ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время дерматоскопия стала неотъемлемой частью арсенала дерматолога. Метод служит полезным неинвазивным дополнением к клиническому осмотру как пигментных, так и беспигментных высыпаний. Было установлено, что в отношении меланомы точность диагностики была в 15,6 раза выше при использовании дерматоскопа, чем только при визуальном осмотре [1]. Это привело к включению обучения дерматоскопии в программу резидентуры. Постепенно сфера применения дерматоскопии расширилась до воспалительных и пигментных дерматозов и в настоящее время используется для изучения заболеваний ногтей (онихоскопия) [2] и слизистой оболочки (мукоскопия) [3].

Дерматоскоп обеспечивает увеличение ×10 благодаря линзе. Можно использовать как контактные, так и бесконтактные аппараты, а кросс-поляризационный фильтр помогает лучше визуализировать более глубокие структуры [4 ]. Дерматологи неохотно выполняли рутинную мукоскопию из-за опасений, связанных с непосредственным контактом стекла со слизистой оболочкой и риском передачи инфекции. Однако в настоящее время такие инновационные меры, как использование липких пленок и барьерных подкладок, позволили обойти эти проблемы [Рисунок 1] [4, 5]. В данной статье мы кратко рассмотрим опубликованную литературу по генитальной мукоскопии [табл. 1].

Таблица 1

Характерные дерматоскопические признаки нескольких невенерических генитальных дерматозов

ЭК=Эритроплазия Кейра

Вестибулярный папилломатоз

Считается, что это анатомический вариант слизистой оболочки преддверия, но данное состояние часто путают с генитальными бородавками, что приводит к ненужным вмешательствам. Это женский аналог жемчужных папул полового члена. Клинически это проявляется на внутренней стороне малых половых губ в виде нитевидных выступов. При дерматоскопии проявляется в виде прозрачных сосочков с выраженным фиброваскулярным центром, содержащим беспорядочно расположенные сосуды (рис. 2а). Основания отдельных сосочков остаются изолированными. Дерматоскопия генитальных кондилом демонстрирует множественные беспорядочно расположенные сосочки с сужающимися концами, которые менее прозрачные и более широкие, чем структуры при вестибулярном папилломатозе [рисунок 2б]. Сосочки возникают из общего основания [6]. Также видны геморрагические очаги в виде черных и красных точек и полосок [7].

Перламутровые папулы полового члена

Они представляют собой доброкачественные физиологические образования, расположенные в области венечной борозды. Их также ошибочно принимают за остроконечные кондиломы. При дерматоскопии они выглядят как белые, слегка прозрачные сосочки, расположенные по типу булыжной мостовой, при этом центральный сосудистый компонент имеет форму запятой или может выглядеть как точка [Рисунок 3] [8].

Гиперплазия сальных желез

Видоизмененные сальные железы, расположенные над препуцием и дистальнее его, называются железами Тайсона. Гиперплазия сальных желез или эктопические сальные железы обычно наблюдаются в области красной каймы губ. На гениталиях они выглядят как розово-желтоватые, крошечные папулы с пупковидным вдавлением. При дермоскопии они проявляются в виде четко выраженных желтоватых структур с молочно-белыми овоидными структурами, слегка прозрачными [Рисунок 4]. Они окружены неветвящимися сосудами. Подобные поражения можно наблюдать и в слизисто-кожной складке малых половых губ у женщин [9].

Пигментные образования

Пигментные образования, расположенные на слизистой оболочке половых органов, наблюдаются примерно у 10% женщин, имеющих светлую кожу. У мужчин эти образования располагаются на головке полового члена, а у женщин в области вульвы. Это включает в себя меланотические макулы или лентигиноз, невусы, меланому, ангиокератомы, себорейный кератоз, плоскоклеточный рак и базально-клеточный рак (БКК) [10].

