Инструкции

В первой части этой статьи рассматривается влияние диеты на атопический дерматит (AD), акне и немеланомный рак  кожи (НМРК).

Атопический дерматит

Ключевые моменты

• Пробиотики в пренатальном периоде снижают риск атопического дерматита в послеродовом периоде
• Пребиотики в послеродовом периоде снижают риск атопического дерматита
• Элиминационная диета  назначается только пациентам, которые имеют пищевую аллергию, доказанную при приеме пищевого аллергена
• Материнская диета с исключением аллергенов снижает риск  атопического дерматита у ребенка
• Исключительно грудное вскармливание и гидролизованные смеси защищают от атопического дерматита младенцев с высоким риском
• Для младенцев с нормальным риском грудное вскармливание не защищает от атопического дерматита

Семь последних Cochrane отзывов и многочисленные указания от профессиональных обществ исследовали роль диеты при AD.  Литература фокусируется на пищевых добавках, пищевых исключениях, материнской диете при пищевой аллергии у ребенка, и грудном вскармливании.

Диетические добавки

Кокрановский обзор 2012 года проанализировал доказательства БАД как лечения AD.  Одиннадцать рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) с 596 участниками были включены в анализ, в котором рассматривались  рыбий жир, сульфат цинка, селен, витамин D, витамин Е, пиридоксин, облепиховое масло, конопляное масло, подсолнечное масло и докозагексаеновая кислота.  Рассмотренные исследования были плохого качества и были слишком малы, чтобы обеспечить убедительные доказательства в пользу диетических добавок при AD . 

Витамин D

Последние исследования исследовали влияние добавок витамина D у пациентов с AD.  В одном РКИ добавка 1600 МЕ в день в течение 2-х месяцев значительно улучшила  индекс SCORAD.  Аналогично, добавки 2000 МЕ в день в течение 3-х месяцев у пациентов с низким уровнем витамина D в сыворотке значительно улучшили SCORAD.  И,  наоборот, в  другом РКИ  добавки 4000 МЕ в день в течение 2-х месяцев не оказывали существенного влияния на индекс SCORAD. 

Масло примулы вечерней (EPO) и масло огуречника (BO)

Масло примулы вечерней и масло огуречника являются источниками гамма-линоленовой кислоты, которая является противовоспалительной жирной кислотой и, как считается, в недостаточном количестве имеющаяся у  пациентов с AD.  В Кокрановском обзоре 2013 года проанализированы 27 исследований с 1596 участниками, которые оценивали пероральный прием EPO или BO в качестве средств для лечения AD.  У  пациентов с AD после кратковременного  использования ЭПО или BO не было никакого существенного улучшения. 

Пребиотики и пробиотики

Постулируется влияние состава кишечной флоры желудочно-кишечного тракта на AD.  Пребиотики и пробиотики изменяют микрофлору кишечника и уменьшают воспаление кишечника.  Пребиотики представляют неперевариваемые пищевые компоненты, обычно олигосахариды, а пробиотики - живые микроорганизмы.  В Кокрановском обзоре 2013 года  проанализировано 4 исследования, включавших 1428 детей и выявлено значительное снижение риска развития AD после назначения пребиотических добавок у младенцев.  Кокрановские отзывы о пробиотиках дали противоречивые результаты. В одном обзоре 12 РКИ с 781 детей не было выявлено существенных различий в симптомах AD или тяжести после пробиотиков.   Другой включал 6 исследований с 2080  новорожденными и определил значительное снижение AD от  пробиотиков в группе младенцев с  высоким  риском. 

Дополнительная поддержка в пользу защитной роли пробиотиков происходит от 2 метаанализов с использованием добавок у матерей во время беременности.  Метаанализ  2012 года 7 РКИ выявил значительное снижение риска AD у 2- 7-летних детей после пренатального назначения  лактобацилл.  Эти выводы были поддержаны метаанализом 16 РКИ, которые отметили, что пренатальное назначение  пробиотика снижало риск AD у  младенцев  с высоким риском. 

