Теперь кажется, что с момента неожиданного появления вируса настала новая эпоха, которая перевернула нашу жизнь, социальные структуры и здравоохранения. Новая коронавирусная инфекция оказала огромное повлияла на все аспекты нашей жизни. Вирус впервые появился в декабре 2019 года в китайском городе Ухань [1].

Патогенный агент, выделенный из образцов ткани нижних дыхательных путей инфицированных пациентов, позже получил название коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома?2 (SARS-CoV-2) [2], а само заболевание было названо коронавирусной инфекцией 2019 (COVID-19). По началу вирус рассматривался как далекая и экзотическая угроза.

К концу января [3] случаи заболеваемости стали появляться в странах, очень близких к Испании, а в начале марта [4] мы узнали, что COVID-19 представляет серьезную угрозу для здоровья населения Италии. Именно тогда мы начали рассматривать это как реальную и непосредственную угрозу. С тех пор как пандемия распространилась в Испании, дерматологи усиленно работали на передовой, чтобы найти решение.

Мы также участвовали в выполнении вспомогательных задач, которые не являются ни привлекательными, ни столь важными, тем не менее, они также были необходимы и поэтому достойны «восхищения»: например, информирование членов семьи, координация распределения и сортировки пациентов, организация лекарственного обеспечения и т.д. Мы научились новым навыкам, заменяли терапевтов, медицинских администраторов, клинических фармацевтов и многих других.

Дерматологи также приняли участие и в том, что они делают лучше всего: лечат дерматологические состояния. Тот факт, что новый коронавирус также является дерматологическим заболеванием, стал очевиден с момента публикации в марте первого сообщения о кожных симптомах у пациента с подтвержденным COVID-19, у которого первоначальным подозреваемым диагнозом была лихорадка Денге [5].

Еще в одной из первых публикаций о кожных симптомах, связанных с COVID-19 приводятся данные: из 88 пациентов у 20% были кожные симптомы либо как сопутствующие, либо в качестве основного симптома [6].

Ни одна из этих двух публикаций не включала фотографии или любое подробное описание дерматологических симптомов. Испытав на себе реалии ситуации пандемии, мы прекрасно понимаем эти недостатки. Во время пандемии действительно сложно проводить протоколированные клинические исследования, особенно с учетом чрезвычайной скорости прогрессирования заболевания. 

Продолжающееся распространение пандемии сопровождалось подтверждением теории, что COVID-19 является заболеванием со специфическими дерматологическими симптомами. Первоначально дерматологи столкнулись с параллельной «эпидемией» дерматита, вызванной постоянным мытьем рук и использованием средств индивидуальной защиты.

В то же время мы начали наблюдать две вещи: во-первых, наличие кожных заболеваний у пациентов с COVID-19 разной степени тяжести, которые лишь иногда были связаны с известными причинами, такими как опоясывающий лишай или токсикодермия; во-вторых, что еще более интригует, мы начали видеть поражения кожи у пациентов с очень легкими симптомами COVID-19 или вообще без каких-либо других симптомов.

Нас поразило повторяющееся появление некоторых симптомов и их особенности. Наиболее частыми наблюдаемыми кожными проявлениями были крапивница, везикулярные и макулопапулезные высыпания (аналогичные таковым при других вирусных инфекциях), сетчатое ливедо, высыпания, похожие на отрубевидный лишай, а также фиолетовые эритематозные и везикулярные высыпания, похожие на обморожения на руках и ногах. Псевдо-обморожения были нетипичны, потому что они возникали в период, когда температура не была низкой, и у людей, у которых в анамнезе не было ознобленной эритемы.

К тому времени в социальных сетях появлялись изображения случаев поражения. Дерматологи хотели опубликовать эту информацию как научные доказательства. Тот факт, что эти симптомы проявлялись в условиях пандемии, подчеркивала необходимость анализа возможной связи с инфекцией SARS-CoV-2. Если, как и у многих других вирусных заболеваний, у COVID-19 есть кожные симптомы, их нужно было классифицировать.

Это было мотивом исследования Covid-Piel [7]. Целью исследования было описать кожные симптомы, связанные с COVID-19, и изучить их возможное диагностическое, прогностическое и эпидемиологическое значение.

С этой целью мы разработали протокол, предназначенный для облегчения идентифицирования и описания наблюдаемых закономерностей. Это описание может быть использовано во время пандемии клиницистами, пациентами и органами здравоохранения, а позже послужит основой для клинических, гистологических и молекулярных исследований и даже, если возможно, для реструктуризации клинических диагностических критериев COVID- 19. Это особенно важно для пациентов, у которых очень мало симптомов, и в районах, где доступ к диагностическим тестам ограничен.

