Введение

В 1974 году Шульман предложил концепцию нового заболевания, которое он назвал «диффузный фасциит с эозинофилией», доложив о двух случаях, представленных склеродермоподобным уплотнением кожи конечностей, гаммаглобулинемией и эозинофилией в периферической крови и диффузным фасциитом по данным гистологического анализа. [1]

Оба пациента были взрослыми мужчинами, у которых развилось двустороннее симметричное диффузное склеродермоподобное уплотнение кожи конечностей с сопутствующей контрактурой суставов после интенсивной физической нагрузки. У них не было признаков феномена Рейно или поражений внутренних органов, и у обоих наблюдался положительный ответ на пероральные глюкокортикоиды. В докладе упоминалась эозинофилия в периферической крови, но не эозинофильная инфильтрация тканей.

В 1975 году Rodnan доложил о похожих случаях, предложив название «эозинофильный фасциит» из-за наличия эозинофилии в периферической крови и эозинофильного инфильтрата в гипертрофированной фасции. [2]

Данный термин используется сейчас повсеместно, а процесс рассматривается близким к склеродермии из-за характерных склеротических поражений. Эозинофилия и эозинофильная инфильтрация встречаются не всегда, их обнаружение зависит от стадии и локализации заболевания. По этой причине Американская Коллегия Ревматологов в настоящее использует термин «диффузный фасциит с или без эозинофилии» для состояний со склеротическими изменениями фасции в дополнение к характерной клинической картине.

Хотя некоторые авторы считают правильным использовать названия «Болезнь Шульмана» или «диффузный фасциит», общепринятым остается термин «эозинофильный фасциит». Многие случаи ошибочно диагностируют как системную склеродермию, ревматоидный артрит, карпальный туннельный синдром или неклассифицируемое заболевание соединительной ткани. Чрезвычайно важными являются результаты тщательного обследования кожных покровов и гистологического исследования.

Эпидемиология

Несмотря на то, что состояние считается относительно редким (в Японии всего порядка ста случаев), о многих случаях не докладывается, что приводит к недостаточному пониманию его распространенности. Заболевание часто возникает у взрослых людей в возрастной группе 20-60 лет, однако встречаются случаи у детей и лиц старческого возраста. Немного чаще встречается у мужчин с соотношением мужчин и женщин 1.5:1.

Этиология и патогенез

Причина заболевания неизвестна. Предполагается аутоиммунный механизм развития из-за наличия гипергаммаглобулинемии и осложнений, схожих с теми при аутоиммунных заболеваниях; ответа на глюкокортикостероидную терапию; обнаружения в некоторых случаях ревматоидного фактора, антинуклеарных антител и иммунных комплексов. [3,4] Заболевание запускается интенсивной физической нагрузкой или трудом, что может провоцировать аутоиммунный ответ против поврежденных фасций.

Дермальные фибробласты больных эозинофильным фасциитом экспрессируют большее количество коллагена I типа и фибронектина по сравнению с фибробластами здоровых людей. [5] Фиброз развивается благодаря повышению продукции тканевого ингибитора металлопротеиназы-1 (TIMP-1), подавляющей фермент распада межклеточного вещества матричную металлопротеиназу-1 (MMP-1, коллагеназа). [6] Влияние эозинофилов в развитии заболевания предполагается на основании повышения уровней эозинофильного катионного белка и сывороточного интерлейкина- 5 (IL-5) [7], ускорения миграции эозинофилов [8], всегда развивающихся при эозинофилии. Также сообщается о влиянии тучных клеток с повышением уровнем гистамина в плазме. [9]

Есть сообщения о повышении продукции IL-2, интерферона гамма (IFN-γ) и лейкемического ингибирующего фактора (LIF) мононуклеарными клетками крови [10]; гиперэкспрессии лигандов CD40 [11]; повышение уровня супероксиддисмутазы [12]. Замечено, что процент Th17+ клеток при данном заболевании повышается. [13] Значимым признаком является отсутствие местного окрашивания CD34 фасции больных эозинофильным фасциитом. [14] Вышеперечисленные данные предполагают участие названных цитокинов и других субстанций в патогенезе.

Есть доклады об увеличении экспрессии матричных РНК трансформирующего фактора роста-β1 [15] и увеличении экспрессии генов фактора роста соединительной ткани выделенными из фасции фибробластами [16]. Считается, что эти цитокины вносят вклад в развитие фиброза при данной патологии.

Клинические проявления

В типичных случаях есть указания на напряженные физические нагрузки за несколько дней или 1-2 недели до развития заболевания.  Начало заболевания может быть внезапным (до 50% пациентов) или плавным.

Основными симптомами являются уплотнение мягких тканей и симметричный отёк по всей окружности дистальных отделов конечностей (предплечий и голеней). Они сопровождаются покраснением и болезненностью на ранних стадиях, могут также сопровождаться системными симптомами, такими как лихорадка и общая слабость. Наблюдалось распространения поражения в проксимальном направлении (на плечи и бедра), однако лицо и пальцы никогда не поражаются.