Диетические исключение и пищевая аллергия

Пациенты часто сообщают о пище,  как усугубляющем AD факторе и устраняют продукты, которые могут быть ответственными за это. В то время как иммуноглобулин E (IgE) - опосредованная пищевая аллергия, как сообщается, наблюдается только у 40% детей с умеренным AD. 

 В Кокрановском обзоре 2008 года  изучалось влияние элиминационных диет на  течение AD.  В рассмотреных  9 РКИ не обнаружено никаких существенных выгод от диет для пациентов с AD.  Наблюдаемое  отсутствие выгоды от элиминационных диет может быть связано с отсутствием аллергии на устраненные пищевые продукты у этих больных. 

Диагностика  IgE-опосредованной пищевой аллергии основывается на сочетании анамнеза, результатов кожных проб, тестирования сыворотки на IgE и жалоб .  Анамнез, кожные пробы  и аллерген-специфический IgE в сыворотке крови не достаточны для  диагностически из-за их ограниченной положительной прогностической ценности для клинической аллергии.  Диагностическим стандартным критерием является двойная, плацебо-контролируемая пищевая провокация, которая часто является неудобной в клинической практике, и соответствующим образом заменена однократной  пищевой провокацией.   Провокации предшествует исключение подозрительных пищевых продуктов на 2 - 8 недель.  Если после этого подозрительный продукт не вызывает симптомов, аллергия на этот пищевой аллерген  исключается.  Пищевая аллергия подтверждается, если провокационная проба  вызывает симптомы, которые связаны с анамнезом, анализом крови и результатами  кожных проб. 

Для пациентов с AD и доказанной пищевой аллергией  элиминационная диета оправдана и может уменьшить тяжесть AD.  При назначении элиминационной диеты необходимо консультирование у  диетолога, чтобы избежать дефицита питательных веществ и ограничения  роста.  Кроме того, пищевая аллергия часто самостоятельно проходит и поэтому необходим регулярный пересмотр диагноза, чтобы избежать ненужных пищевых ограничений.   У пациентов без доказанной пищевой аллергии диеты назначаться не должны. Кроме того, эти диеты могут вызвать дефицит питательных веществ и отставание в  росте.  

Материнская диета и грудное вскармливание

В Кокрановском обзоре 2012 года при  анализе  5 РКИ  с  952 участниками не обнаружено существенного защитного эффекта гипоаллергенной диеты во время беременности, лактации в качестве профилактики AD у детей раннего возраста до 18-месячного возраста.  Кроме того, исключение пищевых аллергенов у матерей  во время беременности было связано с уменьшением средней гестационного увеличения веса и массы тела при рождении и повышенным риском преждевременных родов.  В одном перекрестном исследовании 17 кормящих женщин, находившихся на гипоаллергенной диете, отмечалось несущественное снижение младенческой тяжести AD. 

В 2008 году Американской академией педиатрии приведены доказательства для материнского и младенческого питания при AD .  Они сообщили, что материнская диета во время беременности и в период лактации не влияет на последующее развитие AD.  Исключительно грудное вскармливание в течение 4 месяцев у младенцев с высоким риском защищает от AD.   По результатам метаанализа 18 проспективных исследований и немецкого исследования было установлено  снижение  заболеваемости  AD у детей с  высоким риском, находившихся на грудном вскармливании по сравнению с детьми,  получавшими  коровье  молоко.  Этот защитный эффект отмечался  также при кормлении гидролизированными смесями.  И, наоборот, никакого существенного влияния на степень риска AD не наблюдалось у детей в общей популяции, находившихся исключительно на грудном вскармливании.

Выводы

Существует недостаточно доказательств выгоды от добавок с витамином D, EPO, BO, рыбьего жира, сульфата цинка, селена, витамина Е, пиридоксина, масла облепихи, конопляного масла, подсолнечного масла и докозагексаеновой кислоты при AD. Опыт показывает, что пребиотики у младенцев и пробиотики в пренатальном, затем в послеродовом периоде  уменьшают риск AD. Элиминационная диета  подходит только для пациентов, которые имеют пищевую аллергию, доказанную пероральной провокационной пробой.  Материнская гипоаллергенная диета во время беременности или кормления грудью снижает риск AD.  Исключительно грудное вскармливание в течение 4 месяцев или грудное вскармливание с добавлением гидролизованных смесей защищает от AD младенцев с высоким риском. У младенцев с нормальным риском грудное вскармливание не влияет на заболеваемость от AD . 