Меланоз

Меланотические макулы, или меланоз являются наиболее частыми пигментными поражениями, наблюдаемыми в слизистой оболочке половых органов. Считается, что это нарушение миграции меланоцитов в эпидермис [11]. Они склонны появляться на участках слизистой с неороговевающим эпителием, а не к областям наружных половых органов с участками оволосения. Они представляют собой доброкачественные пигментированные макулы, которые характеризуются по гистопатологии повышенной пигментацией базального слоя. Он обычно появляется у людей с фототипами кожи IV, V и VI. Они клинически присутствуют в виде одиночных или множественных макул цвета от светло-коричневого до черного и могут быть в размере от 1 мм до 1 см [рисунок 5а]. Их часто можно принять за меланому слизистой оболочки. Однако стандартные алгоритмы, такие как ABCDE - асимметрия, границы, цвет, диаметр, эволюция, могут не подходить для оценки генитальных пигментированных макул [10]. Различные дерматоскопические паттерны описываются следующим образом:

1.     Кольцевидные структуры (ring-like pattern): множественные овоидные структуры с гиперпигментированными границами, которые в некоторых областях выглядят как грозди винограда [12].

2.     Параллельные структуры: это можно увидеть в типичных мелких пятнах, расположенных на губах, головке полового члена и вульве. Пигментные полосы расположены в виде правильных параллельных линий [рисунок 5b].

3.     Бесструктурные области: бесструктурные пигментированные области с цветом от светло-коричневого до темно-сине-серого. Клинически эти макулы имеют несколько больший диаметр [13].

4.     Ретикулярный патерн: похож на ретикулярный компонент пигментных невусов, расположенных на коже, где пигмент появляется в виде ретикулярного компонента от округлой до овоидной формы [рисунок 5c].

5.     Глобулярный паттерн: округло-овоидные темно-коричневые глобулярные структуры [14, 15].

Генитальные невусы

Они еще более редки, причем распространенность невусов вульвы составляет 2,3% среди случаев меланоцитарных невусов [13]. Разновидностью невусов вульвы являются атипичные меланоцитарные невусы генитального типа (АМНГТ), которые имеют специфические особенности по гистопатологии. Невусы вульвы обычно присутствуют в детском возрасте в отличие от АМНГТ, которые наблюдается у женщин репродуктивной возрастной группы. Невусы вульвы представляют собой плоские или куполообразные папулы от розового до темно-коричнево-черного или синего цвета. Они имеют правильные границы и равномерно пигментированы. Наиболее часто при дермоскопии описываются глобулярные и гомогенные паттерны. Кроме того, можно также увидеть милиум-подобные кисты. Другие паттерны, такие, как параллельные структуры и картина булыжной мостовой также обнаруживаются и иногда их трудно отличить от меланоза вульвы, при котором наблюдаются подобные паттерны. Иногда смешанная модель строения и радиальная лучистость могут вызвать подозрение на меланому, и тогда эту проблему может решить гистопатология [10, 13]. Были также описаны «разделённые», или «целующиеся невусы» (“kissing nevus”) полового члена, представляющие собой тип врожденных меланоцитарных невусов. Это одиночный невус, который первоначально разделяется после того как эпидермис инвагинирует для формирования венечной борозды. Были описаны дерматоскопические особенности подобные таковым при врожденных меланоцитарным невусах на коже, в частности, точки и глобулы [16]. В исследовании по генитальным меланоцитарным невусам авторы обнаружили, что большинство дермоскопических признаков были похожи на меланоцитарные невусы на коже. Однако в некоторых случаях дифференцировка между меланозом и меланоцитарными невусами, а также между доброкачественными и злокачественными меланоцитарными опухолями была невозможна только с помощью дерматоскопии [11]. Следует отказаться от практики рутинной профилактической биопсии меланоцитарных невусов, особенно у детей, при отсутствии каких-либо тревожных признаков как клинических, так и дерматоскопических [17].

Атипичные меланоцитарные невусы генитального типа

Они составляют 5% от всех доброкачественных меланоцитарных образований гениталий. Основные гистопатологические особенности заключаются в следующем [18]:

1.     Гнездовой паттерн (nested pattern): круглые или овоидные гнездаа меланоцитов различного размера, которые ориентированы перпендикулярно или параллельно к дермоэпидермальной границе.

