Введение

В 1974 году Шульман предложил новое заболевание, названное «диффузный фасциит с эозинофилией» в докладе представленных 2 случаях со склеродермией – уплотнением кожи на конечностях, гипергаммаглобулинемией, эозинофилией в периферической крови, и диффузным фасциитом в гистологии.1

В обоих случаях были взрослые мужчины с двусторонней, симметричной, диффузной склеродермией – как уплотнение кожи на конечностях, сопровождаемой контрактурой суставов, которые появились после тяжелой физической нагрузки. Они имели не признаки болезни Рейно или поражения внутренних органов и положительно ответили на терапию кортикостероидами перорально. В докладе упомянута периферическая эозинофилия, но не эозинофильная инфильтрация тканей.

В 1975, Роднан (Rodnan) доложил о похожих случаях, предложив название «эозинофильный фасциит», потому что присутствовали периферическая эозинофилия и эозинофильная инфильтрация гипертрофированной фасции.2 Это название обычно использовалось, и в настоящее время считается связанным со склеродермией, потому что характеризуются склеротическими поражениями. В зависимости от стадии или локализации, это состояние не всегда представлено эозинофилией или эозионофильной инфильтрацией тканей.

По этой причине, в последнее время Американская коллегия ревматологов использовала название «диффузный фасциит с или без эозинофилии» для состояний, которые представлены склеротическими поражениями фасции, в дополнении характерной клинической картины.

В то время, как некоторые полагают, что следует использовать название «Синдром Шульмана» или «диффузный фасциит», «эозинофильный фасциит» является самым распространенным. Некоторые случаи диагностируются как системный склероз, ревматоидный артрит, запястный туннельный синдром (карпальный туннельный синдром), или неклассифицированное заболевание коллагена. Тщательное обследование кожи и проведение гистологии очень важны.

Эпидемиология

Хотя это состояние считается относительно редким, только в Японии сообщено около 100 случаев, многие случаи неизвестны, что ведет к отсутствию точных данных о распространенности. Часто встречается у взрослых в возрастной категории 20-60 лет, но также встречается и у детей и более старшего возраста людей. Чаще болеют мужчины, соотношение мужчины-женщины 1,5:1.

Этиология и патогенез (патофизиология)

Причина данного состояния неясна, хотя предполагается аутоиммунный механизм. В некоторых случаях это связано с наличием гипергаммаглобулинемии и похожих осложнений, наблюдаемых при аутоиммунных заболеваниях; ответом на стероиды (гормоны); и наличием ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора, и иммунных комплексов.3,4 Это вызвано чрезмерной физической нагрузкой или работой, которые возможно провоцируют нацеленный аутоиммунный ответ поврежденной фасции.

Дермальные фибробласты при эозинофильном фасциите проявляют большую экспрессию коллагена 1 типа и фибронектина, чем здоровые дермальные фибробласты.5 К тому же фиброз образуется при повышенной продукции (выработке) тканями ингибитора металлопротииназы-1 (TIMP-1), ингибитор внеклеточного матрикса разрушая энзим матрикс металлопротеиназ-1 (MMP-1, коллагеназа).6
Высокие уровни эозинофильного катионного белка и сывороточного инерлейкина-5 (IL-5),7 и увеличенная способность эозинофильной миграции,8 которые связаны с повышенным количеством эозинофилов, предполагается, что эозинофилы вовлечены в механизм начала данного заболевания. Участие тучных клеток также является индикатором с повышенным количеством гистамина в плазме.9

В том отношении также сообщается о повышенной продукции IL-2, интерферон-? (IFN-?), и фактор ингибирования лейкозных клеток (LIF) периферическими мононуклеарными клетками в крови10; избыточная экспрессия лигандами СD 40,11 и повышенный уровень супероксид дисмутаз (SOD).12 Сообщалось, что увеличивается процент клеток Th17+ при этом заболевании.13

Однако, очаговое отсутствие окрашенных CD34 видны в фасции у пациентов с эозинофильным фасциитом.14 Эти данные свидетельствуют о вовлечении в патологию цитокинов и других субстанций.

Также сообщается о повышенной экспрессии трансформирующего фактора роста–β1 mRNA в фибробластах, полученные из фасции,15 и повышенной экспрессии генов фактора роста в фибробластах в фасции, поврежденных зон.16 Предполагают, что фиброз, связанные цитокины вносят свой вклад в патофизиологию.

Клинические симптомы

В типичных случаях, имеется история с чрезмерной физической нагрузкой или работой в течение нескольких дней за 1-2 недели до начала. В 50% случаев заболевание начинается внезапно, в некоторых случаях постепенное начало.
Основными симптомами являются симметричность, плотный отек с четкими границами и участок уплотнения на дистальных конечностях. Это сопровождается покраснением и болью на ранних стадиях, часто с проявлениями общих (системных) симптомов таких, как лихорадка или общая слабость. Поражения наблюдались и в проксимальных отделах, но никогда на лице и пальцах.

Пораженные участки кожи выглядят неровными, с глубоким фиброзом, выступающими волосяными фолликулами, которые выглядят как кожа апельсина (апельсиновая корка). Только кровеносные сосуды остаются мягкими на участках твердой кожи, которые создают борозды (симптом канавки).

Имеется ограничение в движение суставами, и пациенты становятся неспособными сидеть на полу ягодицами на их пятках (сейдза стиль). Пальцы не скованы, хотя скованность предплечий может быть причиной сгибательной контрактуры пальцев. Карпальный тунннельный синдром часто встречается в связи сдавлением на срединный нерв.