Уровни доказательств основаны на  принципах Журнала Американской академии дерматологии.  Уровень IA доказательств включает свидетельства метаанализа рандомизированных контролируемых испытаний; Уровень IB доказательств включает данные из ≥1 рандомизированного контролируемого испытания; Уровень IIA доказательств включает свидетельства ≥1 контролируемого исследования без рандомизации; Уровень IIB доказательств включает свидетельства ≥1 другого типа экспериментального исследования; Уровень III доказательств включает свидетельства неэкспериментальных описательных исследований, таких как сравнительные исследования, корреляционные исследования и исследования случай-контроль; и уровень IV доказательств включает свидетельства отчетов экспертной комиссии мнений или клинического опыта авторитетных, или обоих.

Акне

Ключевые моменты

Несколько рандомизированных контролируемых исследований с биохимическими и гистологическими доказательствами  свидетельствуют в пользу диеты с ограничением углеводов  для пациентов  с акне

В то время как наблюдательные исследования свидетельствуют, что частое потребление молока придает более высокий риск акне, необходимы рандомизированные контролируемые исследования, прежде чем могут быть сделаны диетические рекомендации

Многие пациенты считают, что определенная пища способствует акне.   Отношения между диетой и акне стали горячей темой, и более 10 отзывов уделяется теме в последние 10 лет.  В литературе рассматриваются многие продукты, в том числе жирные кислоты, шоколад, сахара, пробиотики  и поливитамины, но только два наиболее частых фактора, гликемическая нагрузка и молочные продукты, будут обсуждаться в данной статье.

Гликемический индекс

Рацион жителей  Папуа-Новой Гвинеи и охотников-собирателей Парагвая состоит из минимально обработанных растительных и животных продуктов и лишены типичных западных углеводов.  Акне отсутствуют среди этих групп населения, предположительно, из-за рациона с низкой гликемической нагрузкой и последующим отсутствием гиперинсулинемии. 

Гликемический индекс (GI) - показатель влияния продуктов питания после их употребления на уровень сахара в крови. Гликемический индекс является отражением сравнения реакции организма на продукт с реакцией организма на чистую глюкозу, у которой гликемический индекс равен 100. Гликемические индексы всех остальных продуктов сравниваются с гликемическим индексом глюкозы, в зависимости от того, как быстро они усваиваются. Когда продукту присваивается низкий гликемический индекс, это значит, что при его употреблении уровень сахара в крови поднимается медленно. Чем выше гликемический индекс, тем быстрее поднимается уровень сахара в крови после употребления продукта и тем выше будет одномоментный уровень сахара в крови после употребления пищи. Гликемическая нагрузка (GL) рассчитывается как произведение гликемического индекса (GI) продукта и количества углеводов (в граммах), содержащихся в 100 граммах этого продукта, с последующим делением на 100 Дерматоэндокринологический  механизм,  лежащий в основе связи между GI / GL и акне был хорошо описан.  Кратко, диета с высоким GI / GL приводит к гиперинсулинемии, которая инициирует сигнальный каскад, что приводит к повышению инсулина и инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1) и снижению активности белка 3 (IGFBP-3). Снижение IGFBP-3 эффективно увеличивает биодоступность IGF-1.  IGF-1, как известно, стимулирует ключевые факторы патогенеза акне, в том числе пролиферацию кератиноцитов, себоцитов и липогенез.  И инсулин и IGF-1 увеличивают синтез андрогенов половых желез и надпочечников, уменьшает печеночный синтез половых гормонов связывающего глобулина (SHBG), и дизингибирует андрогенные рецепторы, таким образом, непосредственно активируя и повышая биодоступность андрогенов.  Андрогены увеличивают выработку кожного сала и способствуют акне.  ??Наконец, IGFBP-3 является мощным проапоптозным фактором кератиноцитов и корнеоцитов. 

