Клещ демодекс человека (Demodex folliculorum и Demodex brevis) занимает высокое место в эволюционной и филогенетической иерархии микроорганизмов кожи, хотя у большинства людей их присутствие не имеет никакого значения. Демодекоз является заболеванием кожи особого рода, способным имитировать многие другие воспалительные дерматозы, такие как фолликулит, розацеа и периоральный дерматит, что приводит к неспецифическим и запутанным описаниям в литературе. Здесь мы предлагаем классифицировать человеческий демодекоз на первичную и вторичную формы. Вторичная форма в основном связана с иммуносупрессией. Клинические проявления первичного демодекоза могут включать: 1) отрубевидный фолликулит, с участием сальных волосяных фолликулов без видимого воспаления; 2) папулопустулезный / шарообразный демодекоз с выраженным воспалением, наиболее часто поражающий периоральную и периорбитальную области лица; 3) глазной демодекоз, вызывающий хронический блефарит, халазион или, реже, кератоконъюнктивит; и 4) ушной демодекоз вызывающий наружный отит. Вторичный демодекоз обычно ассоциируется с системной или локальной иммуносупрессией. Большого внимания в патогенезе демодекоза заслуживает эндосимбиоз между определенными бактериями и клещем демодекс. Необходимы дальнейшие клинические наблюдения и эксперименты, чтобы доказать эту гипотезу.
Клещ демодекс (Д) впервые описан как червь Якобом Генле в Цюрихе в 1841 году, а затем правильно классифицирован как человеческий клещ демодекс дерматологом Карлом Густавом Теодором Симоном в Берлине в 1842 году. Д. интригует паразитологов, ветеринаров и дерматологов вот уже более 170 лет. Д. относится по таксономическойклассификациик Arthropoda / Chelicerata / Arachnida / Acarina / Demodicidae / демодекс/ демодекс folliculorum или демодекс brevis . По сравнению с другими человеческими микроорганизмами кожи, такими как Propionibacterium acne, эпидермальный стафилококк и Malassezia, клещ демодекс занимает более высокий ранг в эволюционной иерархии. В отличие от других человеческих клещей, таких как чесоточный клещ, Cimex lectularius или Dermatophagoides pteronyssinus / farinae , Д. остаются в основном в состоянии покоя и безобидны и редко вызывают иммунологические или аллергические реакции. Болезненное состояние "демодекоз" у других млекопитающих, таких как собаки и кошки, может быть очень обширным и смертельным при отсутствии лечения. Однако, связь между клещами демодекс и заболеваниями человека гораздо менее изучена. Эта статья призвана подчеркнуть отличие первичного демодекоза от других, воспалительных дерматозов, сходных с демодекозом. Кроме того, мы надеемся проложить путь к исследованию патогенеза демодекоза и поощрять фундаментальные исследования по биологии клещей демодекс .
Человеческий демодекоз (ЧД) является заболеванием кожи, поражающим в первую очередь сально-волосяные фолликулы (СВФ), в связи с паразитированием клеща демодекс, излюбленной локализацией которого является лицо и голова. Можно наблюдать два клинических варианта-первичный и вторичный. Первичный демодекоз (ПД) может быть определен, когда имеются следующие диагностические критерии: 1) отсутствие уже существующих или одновременных воспалительных дерматозов, таких как акне, розацеа или дерматит век; 2) аномальное увеличение колонизации клещом СВФ, которая должна быть выявлена при наличии активных очагов на момент обследования; и 3) ремиссии заболевания только после адекватной терапии с использованием местных или системных акарицидов, но не с помощью антибиотиков, обладающих противовоспалительным действием, таких как тетрациклин или доксициклин, или макролидов (эритромицин/ азитромицин/кларитромицин). Кол-во более чем 5 клещей на 1см 2, идентифицированных при стандартизированной биопсии пораженной кожи в настоящее время оценивается как патология, хотя эта цифра основана на очень ограниченных исследованиях. Предварительные исследования с использованием новых диагностических методов, таких как дерматоскопия, конфокальная лазерная сканирующая микроскопия или оптическая когерентная томография высокой четкости показывают многообещающие результаты, однако, точность, достоверность и клиническую целесообразность этих методов еще предстоит определить. Интеграция визуальных методов исследований и окрашивания флуоресцеином может обеспечить быстрое и точное обнаружение и количественную оценку клещей в повседневной клинической практике. Поражения кожи, связанные с аномальным увеличением количества клещей демодекс у пациентов с другими известными кожными или системными заболеваниями могут быть классифицированы как вторичный демодекоз. Это происходит чаще всего у пациентов со значительно ослабленным иммунитетом, таких как страдающие лейкозом и ВИЧ-инфекцией, а также тех, которые получали лечение иммунодепрессантами, в т. ч. топическими глюкокортикоидами или местными ингибиторами кальциневрина. Хотя и не столь часто, описаны другие состояния, приводящие к вторичному демодекозу, например, лечение ингибиторами рецепторов эпидермального фактора роста, при опухолях кожи, хронической почечной недостаточности и при фототерапии. Основная роль демодекса в патогенезе розацеа остается дискуссионной, учитывая, что ни одни из имеющихся данных не показывают прямой положительной причинно-следственной связи. Гипотеза о том, что первичный демодекоз вызван D. folliculorum, а вторичный демодекоз - D. brevis, еще не была доказана и значительно отличается от нашей концепции классификации.
