Вступление

Бородавки полового члена являются наиболее распространенным заболеванием, передающимся половым путем у мужчин, которые обусловлены вирусом папилломы человека (ВПЧ) [1-3]. Бородавки полового члена обычно присутствуют в виде мягких папул или бляшек от телесного до коричневого цвета на головке и стволе полового члена [4].

Для того, чтобы представить обновленную информацию о текущем понимании, диагностике и лечении бородавок полового члена, был проведен обзор, основанный на поиске в PubMed с использованием таких ключевых терминов и словосочетаний, как "бородавки полового члена" и "генитальные бородавки". Стратегия поиска включала мета-анализ, рандомизированные контролируемые исследования, клинические испытания, наблюдения и обзоры.

Эпидемиология

Во всем мире ВПЧ-инфекция является наиболее распространенным заболеванием, передающимся половым путем [4]. В США 50 - 75% сексуально активных людей хотя бы раз в жизни были инфицированы ВПЧ [4, 5]. Заражение ВПЧ не означает, что у человека будут развиваться генитальные бородавки [5]. Подсчитано, что 0,5 - 5% сексуально активных молодых взрослых мужчин имеют генитальные бородавки при физическом осмотре [6 - 9]. Пиковый возраст заболевания - 25 - 29 лет [7, 10]. Как правило, примерно у 75% мужчин, вступающих в половой контакт с партнером, имеющим генитальные бородавки, в течение 8 месяцев развиваются бородавки полового члена [8].

Этиопатогенез

ВПЧ - это безоболочечный капсидный двухспиральный ДНК-вирус, относящийся к роду Papillomavirus семейства Papillomaviridae и заражающий только людей [11]. Вирус имеет циркулярный геном длиной 8 килобаз, который кодирует восемь генов, включая гены двух инкапсулирующих структурных белков, а именно L1 и L2 [11]. Вирусоподобная частица, содержащая L1, используется в производстве вакцин против ВПЧ. L1 и L2 опосредуют ВПЧ-инфекцию [11].

К настоящему времени выделено более 200 типов ВПЧ, из которых секвенировано более 100 генотипов ВПЧ [4, 11, 12]. Более 40 типов ВПЧ могут передаваться половым путем [4, 11, 12]. ВПЧ можно разделить на типы в зависимости от риска развития рака: высокоонкогенные и низкоонкогенные. Примерно 90% генитальных бородавок вызваны низкоонкогенными типами ВПЧ-6 и/или ВПЧ-11 [2-4, 13]. А на остальные типы (ВПЧ-1, ВПЧ-2, ВПЧ-3, ВПЧ-4, ВПЧ-16, ВПЧ-18, ВПЧ-40, ВПЧ-42, ВПЧ-43, ВПЧ-44, ВПЧ-54, ВПЧ-70, ВПЧ-72 и ВПЧ-81) - приходятся оставшиеся 10% заражения [14].

Можно также заразиться разными типами ВПЧ одновременно [8]. У взрослых генитальная ВПЧ-инфекция передается преимущественно половым путем и, реже, при оральном сексе, от кожи к коже и через фомиты [8]. У детей ВПЧ-инфекция может возникнуть в результате сексуального насилия, вертикальной передачи, самозаражения, заражения при тесном бытовом контакте и через фомиты [1, 15]. ВПЧ проникает в клетки базального слоя эпидермиса через микротравмы на коже или слизистой оболочке [13].

Инкубационный период инфекции колеблется от 3 недель до 8 месяцев, в среднем, 2 - 4 месяца [12, 16, 17]. Заболевание чаще встречается у лиц со следующими предрасполагающими факторами: иммунодефицит, незащищенный половой акт, множественные половые партнеры, половой партнер со множественными половыми партнерами, наличие в анамнезе половых инфекций, ранняя половая жизнь, более короткий промежуток времени между встречей с новым партнером и вступлением в половую жизнь с ним, отказ от обрезания и курение [3, 18, 21]. Другими предрасполагающими факторами являются влажность, мацерация, травма и дефекты эпителия в области полового члена [3].

Гистопатология

При гистологическом исследовании выявляют папилломатоз, очаговый паракератоз, выраженный акантоз, множественные вакуолизированные койлоциты, растяжение сосудов и крупные гранулы кератогиалина [4, 17].

Клинические проявления

Бородавки полового члена обычно протекают бессимптомно и изредка могут вызывать зуд или болезненность [3, 8, 13]. Генитальные бородавки обычно располагаются на уздечке, головке полового члена, внутренней поверхности крайней плоти и венечной борозде [3, 8, 13]. В начале заболевания бородавки полового члена, как правило, представлены в виде небольших, дискретных, мягких, гладких, жемчужных, куполообразных папул [3, 7, 14].

Поражения могут возникать по отдельности (рис. 1) или в кластерах (сгруппированные) (Рис. 2) [8]. Они могут быть на ножке или на широком основании (сидячие). Со временем папулы могут срастаться в бляшки [14]. Бородавки могут быть нитевидными, экзофитными, папилломатозными, веррукозными, гиперкератотическими, церебриформными, грибовидными или похожими на цветную капусту (рис. 33-5). Цвет может быть телесным, розовым, эритематозным, коричневым, фиолетовым или гиперпигментированным. [4, 23]

Диагноз

Диагноз выставляется клинически, как правило, на основании данных анамнеза и осмотра. Дерматоскопия и конфокальная микроскопия in vivo помогают повысить точность диагностики [24]. Морфологически бородавки могут варьировать от пальцевидных и шишковидных до мозаичных [24 - 26]. Среди особенностей васкуляризации можно встретить клубочковые, шпильковые и точечные сосуды [26]. Папилломатоз является неотъемлемой особенностью бородавок [4]. Некоторые авторы предлагают использовать тест с уксусной кислотой (побеление поверхности бородавок при нанесении уксусной кислоты) для облегчения диагностики бородавок полового члена.