Смит и др  опубликованы 4 исследования, изучающих влияние низких GI / GL диет по сравнению с высокими GI / GL диетами при акне.  В 2 РКИ  группы с низким GI / GL имели значительное уменьшение акне и свободного индекса андрогенов и значительное увеличение чувствительности к инсулину и IGFBP-3 по сравнению группой с высоким GI / GL.  Оба исследования, однако, были ограничены неспособностью чтобы изолировать эффект диеты с низким GI / GL от потери веса. Последующее исследование не обнаружило различий в продукции кожного сала, но отмечался повышенный коэффициент насыщения мононенасыщенными жирными кислотами на поверхности кожи в группе с  низким GI / GL.  Изменение триглицеридов на поверхности кожи коррелирует с количеством акне, предполагая, что низкий GI / GL влияет на акне через липогенез.  Наконец, в небольшом нерандомизированном исследовании, в группе с низким GI / GL было значительное увеличение чувствительности к инсулину и IGFBP-3, в то время как в группе с высоким GI / GL наблюдалось значительное увеличение андрогенов и снижение SHBG.  Эта серия исследований предоставляет убедительные доказательства того, что диета с низким GI / GL улучшает акне.  Потеря веса, однако, является сбивающим фактором.

Гистопатологическая экспертиза показала снижение размера сальных желез и снижение экспрессии регулятора синтеза липидов и воспалительного цитокина интерлейкина-8 при диете с низким GI / GL. 

Наблюдательные исследования также показали связь между гликемическим индексом  и акне.  Исследование случай-контроль показало значительно более высокую диетическую GL у больных акне по сравнению со  здоровыми, даже с учетом  многомерного анализа для индекса массы тела.  Среди 2258 пациентов, использующих диету  South Beach Diet, которая содержит  продукты с низким гликемическим профилем,  86,7% пациентов сообщили об улучшении акне после перехода на  диету.    Исследование случай-контроль показало, что пациенты, использующие  средиземноморскую диету и другие диеты с  низким GI, меньше страдают акне.  Два исследования не поддерживают ассоциацию между GI / GL и акне. 

Молоко

Потребление молока значительно повышает уровни инсулина и IGF-1 и снижает уровни IGFBP-3.  Молоко также содержит бычий IGF-1, который является идентичным человеческому IGF-1 и имеет  сродство к человеческим  рецепторам.  Увеличение инсулина и IGF-1 способствует комедогенезу, сальному липогенезу, фолликулярному воспалению и андрогенной стимуляции.  Молоко также содержит дигидротестостерон, в том числе плаценты, прогестерон, 5α-pregnanedione, 5α-androstanedione, а также многочисленные факторы роста. 

В серии исследований  Abedamowo и др.  исследовали взаимосвязь между акне и потребление молока. В ретроспективном исследовании 47 355 женщин  с тяжелой угревой сыпью была показана положительная связь акне с частым потреблением молока, в том числе обезжиренного.  Аналогичную связь установило исследование 6094 девушек с акне.  В исследовании 4273 мальчиков  акне были положительно связаны  только с употреблением обезжиренного молока.  Кроме того , 2 исследования случай-контроль и 1 перекрестное исследование определили повышенный риск акне с более частым потреблением молока.  

Выводы

В настоящее время хорошо описаны биохимические и физиологические механизмы, которые объясняют связь GI / GL и потребления молока с акне. Есть несколько РКИ, которые показали преимущество диеты с низким GI / GL в лечении акне,  поэтому эта диета может быть рекомендована пациентам. 

Уровни доказательств основаны на  принципах Журнала Американской академии дерматологии.  Уровень IA доказательств включает свидетельства метаанализа рандомизированных контролируемых испытаний; Уровень IB доказательств включает данные из ≥1 рандомизированного контролируемого испытания; Уровень IIA доказательств включает свидетельства ≥1 контролируемого исследования без рандомизации; Уровень IIB доказательств включает свидетельства ≥1 другого типа экспериментального исследования; Уровень III доказательств включает свидетельства неэкспериментальных описательных исследований, таких как сравнительные исследования, корреляционные исследования и исследования случай-контроль; и уровень IV доказательств включает свидетельства отчетов экспертной комиссии мнений или клинического опыта авторитетных, или обоих.