Первичный демодекоз клинически характеризуется 1) поздним началом, обычно после 40 лет лет и особенно у пожилого населения; 2) поражается кожа лица, как правило, с вовлечением периорифициальных областей (периоральной, периорбитальной или периаурикулярной); 3) как правило, асимметричное расположение, с группировкой очагов неправильной формы в границах одной пострадавшей области; 4) связь высыпаний с фолликулами; и 5) высыпания бессимптомные или слегка зудящие. Поражениям обычно не достает классических проявлений розацеа, таких как эритема или телеангиэктазии. В отличие от этого, вторичный демодекоз может произойти в начале жизни и характеризуется более распространенным поражением и более выраженным воспалением на лице или/и туловище. Анамнез и особенности, таких заболеваний, как периоральный дерматит или розацеа, как правило, очевидны.
Нынешняя терминология демодекоза является неспецифической и запутанной, и может включать в себя такие термины, как разноцветный фолликулит, розацеаформный дерматит, демодекозная розацеа, демодекс-дерматит лица, гранулематозная розацеа, дерматит век/периорбитальный дерматит, демодекоз, демодекоз лица, отрубевидный фолликулит, фолликулит головы. Мы предлагаем следующую классификацию для описания первичного демодекоз ( Таблица 2 ).
Таблица 2. Первичный демодекоз человека: классификация и номенклатура |
||
Текущая терминология и описание |
Предложенная номенклатура |
Определения и клинические проявления |
Фолликулярный питириаз |
Spinulate демодекоз |
Элементы сыпи, связанные СВФ, с или без слабой эритемы и воспаления |
Розацеаформный демодекоз, периоральный/ периорбитальный/периаурикулярный |
Папулопустулезный демодекоз, периоральный, периорбитальный,периаурикулярный демодекоз |
Папулопустулезные высыпания в основном на лице, у пациентов без (первичная форма) или с уже существующими воспалительными дерматозами, такими как розацеа или дерматит век (вторичная форма). Высыпания склонны к распространению вокруг рта, на периорбитальную и периаурикулярную зоны |
Spinulate демодекоз, в настоящее время известен как отрубевидный фолликулит, описывается как фолликулярные, изолированные, но сгруппированные, с или без слабой эритемы и с умеренным воспалением.
Демодекс фолликулит, то есть воспаление фолликула, вызванное демодексом , морфологически подразделяется на следующие типы: папулопустулезный, узловато-пузырьковый и сферический (абсцедирующий). Демодекоз век является первичным демодекозом и его следует отличать от дерматита век с вторичным повышением количества демодекс клещей. В соответствии с морфологической структурой и локализацией, могут быть использованы термины "Папулопустулезный периоральный демодекоз» или «Папулопустулезный периорбитальный демодекоз». Демодекоз кожи головы (демодекоз волосистой части головы) встречается чаще на местах облысения на волосистой части у пожилых мужчин, на которых редко развивается бактериальный фолликулит (личные наблюдения). Корковый демодекоз с толстыми желтыми корками связан с хроническим воспалением, вызванным демодексом. Глазной демодекоз может включать блефарит или халазион и, реже, конъюнктивит, вызванный Demodex . При аурикулярном демодекозе поражается наружный слуховой проход или барабанная перепонка.
Патогенез демодекоза остается в значительной степени неясным. Неясно, что способствует активизации клеща демодекс. Чем вызвано развитие коркового демодекоза – повышением иммунного ответа хозяина или чрезмерной пролиферацией клещей, как это наблюдается при норвежской чесотке?
Недавнее наблюдение и гипотеза, что бактерии Bacillus oleronius , первоначально выделенные из кишка термитов, могут быть ответственны за инициацию воспалительных процессов при папулезно-пустулезной розацеа, дают пищу для размышлений. Тем не менее, до сих пор бактерия была выделена из Demodex клещей только от одного пациента с папулезно-пустулезной розацеа. Отсутствие реактивности сыворотки к антигенам Bacillus oleronius у значительной части (20%) пациентов на начальном этапе розацеа и наличие антител у 40% в контрольной группе без видимой розацеа ставят под сомнение причинную роль этих бактерий в воспалительном процессе. В другом исследовании при хроническом блефарите, связанном с демодекс клещами, B. oleronius обнаружены в культуре из ресниц у 5 из 30 здоровых людей и только у 2 из 15 пациентов с умеренным блефаритом, что может указывать на низкую патогенность штаммов в развитии хронического воспаления. Остается определить, имеются ли Bacillus oleronius у всех демодекс клещей или они присутствуют только у активных клещей, а также, являются ли они просто сапрофитирующей флорой или выполняют роль кофактора в инициации или поддержании воспаления кожи.
