Дерматозойный бред (ДБ) известен также как паразитоз заблуждения, бредовое заражение и синдром Экбома. Это соматический тип бредового расстройства, обычно односимптомный, при котором пациент убежден, что заражен паразитами (обычно насекомые или черви), хотя нет объективных доказательств, подтверждающих это убеждение. Пациенты с ДБ не могут убедиться в бредовом характере их заблуждения не смотря на аргументы или отсутствие доказательств и кажутся психически здоровыми при обсуждении других тем, не связанных с их собственным "заражением".

Многие пациенты с ДБ боятся заражения других людей, особенно членов их семьи, и выполняют различные профилактические действия. Чтобы избавиться от «паразита» или облегчить симптомы пациенты чрезмерно используют многочисленные дезинфицирующие средства, кремы, мыло и химические вещества.

ДБ представляет особую проблему для медицинских работников и как правило, длится в течение нескольких месяцев или лет. Симптомы ДБ очень реальны и доставляют пациенту беспокойство, вынуждая его обращаться к практикующим врачам, дерматологам и паразитологам, что приводит к финансовым потерям из-за отсутствия пациента на работе, его затрат на уборку и визитов к медицинским специалистам. Во время консультации эти пациенты могут предоставить обширные и сложные описания вредителей, а также их жизненный цикл и поведение. Пациенты с ДБ обычно прекращают визиты к медицинским работникам или паразитологам как только их попытки убедить специалистов в паразитарной этиологии их симптомов проваливаются. Когда медицинские работники или паразитологи пытаются убедить пациента в возможной психической природе расстройства, пациенты обычно это не воспринимают всерьез, разочаровываются и / или злятся, что часто создает тяжелые отношения с пациентом у конкретного профессионала. Отрицание того, что условие может быть психогенное часто проявляется отказом от участия в психотерапии и приеме психиатрических препаратов. Есть ограниченные эпидемиологические данные относительно частоты таких отказов. Наиболее распространенным считается моносимптомное бредовое расстройство, с которым сталкиваются дерматологи.

Чтобы найти решение своих проблем такие пациенты посещают многих врачей, таких как дерматологи и паразитологи. Энтомологи Шрут и Уолдрон сообщили о более чем 100 консультациях пациентов с предполагаемым ДБ в течение 5 лет, в то время как другая группа энтомологов сообщила об исследовании 77 пациентов за 10 лет. В университетской психиатрической клинике Вены в Австрии в 1958–1987 годах наблюдались только 73 случая.

Рейли и Бэтчелор обнаружили, что 85% дерматологов, опрошенных в Великобритании, видели по крайней мере одного такого пациента в своей практике, а 20% из них в настоящее время лечат такого пациента. Около 77% респондентов видели от 1 до 5 пациентов с ДБ в течение последних 5 лет.

Из 108 дерматологов в Польше 84,7% на протяжении своей практики видели хотя бы одного пациента с ДБ. Около трети респондентов (33%) видели один или два случая ДБ в течение последних 5 лет, и 28% из них лечили от трех до пяти таких пациентов. Из опрошенных дерматологов 40,7% для своих пациентов с ДБ всегда запрашивали психиатрическую консультацию, а 28,8% такие запросы делали часто. В 1988 году было сообщено, что ДБ был диагностирован у 7 из 10 000 человек, проходивших психиатрическую приемную комиссию.

Тем не менее, заболеваемость этим расстройством, вероятно, гораздо выше, потому что в большинстве случаев ДБ лечат дерматологи и распространенность болезни, о которой сообщают психиатры, отражает лишь меньшую часть численности этих пациентов. Более того, даже среди пациентов с ДБ, которые обращаются к специалистам по психическому здоровью, госпитализируется только незначительная их часть.

Б чаще встречается у европейцев и у женщин среднего и старшего возраста. Соотношение женщин и мужчин составляет 1: 1 у людей моложе 50 лет и 3: 1 у лиц старше 50 лет. Каждого из двоих авторов этой статьи в течение последних 5 лет ежегодно посещало от 10 до 20 пациентов с ДБ. Целью данного обзора является описание основных симптомов этого расстройства и предоставление информации о его распространенности, запускающих факторах, классификации и стратегии лечения.

ПАРАЗИТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Пациенты с ДБ убеждены в том, что они заражены конкретными паразитами, такими как насекомые, черви и «паразиты», и редко также вирусами и бактериями. Наиболее частым мнимым источником заражения являются другие люди (50%), особенно возвращающиеся из поездки в развивающиеся страны, домашние животные и реальные заражения паразитами (блохи, постельные клопы), которые в прошлом успешно лечились/ контролировались.

Мнимые паразиты, как сообщается, находятся не только на коже, но и внутри носа, рта, половых органов, кала и в окружающей среде (например, одежда, кровать, диван и пол). Образцы собранные в коробки, бутылки, пластиковые пакеты и / или на клейкую ленту, помечаются наименованием паразита, а также датой и местом сбора. К образцам, отправляемым или доставляемым специалисту,обычно прилагается подробное письмо, поясняющее симптомы и собранные материалы. Феномен, известный как «Симптом спичечной коробки» (больные предъявляют небольшие кусочки содранной кожи, сухой крови, остатков эпидермиса или частичек насекомых в спичечных коробках или других емкостях в качестве «доказательства» заражения) отмечен у 26% пациентов, посещающих врача.

Однако наш опыт показывает, что более 70% людей, посещающих энтомолога / паразитолога, приносят материал для осмотра под микроскопом. Если биолог не может найти паразита, который мог бы объяснить источник расстройства, пациенты готовы отправить / принести новые образцы на экспертизу, поверив, что в это конкретное время он не «поймал» паразита или что паразитологи некомпетентны. Из 80 образцов, принесенных пациентами с ДБ для обследования, в 13% обнаруживались безвредные насекомые, и только в одном случае была обнаружена лобковая вошь

Таблица 1. Рекомендации по диагностике и лечению

• Выделите достаточно времени для тщательного изучения истории болезни пациента.
• Спросите, есть ли в доме другие члены семьи с такими же симптомами или домашние животные
• Узнайте о последних поездках в экзотические / развивающиеся страны
• Тщательно осмотрите пациента на предмет реального паразитарного заражения дерматологической болезнью
• При необходимости свяжитесь с паразитологами, дерматологами и психиатрами
• Относитесь к пациентам с сочувствием, предоставляя место, где они могут выразить свои страдания без критики с Вашей стороны
• Избегайте таких слов, как бред, психотические, психологические и психиатрические
• Не противоречьте пациентам постоянно
• Укажите, что вы знакомы с проблемой и что вы смогли помочь другим пациентам, однако лечение может потребовать некоторого времени
• Назначьте при необходимости лекарства для облегчения таких симптомов, как зуд, боль и суперинфекции
• Попробуйте убедить пациента обратиться за профессиональной помощью из-за стрессовой жизни
• В более тяжелых случаях назначают психофармакологические препараты
• Не давайте никаких противопаразитарных лекарств, даже плацебо, и не обещайте пациенту, что это может помочь
• Не упоминайте какие-либо возможные диагнозы, если вы не уверены, что вызывает симптомы

До обращения к энтомологу пациенты с ДБ обычно успевали побывать у ряда врачей общей практики, дерматологов и специалистов, работающих в медицинских центрах, музеях, и академических учреждениях. До обращения они неоднократно чистили и дезинфицировали свое жилище инсектицидами самостоятельно или с помощью специалистов по борьбе с вредителями и тратили крупные суммы денег на стирку, сушку и чистку белья. Их обычно лечили скабицидами, педикулицидами, антигистаминами и кортикостероидами. Во многих случаях пациенты считали, что члены семьи, друзья, и другие контакты, а также личные вещи, растения в их саду и домашние животные также заражены.

Эти пациенты могут исследовать себя часами на протяжении дня, особенно кожу и окружающую среду, и собирать образцы с кожи с помощью ногтей, иногда также с помощью увеличительных стекол и пинцета. Часто биологу и / или врачам направляются цифровые фотографии с мнимыми патогенами и кожными поражениями.

Материал, который такие пациенты приносят энтомологам / паразитологам обычно состоит из кожных чешуек, корочек, струпьев с заживающих кожных поражений, свернутой крови, волос, волокон, грязи, песка и части безвредных насекомых, таких как мухи, муравьи и жуки. Чтобы исключить существование любого возможного заражения эктопаразитами, такими как блохи, постельные клопы, головные вши, птичьи клещи и паразитические черви, первостепенное значение имеет сотрудничество между дерматологами и энтомологами / паразитологами.

