EADV по оценке качества жизни независимо друг от друга перечислили способы, по которым, по их мнению, было бы полезно измерять качество жизни в дерматологической клинической практике.

Всего было предложено 108 различных способов использования информации о КЖ в клинической практике. Они были разделены на следующие пять категорий: информирование о клинических решениях, общение между клиницистом и пациентом, осведомленность о бремени кожных заболеваний, информирование консультантов и администрации клинической службы.

Широкий спектр выявленной потенциальной пользы может не только побудить клиницистов использовать эти меры, но также выделить многие области, требующие доказательств для установления истинной ценности рутинного использования методов оценки КЖ [68].

Вывод

В течение последних 20 лет количество публикаций по оценке качества жизни в дерматологии постоянно росло каждый год (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=quality + of life% 2C + dermatology). В исследованиях были разработаны и использованы многочисленные методы различного качества.

Многие национальные и международные руководства рекомендуют производить оценку качества жизни в дерматологии, и некоторые из них содержат подробные рекомендации по целям лечения и изменениям подходов к лечению, основанным на оценке DLQI и минимальной клинически значимой разнице.

Методология разработки и валидации методов оценки качества жизни постоянно становится все более строгой. Инициативы по выбору основных методов для кожных заболеваний сфокусированы на клинических исследованиях, но также могут быть полезны и для клиницистов.

Использование информации о КЖ в клинической практике имеет различные преимущества, но в настоящее время этот опыт очень ограничен.

Оценка качества жизни в дерматологии является быстро развивающейся областью с постепенным переходом от теории к практике.

Таблица 1. Методы оценки качества жизни, связанного со здоровьем

Наиболее широко используемые универсальные методы оценки КЖ у взрослых

Краткий обзор состояния здоровья из 36 пунктов (от англ. Short-Form 36-Item Health Survey, SF-36)

Наиболее широко используемые дерматологические методы оценки КЖ у взрослых

Дерматологический индекс качества жизни (от англ. Dermatology Life Quality Index, DLQI)

Дерматологические методы оценки качества жизни у детей

Детский дерматологический индекс качества жизни (от англ. Children’s Dermatology Life Quality Index, CDLQI) (от 5 до 16 лет)

Некоторые популярные методы оценки качества жизни для конкретных заболеваний

Индекс качества жизни детей с дерматитом (от англ. Infants’ Dermatitis Quality of Life Index, IDQoL)

Индекс качества жизни при атопическом дерматите (от англ. Quality of Life Index for Atopic Dermatitis, QoLIAD)

Шкала влияния атопического дерматита у детей (от англ. Childhood Atopic Dermatitis Impact Scale, CADIS)

Индекс социальной дезадаптации Кардиффапри акне (от англ. Cardiff Acne Disability Index, CADI)

Опросник по оценки качества жизни у пациентов с акне (от англ. Acne-Specific Quality of Life Questionnaire Acne-QoL)

Индекс рака кожи (от англ. Skin Cancer Index, SCI)

Функциональная оценка пртивоопухолевой терапии меланомы (от англ. The Functional Assessment of Cancer Therapy – Melanoma, FACT-М)

Индекс дезадаптации при псориазе (от англ. Psoriasis Disability Index, PDI)

Scalpdex