2.     Разрозненные гнёзда (dyshesive nest pattern): смежные разрозненные меланоцитарные гнезда, представленные эпидермальными и дермальными меланоцитами.

3.     Переполненный паттерн (crowded pattern): близко расположенные нечетко очерченные гнезда меланоцитов, расположенные на дермоэпидермальной границе.

Смешанная модель строения при дерматоскопии наблюдается наиболее часто. Параллельные линии появляются вместе с бесструктурными областями или коричнево-черными глобулами [14, 15]. Также были описаны бело-голубая вуаль и нерегулярные точки. Все случаи со смешанной моделью строения при дермоскопии должны проходить биопсию, чтобы исключить меланому [10].

Себорейный кератоз

Пигментированный себорейный кератоз, как и его кожный аналог, показывает такие особенности, как полиповидные структуры, мозговидные структуры и пальцевидные структуры при дерматоскопии. Комедоноподобные структуры, представляющие собой заполненные кератином инвагинации, не наблюдаются при генитальном себорейном кератозе из-за постоянного трения. Милиум-подобные кисты обычно видны, поскольку они располагаются внутриэпидермально [11,19].

Верруциформная ксантома

Это редкие опухоли, состоящие из липидных макрофагов, которые клинически представлены в виде желтоватых бляшек и узелков с папилломатозной поверхностью в аногенитальных областях. При дерматоскопии видны многочисленные желтоватые папулы с центральнорасположенными шиповидными сосудами [20,21].

Экстрамаммарная болезнь Пейджета

Экстрамаммарная болезнь Педжета клинически характеризуется эритематозными бляшками с сочащимися, изъязвленными и шелушащимися узлами и очаговой гиперпигментацией. Также можно увидеть участки гипопигментации (рис. 6а). При дермоскопии при экстрамаммарной болезни Педжета наблюдаются молочно-красные области, сосудистые структуры, поверхностные чешуйки, язвы, пигментная сеть, блестящие белые линии и белые бесструктурные области [рис. 6б]. Общими сосудистыми структурами являются пунктирные сосуды и гломерулярные сосуды [22]. Болезнь Пэджета часто ошибочно принимают за меланому из-за таких особенностей, как нерегулярные пигментированные глобулы, белая негативная пигментная сеть и бесструктурные сине-серые области [23].

Эритроплазия Кейра

Это генитальный аналог болезни Боуэна и имеет подобные дерматоскопические особенности. Характерны гломерулоидные сосуды, расположенные скоплениями или диффузно, что можно использовать для дифференциации эритроплазии Кейра от других причин хронического баланита. Кроме того, можно увидеть линейные сосуды и коричневые точки [24]. Дерматоскопические особенности при пигментной болезни Боуэна включают пигментные полосы в сочетании с другими признаками, такими, как комедоноподобные структуры [25].

Вульварная интраэпителиальная неоплазия

Это частая причина генитального зуда. Около 15% вульварных интраэпителиальных неоплазий пигментированы. Типичными находками являются молочно-белые или розовые участки, связанные с точечными или клубочковыми сосудами и папилломатозными структурами. В пигментированном варианте видны буроватые точки с четко выраженными границами и мозговидными структурами [26].

Меланома

Меланомы вульвы составляют 1-3% от всех меланом, наблюдаемых у женщин. Они часто встречаются у пожилых женщин и представлены в виде плоских или приподнятых пигментных образований, которые часто имеют размер более 7 мм. Описаны также беспигментные варианты. Множественные цвета и многокомпонентная модель строения характеризуют дерматоскопическую картину меланомы слизистой оболочки [11, 27]. Наличие синего, серого и белого цветов с бесструктурными участками или без них имело 100% чувствительность для диагностики меланомы [28]. Ретикулярная депигментация и сеть тонких белесых линий являются ценными в диагностике ранней меланомы вульвы [10]. При беспигментной меланоме при дермоскопии видны белесоватые, цвета кожи папулы с полиморфными сосудами [29]. Асимметрия, многокомпонентные паттерны, бело-голубая вуаль и наличие сосудов должны вызывать подозрение на злокачественность и подтверждаться гистопатологией [30].