Иногда на пациента могут произвести впечатление безвредные насекомые, такие как ногохвостки (Collembola), древесные вши (Psocidae) и трипсы (Thysanoptera), которые можно найти повсюду в доме в большом количестве, убеждая пациента, что не только окружающая среда, но и организм заражен этими «паразитами».

ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Люди с ДБ обычно сообщают о зуде, воспринимаемом как тактильные галлюцинации, с ощущениями, якобы вызываемыми ползанием и укусами насекомых на или под кожей. Пытаясь удалить «паразита», они могут повредить свою кожу, особенно, от  применения дезинфицирующих средств и пестицидов. Кожные поражения, как правило, сосредоточены в областях тела, которые легко достичь, таких как конечности, скальп, верхняя часть спины, область груди, гениталии, в то время как труднодоступные части тела (спина) остаются свободными от повреждений. Поражения часто более выражены на стороне, противоположной доминирующей руке.

Физическое обследование кожи может не выявить повреждений кожи. Первичных поражений кожи нет. Часто наблюдаются вторичные поражения кожи, такие как ссадины, лихенизация, эрозии, язвы с геморрагическими корками, гипер- и гипопигментация и рубцы.

Первый шаг в лечении пациента с ДБ должен быть направлен на исключение любой органической патологии кожи. Истинное заражение должно быть исключено, и пациент должен быть обследован с учетом известных инфекционных агентов и клинических симптомов, которые могут вызвать зуд. Все основные системные заболевания должны лечиться должным образом, в то время как для облегчения зуда, боли или других симптомов может быть предписано симптоматическое лечение.

Неуверенность врача в диагнозе, предположение, что симптомы вызваны эктопаразитами, такими как чесотка и птичьи клещи, или что это может быть редкая, экзотическая болезнь, только укрепят веру пациентов в реальность их проблемы. Важнее лечить пациентов с сочувствием, предоставляя им возможность выражать свои страдания, не подвергая пациента критике (стигматизации).

Перестраховка медицинским работником может временно уменьшить бред, но это заверение обычно не может быть поддерживаемым. Следует отметить, что зуд может быть вызван другими заболевания, такие как сухость кожи, чесотка, головные или лобковые вши, псориаз, экзема, узловатой почесухой или герпетиформным дерматитом, а также побочными эффектами лекарств, используемых для других целей. Биопсия кожи должна использоваться только в редких случаях.

В исследовании, проведенном в клиника Майо в период с 2001 по 2007 год из 108 пациентов с диагнозом ДБ, 80 была сделана биопсия, но ни одна из них не предоставила доказательств в поддержку заражения кожи. Наиболее распространенными признаками в образцах биопсии были экскориация, изъязвление, эрозия и неспецифичность кожного воспаления. Кожные поражения следует лечить симптоматически.

Никакие лекарства, даже плацебо, не должны назначаться с обещанием, что этот конкретный препарат решит проблему. Этот вид лечения приводит к кратковременному улучшению симптомов. Тем не менее, это может укрепить веру пациента, что что-то реальное вызывает заражение, и что окончательное лечение еще не было предписано. Кроме того, пациенты с ДБ внимательно читают показания к применению назначаемых лекарств и быстро узнают, что это не настоящие противопаразитарные средства.

Пациенты обычно не испытывают облегчения при получении отрицательных результатов физических и лабораторных методов исследования. Тем не менее, тот факт, что точный диагноз не был установлен, будет интерпретироваться пациентом как некомпетентность врача, ставя врача в безвыходную ситуацию.

Предложение врачом психиатрической консультации обычно раздражает пациента. Пациенту обычно легче принять психофармакологическое лечение от врача общей практики или дерматолога, чем от психиатра.

Если направление к психиатру невозможно, то лечащий врач должен хотя бы проконсультироваться с психиатром, чтобы собрать психиатрическую экспертизу для дифференцированной диагностики и назначения психофармакологии. Врачи общей практики и дерматологи не достаточно знаком с практикой диагностики и лечения пациентов с ДБ. Диагноз ДБ может быть точнее всего поставлен при сотрудничестве врачей с энтомологами и психиатрами.

Врачу чаще трудно убедить пациента с ДБ обратиться за психиатрической помощью, если врач не проводит достаточно времени с пациентом, поэтому стремитесь показать сочувствие к страданиям пациента и не будь противоречивыми.