Недавнее офтальмологическое исследование показало, что D. brevis может играть более важную роль, чем D. folliculorum в патогенезе халазиона, и рецидивы значительно чаще у пациентов с D. brevis, чем c D. folliculorum .
Лечение демодекоза базируется на слабых доказательствах, в основном по следующим причинам: 1) отсутствие идеальной лабораторной модели, на которой можно проверить эффективность препаратов и их минимальные ингибирующие концентрации; 2) клиническая путаница между первичным демодекозом и воспалительными заболеваниями (розацеа с или без вторичного демодекоза); и 3) двойственные эффекты, как противовоспалительные, так и противомикробные, у многих агентов. Ивермектин оказывает чисто акарицидный эффект и доказал, что является методом выбора при лечении демодекоза у собак и человека. Однако доза орального ивермектина рекомендуемая для лечения демодекоза у собак значительно выше (0,3-0,6 мг/ кг в день в течение 10-33 недель), чем для человека (0,2 мг/ кг однократная доза). Несмотря на то, что ряд других местных акарицидов, например, перметрин 5%, бензилбензоат 10-25% , кротамитон 10%, линдан 1% или малатиона 0,5%, был одобрен для лечения чесотки, в настоящее время данные об эффективности этих акарицидов при лечении демодекоза являются весьма ограниченными. Превосходство местного 10% бензилбензоата в уничтожении демодекс клещей было продемонстрировано только в небольшом числе случаев. Пока неясно, обусловлен ли эффект при розацеа от низких доз системного тетрациклина, макролидных антибиотиков, местной азелаиновой кислоты или 15-20% топического 0, 75-2% метронидазола в основном противовоспалительным или также частично акарицидным действием. Гипотеза о том, что тетрациклины могут влиять на пролиферацию демодекс клещей путем воздействия на эндосимбиотические B. oleronius еще предстоит подтвердить. Оптимальная доза системного метронидазола в лечении демодекоза еще окончательно не определена. Было бы интересно посмотреть, является ли моксидектин, одобренный для лечения генерализованного собачьего демодекоза, эффективным у человека.
В заключение следует отметить, что клещ демодекс является наиболее распространенным паразитом человека, являющимся его пожизненным симбионтом. Физиологическая роль клещей демодекс в здоровой коже остается загадкой, и понимание того, каким образом они избегают иммунного надзора, особенно врожденной иммунной системы, может иметь решающее значение для понимания взаимодействия человека и клеща. Типичные клинические проявления и конкретный терапевтический ответ на терапию чистыми акарицидами, такими как ивермектин, позволяют предположить, что первичный человеческий демодекоз является заболеванием особого рода. Индукция воспаления является важным шагом в патогенезе. Распространение демодекс клещей, активация неизвестных факторов их вирулентности и патогенная роль эндосимбионтов клещей являются ключевыми вопросами, которые требуют интенсивного изучения. Клиническое отличие от других имитирующих демодекоз воспалительных дерматозов, таких как папулезно-пустулезной розацеа или веках дерматит, важно. Эффективные акарицидные препараты и их оптимальные дозы для подавления демодекс клещей еще предстоит определить и стандартизировать. Продвижение в этой области тормозится отсутствием необходимых условий как in vitro, так и in vivo для экспериментальных исследований. Признание демодекоза человека в качестве основного заболевания будет способствовать дальнейшему развитию новых терапевтических стратегий.
Human Demodicosis: Revisit and a Proposed Classification Аннотация на английском языке:
Human Demodex mites (Demodex folliculorum and Demodex brevis) hold a high rank in the evolutionary and phylogenetic hierarchy of the skin microbiome, although in most people their presence is of no consequence. While human demodicosis is a skin disease sui generis, it can mimic many other inflammatory dermatoses, such as folliculitis, rosacea and perioral dermatitis, leading to unspecific and confusing descriptions in the literature. Here, we propose to classify human demodicosis into a primary form and a secondary form, which is associated mainly with immunosuppression. The clinical manifestations of primary demodicosis may include (i) spinulate demodicosis, currently known as pityriasis folliculorum, involving sebaceous hair follicles without visible inflammation; (ii) papulopustular/nodulocystic or conglobate demodicosis with pronounced inflammation affecting most commonly the perioral and periorbital areas of the face; (iii) ocular demodicosis, inducing chronic blepharitis, chalazia or, less commonly, keratoconjunctivitis; and (iv) auricular demodicosis causing external otitis or myringitis. Secondary demodicosis is usually associated with systemic or local immunosuppression. Treatment is only weakly evidence based, and the most effective concentrations of acaricides remain to be determined. Optimization of an in vitro or ex vivo culture model is necessary for future studies. Endosymbiosis between certain bacteria and Demodex mites in the pathogenesis of demodicosis deserves more attention. Further clinical observations and experiments are needed to prove our hypothesis.
Ключевые слова на английском языке
Запись в Medline
|