Немеланомный рак кожи (НМРК)

Ключевые моменты

Большое рандомизированное контролируемое исследование не выявило существенных эффектов от обезжиренной диеты на НМРК; Поэтому, диета с ограничением жиров не может быть рекомендована для профилактики НМРК

Следует избегать селена, который  может увеличить риск плоскоклеточного рака и НМРК

Эффект добавок с ретинолом и ретиноидов на НМРК изменяется в зависимости от факторов риска, сопутствующих заболеваний, и типа рака

Жир

Исследования на животных показывают, что поступление жира с пищей значительно влияет на возникновение НМРК.  Повышение  жира  в рационе уменьшает время ожидания между ультрафиолетовым (УФ) облучением и началом опухоли и увеличивает количество опухолей у мышей. 

В РКИ 115 пациентов с раком кожи в анамнезе, в группе с низким содержанием жиров в рационе наблюдалось меньше кератозов (AKS) и НМРК по сравнению с контрольной группой.  Одно исследование случай-контроль обнаружило прямую связь между диетическим потреблением жира и НМРК,  в то время как другое сообщило об  обратной связи.  Десять исследований, в том числе 1 очень большое РКИ с 48835 участников,  5 групповых исследований,  4 исследования случай-контроль,  и 1 метаанализ не выявили существенную связь между диетой с высоким содержанием  жиров и NMSC.

Витамин А

Витамин А и его производные, β-каротин и ретинол, важны для пролиферации эпителиальных клеток и дифференциации, обладают антиоксидантными свойствами  и защищают от онкогенеза кожи у мышей. 

Исследования у человека, в отношении связи  витамином А и НМРК дают  противоречивые результаты. Одно исследование случай-контроль показало  более низкий средний уровень в сыворотке β-каротина и витамина А при НМСК, чем в контрольной и значительную обратную связь между диетическим потреблением β-каротина и НМРК.  Аналогично, другое исследование случай-контроль обнаружило, что потребление β-каротина и витамина А было связано с уменьшенным риском базально-клеточной карциномы (BCC).  Кроме того, исследование когорты нашли более низкую среднюю концентрацию в сыворотке ретинола у пациентов НМРК по сравнению с контрольной группой.  Два исследования, однако, сообщили о положительной связи между диетой с витамином А и BCC и более высокие уровни ретинола в сыворотке в случаях ВСС по сравнению с контрольной группой.  Многочисленные исследования, в том числе описание 6 случаев  и 8 групповых исследований,  не смогли определить существенную связь между диетическим потреблением производных витамина А, плазменных или сывороточных уровней ретинола и НМРК.

Несколько исследований оценили эффект ретинола, изотретиноина или β-каротина на заболеваемость НМРК. Три РКИ не обнаружили значительной разницы в уровне НМРК между экспериментальной и контрольной группами после β-каротина.  результаты исследования для ретинола и синтетических ретиноидов более разнообразны. В одном РКИ не выявлено значительной разницы во времени к первому НМРК или в общему количеству опухолей при  ретиноле, обработанных против контроля пациентов с высоким риском.  И наоборот, у пациентов с умеренным риском, оральные добавки ретинола значительно снижали коэффициент риска для плоскоклеточного рака (SCC), но не влияли на риск BCC.  Кроме того, в рамках РКИ, 10 мг изотретиноина ежедневно не влияли на развитие BCC.  Меньшие исследования изотретиноина у больных с пигментной ксеродермой  и ацитретина у пациентов с трансплантацией почек выявили статистически значимое снижение заболеваемости НМРК в группах лечения. Эти исследования показывают, что влияние ретинола и синтетических ретиноидов на НМРК могут затрагивать отдельных  пациентов  с факторами риска и сопутствующими заболеваниями.

Витамин D

Витамин D получается извне через продукты и эндогенно через УФ-индуцированный синтез  кальцитриола.  Несмотря на свидетельства экспериментов на животных и исследования in vitro, исследования на людях противоречивы. Одно исследование случай-контроль обнаружило обратную зависимость между уровнем витамина D и риском НМРК.  И наоборот, 3 исследования выявили значительную положительную связь между уровнями витамина D в плазме и риском   НМРК.   Три исследования не обнаружили связи между приемом витамина D и риском ВСС. 