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Многие пациенты с ДБ хорошо образованы, чаще болеют лица в возрасте 50–70 лет  и женский пол. Эти пациенты часто испытывают другие психологические проблемы такие как депрессия, часто вторичная по отношению к психосоциальным стрессорам таким как увольнение / потеря работы, социальная изоляция из-за проблем со здоровьем, уход детей из семьи пациента или смерть супруга.

ДБ может быть первичным или вторичным. При начальном ДБ заблуждение возникает спонтанно, как моно-бредовое расстройство.  При вторичном ДБ бредовое расстройство возникает вторично к другому серьезному медицинскому, неврологическому или психическому расстройству. Это чаще всего шизофрения, деменция, депрессия, диабет, невропатии и сердечно-сосудистые заболевания. ДБ может также возникать временно из-за интоксикации амфетаминами или кокаином или как побочный эффект других лекарств. ДБ следует отличать от тревожных расстройств или фобий, хотя ДБ иногда ошибочно называют дерматофобией.

ДБ также следует отличать от обсессивно-компульсивного расстройства или, в соответствии с DSM-5 (критерии диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, пятое издание), от «расстройства выбора кожи», что может проявляться в ритуальной очистке кожи и с нанесением кожных поражений, но не сопровождается непоколебимой верой в заражение живыми существами.

Многие пациенты с бредом инвазии имеют множественные сосуществующие или лежащие в основе психические расстройства. В отделе психиатрии в клинике Майо в течение 7 лет наблюдались 109 пациентов с ДБ, 50% из которых фактически получили психиатрическую консультацию. Из 54 пациентов у 40 (74%) были установлены дополнительные активные психиатрические диагнозы, в то время как у 14 пациентов (26%) был установлен только ДБ.

ДБ может развиваться сразу у нескольких лиц (folie à deux или folie à trois «безумие на двоих»), обычно у близко общающихся людей, например, у членов семьи, проживающих в одном доме. В таких случаях, человек, который впервые заболевает (индуктор), обычно убеждает других в своем заблуждении до такой степени, что это становится общим бредовым убеждением. Эффективное лечение индуктора обычно вызывает выздоровление всех других пораженных людей. Сообщалось, что это явление встречается в 14,4% (65 из 449) случаев ДБ.

Другие исследования сообщали о частотах в диапазоне от от 8% до 49%. Существует даже одно сообщение об уникальном случае, при котором пять членов семьи страдали ДБ. Факторы, провоцирующие развитие ДБ, не всегда могут быть идентифицированы.

Тем не менее, сообщалось, что инициирующими факторами у некоторых пациентов кроме зуда кожи были стрессовые жизненные ситуации, такие как смерть члена семьи, наводнение в доме пациента или травма, а также контакты с людьми, зараженными паразитами, наблюдения за животными, ухаживающими за своей кожей и путешествия в развивающиеся страны. Пациенты с ДБ часто отказываются от направления в психиатрическую больницу, поскольку не считают, что у них есть психиатрическая проблема.

В недавнем исследовании из Аргентины, направление в психиатрию было возможно только для 1 из 12 пациентов (8%). Когда врач предлагал психиатрическую консультацию, такие пациенты расстраивались и выражали злость, обвиняя врача в некомпетентности. Хотя агрессивные реакции встречаются редко, сообщалось о попытке убить семейного врача. В прошлом пимозид считался средством выбора для лечения ДБ. Тем не менее, это больше не так из-за более высокого риска побочных реакций на данный препарат и снижение приверженности.

Сегодня для лечение ДБ назначаются препараты второго поколения антипсихотиков, такие как амисульприд, рисперидон, оланзапин, кветиапин, сертиндол и палиперидон в дозах, соответствующих возрасту. В связи к нехваткой хорошо контролируемых исследований медикаментозного лечения, частота ответов на антипсихотическое лечение полностью установлена не была, и сообщенные показатели ответов варьируют.

ВЫВОДЫ

ДБ - это расстройство, которое представляет особые проблемы для здравоохранения. Чтобы лучше помочь пациенту с ДБ необходимо сотрудничество между паразитологами, дерматологами и психиатрами. Лучшими места для оказания таким пациентам помощи являются специализированные многопрофильные амбулаторные клиники с дерматологами и психиатрами в штате. Самой сложной проблемой для практиков является выстроить доверительные отношения  с пациентом, чтобы иметь возможность вовлечь их в психиатрическое психофармакологическое лечение.