Во всем мире меланома занимает 20-е место среди наиболее распространенных видов рака: в 2018 году было зарегистрировано 287 723 новых случая заболевания (1,6% всех случаев рака) и 60 712 связанных с ним смертей (0,6% всех случаев смерти от рака), а пятилетняя распространенность составила 965 623 случая [1].

Меланома кожи (КМ) на сегодняшний день является наиболее распространенным подтипом меланомы и потенциально смертельным заболеванием.

Раннее распознавание имеет первостепенное значение для улучшения прогноза, так как если меланома диагностирована на неинвазивной стадии, пациент будет лечиться путем иссечения первичной опухоли, но если меланома становится инвазивной, шанс на выздоровление снижается по мере увеличения толщины инвазии [2].

Учитывая резкий рост заболеваемости, склонность к пациентам среднего возраста и способность маскироваться под доброкачественное поражение, меланома легко диагностируется неправильно, что дает основание для обвинений во врачебной халатности [3,4].

Дерматоскопия является неинвазивным методом, позволяющим микроскопически визуализировать подповерхностную структуру кожи, не видимую невооруженным глазом [5].

Опытный пользователь с помощью ручного микроскопа, оснащенного увеличительной линзой и источником света (дерматоскопом), может оценить более глубокую первичную морфологию кожных поражений, таких как размер, форма, цвета, контуры и топография.

Такой подход повышает точность диагностики меланомы [6] и уверенность врачей в своем клиническом диагнозе [7].

К сожалению, даже при дерматоскопии некоторые меланомы остаются клинически и дерматоскопически неотличимыми от других поражений, таких как себорейные кератозы, признаки которых могут проявляться в 18% случаев меланомы, сосудистые поражения и пиогенные гранулемы, красный плоский лишай, бородавки, дерматофибромы, язвы и, наконец, меланоцитарные невусы, поэтому их трудно диагностировать [8–16].

Стратегия включает в себя дерматоскопическое наблюдение за атипичными поражениями с помощью последовательной цифровой дерматоскопической визуализации и иссечение только тех поражений, которые изменяются с течением времени [17].

Внедрение цифровых дерматоскопов или так называемых видеодерматоскопов (VDS), последовательной цифровой дерматоскопической визуализации (SSDI) и фотографии всего тела (TBP) являются дальнейшими вариантами в общем цифровом прогрессе в медицине и дерматологии. Эти системы оснащены цветными видеокамерами высокого разрешения, которые отображают изображения с монитора, полученные с помощью неполяризованного или поляризованного света. Они обеспечивают более высокое увеличение, чем большинство распространенных ручных дерматоскопов, и упрощают получение, хранение, организацию, анализ и извлечение изображений.

Эти методики ценятся и востребованы пациентами, которые, однако, могут не до конца понимать рациональность методов, часто полагая, что их невусы находятся под наблюдением из-за риска злокачественного развития, особенно атипичных [18].

Действительно, фактический риск трансформации любого невуса в меланому оценивается как низкий, в то время как большинство меланом, по-видимому, возникают de novo [19], а «атипичные» невусы не имеют более высокого риска развития в меланому.  «Атипичный» невус, скорее всего, на самом деле является меланомой, дерматоскопические признаки которой могут существенно не отличаться на исходном уровне от невусов [15].

Существует 2 основных подхода к диспансерному наблюдению пациентов с новообразованиями: краткосрочное наблюдение (3 месяца) используется для принятия клинического решения об одиночном, плоском или слегка приподнятом подозрительном меланоцитарном поражении, не имеющем дерматоскопических признаков меланомы.

Долгосрочный мониторинг показан пациентам с множественными невусами, в основном направлен на сравнение множественных незаметных поражений в течение стандартных периодов наблюдения (обычно 6 или 12 месяцев) [20].

Для того, чтобы этот метод наблюдения работал должным образом, необходимо, чтобы пациенты соблюдали сроки наблюдения. К сожалению, доказано, что при частых контрольных визитах комплаентность пациентов сильно снижается, что приводит к риску отмены лечения меланомы [21–23], и мы не можем исключить риск недопонимания между пациентом и врачом.

Более того, глубина инвазии является наиболее важным прогностическим фактором злокачественной меланомы, однако данные дерматоскопического исследования не позволяют достоверно оценить толщину опухоли, а также четко разграничить in situ и раннюю инвазивную фазу [24–26], и, следовательно, диагноз остается только гистопатологическим.

Вопрос представляет не только академический интерес, потому что меланома является полностью излечимым заболеванием, если диагностирована на ранней стадии, еще на месте. Как только болезнь становится инвазивной, диагностика становится проще, но лучшие шансы на выздоровление теряются.