Мы обратились ко всем испанским дерматологам с призывом собирать данные о пациентах с COVID-19, у которых наблюдались необъяснимые кожные высыпания. Данные собирались за 2-недельный период на пике пандемии. Надеясь найти 4 или 5 различных паттернов, мы подсчитали, что необходимая выборка будет составлять 60 случаев. В то время к исследованию присоединился наш коллега Грегорио Карретеро. Мы втроем получили необходимые разрешения и регистрации в рекордно короткие сроки.

Мы представили предложение Испанской академии дерматологии и венерологии (AEDV), и получили их поддержку, что имело решающее значение для проекта.

Исследовательское подразделение AEDV обеспечило техническую поддержку, постоянное руководство и статистический анализ. Академия также отвечала за соблюдение нами Правил исследовательской деятельности. Отдел коммуникаций AEDV способствовал сотрудничеству всех участников, что мы считаем ключевым компонентом работы и ее важным преимуществом.

Информация о данной инициативе была повсеместно распространена, доведя ее до сведения всех дерматологов и пациентов. В результате окончательная выборка включала почти в 7 раз больше первоначально запланированных 60 случаев.

Мы не знаем, возникали ли подобные ситуации в прошлом, но мы хотели бы отметить труд и поддержку большого числа коллег. Информация поступила от более чем 100 дерматологов всех возрастов и с любым академическим статусом, работающих в крупных или окружных больницах, частных больницах и клиниках. Все они внесли щедрый вклад в работу, потратили своё время, проявили усилия, участвуя в этом коллективном деле. Мы гордимся быть частью этой «семьи» и благодарны каждому за их вклад.

А что можно сказать о реакции населения? Мы могли бы написать книгу, целиком состоящую из цитат из бесчисленных писем, которые мы получали от пациентов. Многие из них написали, что очень обеспокоены, но мы поступили бы нечестно, если бы не пояснили, что основной причиной, по которой они обратились к нам, было желание помочь в поиске решений. Мы искренне благодарим их всех.

Исследование Covid-Piel пришло к нескольким выводам, которые, на наш взгляд, представляют интерес: 

• Кожные проявления коронавирусной инфекции можно разделить на 5 клинических паттернов: 1) псевдо-обморожения, 2) везикулярный паттерн, 3) крапивница, 4) макулопапулезный паттерн  и 5) ливедо / некроз. Эти клинические паттерны сейчас подтверждаются другими авторами [9,10]
•  Установление взаимосвязи между тяжестью COVID-19 и выявленными дерматологическими паттернами. Заболевание, как правило, протекает менее тяжело у пациентов с паттерном псевдо-обморожений и более тяжело у пациентов с ливедо или некрозом. 
• Понимание сроков появления определенных кожных симптомов во время болезни: везикулярные высыпания появляются на ранних стадиях COVID-19; паттерн псевдо-обморожений, как правило, появляется на поздних стадиях; другие закономерности, как правило, совпадают с другими симптомами COVID-19. 
• Выявление специчности паттернов: псевдо-обморожения и везикулярные поражения являются наиболее специфическими симптомами COVID-19. Наименее специфичны крапивницы и макулопапулезные высыпания. 
• Оценка возможных различий между дерматологическими паттернами, наблюдаемыми в подтвержденных и предполагаемых случаях (с использованием критериев, указанных в европейских руководствах) [11]. Результаты показывают, что паттерны схожи. Возникает вопрос, следует ли включать кожные проявления в список клинических признаков COVID-19. 

После этой работы по предварительному описанию клинических паттернов, мы могли бы назвать данные паттерны «кожным языком» COVID-19. Однако, нам нужно будет выяснить, вызваны ли кожные проявления (и какие из них) вирусом или специфической/неспецифической иммунной реакцией на инфекцию.

Нам необходимо выяснить, способствует ли COVID-19 развитию других вирусных процессов (опоясывающий лишай, синдром «перчаток и носков», розовый лишай, инфекционная эритема ...) или токсикодермии. Нам необходимо исследовать патофизиологические механизмы этих симптомов и связать их с различными клиническими паттернами и изменениями в других органах. Нам необходимо понять клинические и анатомопатологические модели, а также взаимосвязь между ними.

Нам необходимо исследовать, как каждый паттерн «реагирует» на разные виды лечения. Многие дерматологи задают вопросы и ищут ответы. Мы считаем, что одним из величайших достижений исследования Covid-Piel было объединение усилий всего дерматологического сообщества.

Мы надеемся, что другие врачи будут проявлять новые инициативы и реализовывать аналогичный совместный подход, чтобы можно было узнать больше в этой области. Команда Covid-Piel ясно дала понять, что мы готовы взять на себя ответственность за любые инициативы, которые могут возникнуть. И мы надеемся, что этот проект продемонстрирует тот факт, что сплоченный союз – мощная сила даже во времена невзгод, когда мы изолированы и не имеем ни времени, ни ресурсов.