Кожа над пораженной областью неровная, с глубоким фиброзом, выраженными волосяными фолликулами, напоминая апельсиновую корку (peau d'orange). В зонах над уплотнением образуются желобки (признак «желобка») за счет спадения кровеносных сосудов. Подвижность сустава в пределах поражения ограничена, пациент не может сидеть на полу, опираясь ягодицами на пятки. Пальцы не отвердевают, однако поражение предплечий может приводить к сгибательной контрактуре пальцев. За счет сдавления срединного нерва часто у таких больных развивается карпальный туннельный синдром.

«Диагностические критерии, классификация тяжести и клинические рекомендации для эозинофильного фасциита» были опубликованы в 2016 году [17] в рамках проекта 2014 года по исследованию трудноизлечимых заболеваний, спонсированного министерством здравоохранения, труда и благосостояния Японии. Темой исследования было «Диагностические критерии, классификация степеней тяжести и клинические рекомендации по склеродерме или фиброзным заболеваниями кожи» (главный исследователь проф. Hironobu Ihn). [17-20]

Эти рекомендации в данное время служат в качестве диагностических критериев и ссылкой для оценки степени тяжести состояния (Таблицы 1, 2).

Гистопатологические признаки

Необходимо выполнение биопсий до фасции. Уже в процессе выполнения биопсии можно заметить значительное фасциальное утолщение. В гипертрофированной фасции преимущественно представлены воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток.

Полезной находкой для постановки диагноза является обнаружение эозинофильных инфильтратов, но их можно увидеть лишь на ранних стадиях заболевания. Это было возможно лишь в 50% случаев. зменения в основном затрагивают фасцию, хотя фиброз может достигать дермы и сопровождаться отеком и пролиферацией волокон коллагена с умеренной преимущественно лимфоцитами.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Наблюдаются эозинофилия, повышение СОЭ и гипергаммаглобулинемия; эозинофилия часто полностью исчезает по мере развития процесса и возникает кратковременно на самых ранних стадиях. Повышение СОЭ и гипергаммаглобулинемия наблюдаются в 60% случаев. У многих больных повышен уровень сывороточной альдолазы, что отражает активность процесса. [21] Также отражает активность процесса проколлагеновый пептид типа III (PIIIP), что делает его полезным маркером при данном заболевании. [22]

У порядка 10% пациентов обнаруживались антинуклеарные антитела или ревматоидный фактор.
В качестве неинвазивной методики МРТ является полезным инструментом для определения участка для биопсии, мониторинга течения и оценки результатов лечения. [23]

Таблица 1. Диагностические критерии эозинофильного фасциита

Диагноз выставляется в случае, если у пациента присутствует большой критерий и один из малых или большой критерий и два малых.

Таблица 2. Классификация тяжести эозинофильного фасциита

Тяжелое течение при ≥ 2 баллов.

Дифференциальная диагностика

Часто возникают сложности с гистологическим дифференцированием эозинофильного фасциита и локализованной склеродермии; следовательно, необходима клиническая дифференцировка.
При локализованной склеродермии фиброз расположен в основном в дерме, тогда как при эозинофильном фасциите он поражает преимущественно фасцию. По мере прогрессирования склеродермических очагов фиброз может распространяться в подлежащую фасцию, мышцу и кость, в то время как при эозинофильном фасциите фиброз распространяется из фасции в дерму. Во многих случаях не удается найти эозинофильные инфильтраты, что затрудняет диагностику.

Клинически эозинофильный фасциит представлен двусторонним симметричным диффузным отеком конечностей; очаги при очаговой склеродермии могут быть одно- или двусторонними, но чаще односторонние, с четкими границами. Эти признаки могут облегчит диагностику, хотя атипичные случаи эозинофильного фасциита бывает сложно отличить от линейной формы склеродермии или случаев подкожной склеродермии (morphea profunda).

Терапия, течение и прогноз

В вышеупомянутых «Диагностических критериях, классификации тяжести и клинических рекомендациях для эозинофильного фасциита» 2016 года [17] также содержатся детальные разъяснения по поводу терапии, на которые можно ссылаться.

Первой линией терапии являются пероральные глюкокортикостероиды в стартовой дозе 20-30 мг/сут. Можно постепенно снижать дозу при улучшениях, касаемых уплотнения кожи и инфильтрации, степени подвижности и других клинических симптомов.  При хорошей переносимости лечение может быть прекращено спустя 1-2 года. Пероральные глюкокортикостероиды эффективны в 90% случаев. Прогноз для жизни благоприятный; при несвоевременном начале терапии могут сохраняться уплотнения мягких тканей и контрактуры суставов.

Таким образом, важно начать лечение незамедлительно после постановки диагноза.
Пациенты, не отвечающие на терапии кортикостероидами, могут быть кандидатами на приём циклоспорина [24], циклофосфамида [24] или метотрексата [26].

Показали свою эффективность PUVA терапия и другие виды фототерапии. [27]

Осложнения

Эозинофильный фасциит осложняется очаговой склеродермией в 20-30% случаев. [28] Было описано присоединение других аутоиммунных заболеваний, таких как системная красная волчанка [29], ревматоидный артрит [29], синдром Шегрена [30] и аутоиммунный тиреоидит [32].

Другими доложенными осложнениями являются апластическая анемия [33], аутоиммунная гемолитическая анемия [34], идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура [35], лейкоз, злокачественная лимфома [36] и миелодиспластический синдром [37]. У многих пациентов, не отвечающих на терапию стероиды, обнаруживалось злокачественное новообразование.