Широко доказано, что последовательная дерматоскопическая визуализация выявляет в основном тонкие начинающиеся меланомы [15,27,28], и пациенты с этими поражениями, как правило, относятся к группе низкого риска метастазирования и смерти, связанной с меланомой, но хорошо известно, что у части этой группы в конечном итоге возникает рецидив заболевания и риск смерти от меланомы [29–32].

Можно задаться вопросом, не предпочтет ли пациент, будучи всесторонне информированным, немедленное хирургическое удаление? С другой стороны, удаление всех необычно выглядящих невусов, особенно у пациентов с множественными атипичными невусами нецелесообразно.

Во время дерматоскопического и клинического визита у нас может возникнуть соблазн почувствовать, что наш разговор с пациентом в достаточной степени гарантирует, что пациент свободно и сознательно принял процедуру.

Однако, несмотря на то, что диалог необходим, его недостаточно для юридического документирования информированного согласия, учитывая, что в некоторых странах, например, в Италии и Испании, закон предусматривает, что согласие должно быть дано в письменной форме [34,35]. 

Доктрина информированного согласия преследует, по сути, три цели: (1) вовлечение пациентов в процесс принятия решений; (2) вовлечь пациента в выбор, влияющий на психофизический аспект; и (3) убедиться, что пациент осведомлен о потенциальных преимуществах и опасностях лечения [36].

В контексте дерматоскопии, по сравнению с вопросом последующего наблюдения за пациентом в медицине в целом, по нескольким вышеупомянутым вопросам и особенно по третьему пункту, надлежащее документирование планирования лечения, с информацией о прогнозе, последующем наблюдении и терапевтических подходах, на которые пациент соглашается, имеет основополагающее значение для сокращения судебных разбирательств, связанных с неправильной диагностикой меланомы.

В судебно-медицинских случаях справка от врача может служить дополнительным доказательством того, что врач соответствовал применимому стандарту оказания медицинской помощи, в то время как ненадлежащая документация может снизить вероятность успешной защиты [3].

Большой интерес представляет недавнее произношение II гражданской секции Трибунала Генуи (No 939/2017), в котором обсуждаются два основных вопроса о задержке диагностики меланомы: во-первых, важность письменных медицинских записей для определения последующей диагностической процедуры и надлежащей информации. Во-вторых, необходимость стандартного образования дерматолога в дерматоскопии.

В дополнение к документированию, важно иметь фотографию новообразования. Фотография может напрямую влиять на тактику наблюдения за пациентом, позволяя врачу обнаруживать изменения в пигментных поражениях. В медицинскую карту также должно быть внесено надлежащее информирование пациента об управлении снимками [38,39].

Таким образом, видеодерматоскопия и последовательная дерматоскопия, с их особенностями, могут потребовать глубокой информации и соответствующего подписанного письменного согласия [36].

По крайней мере, в Италии в судебных разбирательствах и разбирательствах, касающихся задержек диагностики меланомы, исследование Lin et al. используется для оценки влияния на прогноз: на наш взгляд, статью следует рассматривать с особой осторожностью, поскольку исследуется только скорость роста поражения, с гистопатологической точки зрения.

Поэтому напрямую конвертировать эти данные в прогноз пациентов нецелесообразно [40].

Следовательно, дерматологи и больницы могут столкнуться с медицинскими проблемами на несколько месяцев задержки, даже в случае небольших и вероятных меланом in situ, если они не будут должным образом диагностированы и не будут наблюдаться [ 41 ].

Таким образом, наличие достаточного количества инструментов и специалистов является обязательным условием для обеспечения оптимального последующего наблюдения и удовлетворения потребностей и ожиданий пациентов. На сегодняшний день ТБП со стандартным видеодерматоскопом является лучшим стандартом оказания медицинской помощи.

 Помимо этой информации, очень важно понимать несколько ключевых элементов, клинических и судебно-медицинских.

Диагностика меланомы остается сложной, с частой постановкой ошибочного диагноза, поэтому определение «стандарта лечения» дерматоскопии и определение общих диагностических рекомендаций имеет основополагающее значение.

Чтобы обеспечить этот «стандарт лечения», важно остерегаться быстрых и «волшебных» решений, в эпоху онлайн-диагностики, и обращаться к известным центрам и специалистам по меланоме, повышая профессионализм клиницистов.

Чтобы избежать клинических и судебных разбирательств, пациенты должны быть проинформированы о цели дерматоскопии для постановки диагноза, а также о целесообразности последующего наблюдения.

Кроме того, снимки поражений и их хранение являются частью диагностической процедуры: пациент должен быть надлежащим образом проинформирован об этом.

В заключение, судебно-медицинский взгляд может быть полезен дерматоскописту, обеспечивая ему лучшую уверенность в методе, обеспечивая большую безопасность пациента и душевное спокойствие как пациента, так и врача.