Базальноклеточная карцинома

Дермоскопия генитальной БКК похожа на кожную БКК, представлена голубовато-серыми овоидными глобулами, белесоватыми гомогенными областями и древовидными сосудами. Непигментированные поражения трудно диагностировать, т.к. они могут имитировать воспалительные заболевания. В данном случае хорошо различимые древовидные сосуды помогают поставить диагноз [31].

Ангиокератома

Ангиокератома Фордайса проявляется множественными, хорошо выраженными, синевато-черными папулами на коже мошонки [рисунок 7а]. Они часто клинически ошибочны принимаются за невус генитальной локализации, голубой невус и меланому. В различных источниках указано, что 20% ангиокератом были ошибочно диагностированы как меланома [32]. При дерматоскопии хорошо видны выраженные красновато-темно-синие лакуны с бело-голубой вуалью [рисунок 7Б] [33].

Лимфангиэктазия вульвы

Приобретенная лимфедема и лимфангиэктазия вульвы обычно возникают вследствие повреждения лимфатических узлов, возникающих после травм, инфекций, злокачественных новообразований, хирургических вмешательств, облучения и др. Клинически они представлены в виде папул телесного цвета или прозрачных везикул с диффузным эритематозным фоном. Прокалывание очага поражения может привести к выделению прозрачной жидкости. При дерматоскопии видны четко очерченные, округло-овальные красноватые лакуны с белесоватыми перегородками и многочисленные мелкие точечные лакуны. Это похоже на проявления лимфангиомы. Дерматоскопия актуальна, когда очаги поражения иногда путают с бородавками или контагиозным моллюском [34].

Баланит Зуна

При этом состоянии хорошо выраженные красноватые бляшки видны на коже головки или внутренней стороне крайней плоти [рисунок 8а]. Дермоскопия выявляет однородные красновато-оранжевые участки с изогнутыми сосудами [рисунок 8b] [24]. Оранжевые области соответствуют отложению гемосидерина, а изогнутые сосуды представляют собой сосудистую пролиферацию. К другим типам сосудистых структур относятся серповидные сосуды и извитые, чашевидные, линейные и пунктирные сосуды [35].

Кандидозный баланит

Для кандидозного баланита характерны творожисто-подобные структуры, представляющие собой колонии грибов, а также линейные сосуды [24].

Псориатический баланит

Клинически обнаруживаются множественные эритематозные папулы и бляшки. При дермоскопии видны однородно распределенные, расширенные и пунктирные сосуды на эритематозном фоне [36].

Красный плоский лишай

Толстые, линейные и нерегулярные сосуды в виде шпильки расположены диффузно соответственно локализации бляшек красного плоского лишая. Сетка Уикхема отчётливо выявляется на интенсивном красном фоне [5].

Склероатрофический лишай

Белые атрофические бляшки цвета слоновой кости видны на коже головки и малых половых губ с нарушением нормальной архитектуры кожи аногенитальной области [рисунок 9а]. При дерматоскопии видны белые структуры, которые кажутся розоватыми, что соответствует склерозу на гистопатологии [36]. Серо-голубые точки расположены в виде картины рассыпанного перца, что соответствует меланофагам кожи. Характерными признаками являются выраженное снижение количества сосудов и наличие полиморфных паттернов сосудов [рисунок 9б] [5]. Пурпурно-красные глобулы и пятна видны особенно у женщин, что соответствует пятнам крови из-за чрезмерного расчёсывания.

Дерматоскопия приобрела важное значение в диагностике непигментированных дерматозов и для дифференциации доброкачественных образований от сомнительных и злокачественных поражений [1, 28]. Многие дерматологи в современной практике включили дерматоскопию в рутинную работу. Хотя это не отменяет необходимость в биопсии, метод позволяет избегать ненужных биопсий доброкачественных образований. Это также помогает нам тщательно подбирать участок для биопсии при подозрительных или атипичных пигментных поражениях.