Витамин Е

Местное применение α-токоферола, наиболее часто встречающейся в природе форме витамина Е, препятствует индукции ультрафиолетовым B светом (UVB) повреждения ДНК и канцерогенезу у мышей.  Однако, при исследованиях на людях данные  противоречивы. Три исследования случай-контроль сообщили о защитном эффекте витамина Е на развитие НМСК.  Снижение концентрации в плазме α-токоферола было обнаружено у пациентов с актиническим кератозом (АК) и ВСС по сравнению с контрольной группой.  Наоборот, 2 групповые исследования обнаружили положительную корреляцию между витамина Е и развитием ВСС.  Кроме того, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование не обнаружило клинических или гистологических изменений в ответ на UVB через 6 месяцев ежедневного перорального приема α-токоферола (400 МЕ). 

Витамин С

Исследования in vitro линий клеток кератиноцитов человека показывают, что аскорбиновая кислота, которая является стабильной формой витамина С, уменьшает  UVB-индуцированную цитотоксичность в виде свободных радикалов и потенцирует антиоксидантную активность α-токоферола.  Фотозащитные свойства топического витамина С были показаны на свиной коже. 

У человека, исследования витамина С и НМРК противоречивы. Обратные связи между потреблением витамина С-содержащих продуктов,  витаминных добавок C,  и плазменных уровней аскорбиновой кислоты с НМРК были выявлены в 3 исследованиях случай-контроль. Противоречивые результаты были получены в 2 групповых исследованиях, которые определили положительную связь между ВСС и потреблением витамина С.  Кроме того, контрольные исследования 3 тематических  и 5 групповых исследований не смогли определить существенную связь между витамином С и НМРК.

Селен

Селен защищает от UVB-индуцированной цитотоксичности человеческие кератиноциты и от канцерогенеза у мышей.  Исследования показали, потенциально защитную роль селена для НМРК. В исследовании случай-контроль, средняя концентрация в плазме крови селена была значительно ниже среди НМРК случаев, чем в контрольной.  Аналогичным образом, обнаружена обратная зависимость между концентрацией в сыворотке крови селена и последующего НМРК.  Наконец, в исследовании 8 женщин, получавших топический L-селенометионин в течение 2 недель, наблюдалось значительное  увеличение минимальной дозы эритемы после УФ-облучение, что свидетельствует о возможности фотозащитного эффекта  местного селена. 

Другие исследования не обнаружили значительную связь между диетой с селеновыми добавками или плазменным содержанием селена  и НМРК.

Выводы

В заключение, несмотря на лабораторные доказательства связи между диетическими факторами и НМРК, человеческие исследования были противоречивыми и неубедительными. Наблюдательные исследования дают противоречивые результаты и часто не выявляют значительную связь между диетическими факторами и НМРК. Большие РКИ пациентов, которые исследовали диеты с  низким содержанием жиров (п = 48835) не обнаружили существенной разницы для НМРК; Поэтому, жиоограничивающая  диета не может быть рекомендована для профилактики НМСК.  На основе РКИ селен может повышать риск SCC и НМРК и его следует избегать. Исследования показывают, что эффект добавок с ретинолом и ретиноидов на НМРК изменяется в зависимости от факторов риска, сопутствующих заболеваний  и типа рака кожи. Таблица III суммирует рекомендации вместе с соответствующим уровнем доказательств.

Уровни доказательств основаны на  принципах Журнала Американской академии дерматологии.  Уровень IA доказательств включает свидетельства мета-анализа рандомизированных контролируемых испытаний; Уровень IB доказательств включает данные из ≥1 рандомизированного контролируемого испытания; Уровень IIA доказательств включает свидетельства ≥1 контролируемого исследования без рандомизации; Уровень IIB доказательств включает свидетельства ≥1 другого типа экспериментального исследования; Уровень III доказательств включает свидетельства неэкспериментальных описательных исследований, таких как сравнительные исследования, корреляционные исследования и исследования случай-контроль; и уровень IV доказательств включает свидетельства отчетов экспертной комиссии мнений или клинического опыта авторитетных, или обоих.