«Диагностические критерии, общая классификация и методические рекомендации для эозинофильного фасциита» были опубликованы в 2016 году17 как часть проекта исследований трудноизлечимых заболеваний 2014 года, финансируемая Министерством Здравоохранения, Труда и Благосостояния Японии.

Темой исследования была «Диагностические критерии, общая классификация и методические рекомендации для склеродермии и фиброзных заболеваний кожи» (главный исследователь Проф. Hironobu Ihn).17-20 Сейчас эти методические рекомендации служат в качестве диагностических критериев и оценки тяжести (таблица 1, 2).

Таблица 1. Диагностические критерии эозинофильного фасциита.

Диагноз выставляется в случае, когда у пациента имеется большой критерий и один малый или большой критерий и два малых.

Таблица 2.  Классификация тяжести эозинофильного фасциита

  Сумма 2 и более баллов оценивается как тяжелое.

Гистопатологические результаты

Выполнение биопсии кожи с фасцией важно. Во время выполнения биопсии иногда подтверждается явным фасциальным утолщением. Гипертрофированная фасция в первую очередь показывает воспалительная инфильтрация клеток из лимфоцитов и плазмоцитов. Эозинофильная инфильтрация полезна для диагностики, о видна только на ранних стадиях заболевания.

Эозинофильная инфильтрация фасции видна в 50% случаев, которые были исследованы. При поражении в этом состоянии главным образом вовлечена фасция, хотя фиброз может достигать дермы, который может сопровождаться отеком и пролиферацией дермальных коллагеновых волокон и незначительной инфильтрацией воспалительных клеток, в основном лимфоцитами.

Лабораторная и инструментальная диагностика 

Наблюдаются эозинофилия, высокая скорость оседания эритроцитов и гипергаммалобулинемия, хотя эозинофилия часто полностью исчезает в течение заболевания или временно появляется на ранних стадиях и затем исчезает. Высокая скорость оседания эритроцитов и гипергаммаглобулинемия наблюдаются в 60% случаев.

В некоторых случаях имеется повышенный уровень сывороточной альдолазы, которая, как известно, отражает активность заболевания.21

Уровень сывороточного пептид-проколлагена 3 типа (PIIIP) также отражает активность заболевания, что является достаточно точным и полезным маркером для этого состояния.22 В 10% случаев положительны антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор.
МРТ, как неинвазивный метод исследования, полезен для определения локализации для биопсии, мониторинга течения и оценки результатов лечения.23

Дифференциальная диагностика

Очень часто сложно дифференцировать эозинофильный фасциит и локализованную склеродермию по гистологии; следовательно, важна клиническая дифференциация.

Локализованная склеродермия проявляется фиброзом, в основном, в дерме, в то время как при эозинофильном фасциите главное в фасции. Однако, при прогрессировании поражений локализованной склеродермии, фиброз может быть виден не только в дерме и подкожных слоях, но также и в расположенной под фасцией мышце и кости. Более того, при прогрессировании эозинофильного фасциита фиброз может распространяться из фасции в дерму. Наконец, эозинофильная инфильтрация тканей не наблюдается в некоторых случаях при эозинофильном фасциите.

Эти факторы затрудняют гистологическую дифференциацию.
Эозинофильный фасциит представлен двусторонним, диффузным отеком конечностей, в то время как локализованная склеродермия может быть односторонней и двусторонней, хотя преимущественно одностороннее с четкими границами. Это облегчает дифференциальную диагностику, хотя атипичные случаи эозинофильного фасциита может быть сложно дифференцируемой от линейной склеродермии или от некоторых случаев подкожной локализованной склеродермии (склеродермия морфеа – morphea profunda).

Терапия, течение, прогноз

«Диагностические критерии, общая классификация и методические рекомендации для эозинофильного фасциита» 2016 года17 упомянутые выше, также содержат подробные описания лечения, которые могут быть использованы как рекомендация (эталон).

Системная глюкокортикостероидная терапия - это первая линия выбора, начинают с 20-30 мг/сут. Улучшение в твердости кожи и инфильтрации, диапазона движений и других клинических симптомов, совместно в различных исследованиях, описанных выше, могут быть использованы как маркеры для постепенного снижения дозы.

Если течение благоприятное, терапия может быть прекращена через 1-2 года. Системная гормональная терапия эффективна более, чем в 90% случаев. Прогноз для выживания хороший, но возможно останутся признаки склеродермии или контрактура сустава, если лечение будет поздно назначено. Очень важно начать терапию сразу после определения диагноза.

Пациентов, которые не отвечают на глюкокортикостероидную терапию, можно проверить, возможно они ответят на циклоспорин,24 циклофосфамид25 или метотрексат.26 Терапия псораленом или ультрафиолетовыми лучами типа A (PUVA) или другими ультрафиолетовыми лучами также оказались эффективными.27

Осложнения

Эозинофильный фасциит осложнен локализованной склеродермией в 20-30% случаев.28 Также описано несколько других аутоиммуных осложнений, включая системную красную волчанку,29 ревматоидный артрит,30 синдром Шегрена31 и аутоиммунный тиреоидит.32

Другие описанные осложнения включают апластическую анемию,33 аутоиммунную гемолитическую анемию,34 идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру,35 лейкемию, злокачественную лимфому36 и миелодиспластический синдром.37 Некоторые пациенты, которые резистентны к гормональной терапии, могут иметь осложненные неопластические заболевания.