Чувствительность такого теста высока для гиперпластических бородавок полового члена, однако для других типов бородавок полового члена и субклинических инфицированных областей чувствительность считается низкой. Биопсия кожи редко оправдана, но должна быть рассмотрена при наличии атипичных признаков (например, атипичная пигментация, уплотнение, фиксация к нижележащим структурам, твердая консистенция, изъязвление или кровотечение), когда диагноз сомнителен или для бородавок, резистентных к различным методам лечения. Несмотря на то, что некоторые авторы предлагают ПЦР-диагностику, чтобы, кроме всего прочего, определить тип ВПЧ, который определяет риск озлокачествления, типирование ВПЧ не рекомендуется в рутинной практике [13].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика включает в себя перламутровые папулы полового члена, гранулы Фордайса, акрохордоны, широкие кондиломы при сифилисе, контагиозный моллюск, кольцевидную гранулему, блестящий лишай, красный плоский лишай, себорейный кератоз, эпидермальный невус, капиллярную варикозную лимфангиому, венерическую лимфогранулему, чесотку, сирингому, посттравматическую невриному, шванному, бовеноидный папуллез и плоскоклеточный рак [7].

Перламутровые папулы полового члена представлены бессимптомными, маленькими, гладкими, мягкими, желтоватыми, жемчужно-белыми или телесного цвета, коническими или куполообразными папулами диаметром 1 - 4 мм (рис. 6). Очаги поражения обычно однородны по размеру и форме и симметрично распределены [27]. Как правило, папулы располагаются одиночными, двойными или множественными рядами по окружности вокруг короны и борозды головки полового члена. Папулы, как правило, более заметны на тыльной стороне коронки и менее заметны к уздечке[27].

Гранулы Фордайса - это увеличенные сальные железы. На головке и стволе полового члена гранулы Фордайса проявляются в виде бессимптомных, изолированных или сгруппированных, дискретных, кремово-желтых, гладких папул диаметром 1 - 2 мм (рис.7) [28 - 30]. Эти папулы более заметны на стволе полового члена во время эрекции или при натяжении крайней плоти [28, 30]. Иногда из этих гранул можно выдавить плотный меловидный или сыровидный материал [28].

Акрохордоны, также известные, как скинтаги («кожные метки»), представляют собой мягкие, от телесного до темно-коричневого цвета, на ножке или на широком основании, кожные разрастания с гладким контуром (рис.8) [31,32]. Иногда они могут быть гиперкератотическими или иметь бородавчатый вид [33]. Большинство акрохордонов имеют размер от 2 до 5 мм в диаметре, хотя иногда они могут быть более крупными, особенно в паху. Акрохордоны могут появляться почти на любой части тела, но чаще всего наблюдаются на шее и в интертригинозных областях [31,32]. Когда они появляются в области полового члена, то могут имитировать бородавки полового члена.

Широкие кондиломы - это кожные поражения при вторичном сифилисе, вызванные спирохетой, Treponema pallidum [34, 35]. Клинически широкие кондиломы проявляются в виде влажных, серо-белых, бархатистых, плоских или похожих на цветную капусту, широких папул или бляшек. Они имеют тенденцию развиваться в теплых и влажных местах гениталий и промежности [36]. Для вторичного сифилиса характерна не зудящая, диффузная, симметричная макулопапулярная сыпь на туловище, ладонях и подошвах [34]. Системные проявления включают головную боль, усталость, фарингит, миалгию и артралгию [34]. Могут наблюдаться эритематозные или белесые высыпания на слизистой рта, а также алопеция и генерализованная лимфаденопатия [36].

Как правило, контагиозный моллюск представлен дискретными, гладкими, плотными, куполообразными, желтоватыми, жемчужно-белыми или телесного цвета воскообразными папулами с характерным центральным пупкообразным вдавлением (рис.9 и 10) [37-39]. В детской возрастной группе поражения чаще всего наблюдаются на туловище и в интертригинозных областях, в то время как у взрослых моллюск чаще всего наблюдаются на нижней части живота, верхней части бедер и в области гениталий (рис.9) [39]. Размер очагов колеблется от 1 до 5 мм в диаметре, а количество обычно не превышает 20 [38, 39].

Кольцевидная гранулема - это доброкачественное самостоятельно купирующееся  воспалительное заболевание дермы и подкожной клетчатки. Патология характеризуется бессимптомными, твердыми, буро-фиолетовыми, эритематозными или телесного цвета папулами, обычно расположенными в виде кольца. По мере прогрессирования состояния можно отметить центральную инволюцию. Кольцо папул часто срастается, образуя кольцевидную бляшку. Гранулема обычно располагается на разгибательных поверхностях дистальных конечностей, но может также выявляться на стволе и головке полового члена [41, 42].

Блестящий лишай - это хронический воспалительный дерматоз, характеризующийся многочисленными, бессимптомными, дискретными, плоскими телесного цвета, блестящими, размером с булавочную головку, папулами (Рис. 11). Наиболее излюбленные места расположения - живот, грудь, конечности и половой член [43 - 45]. Высыпания обычно располагаются группами [43].

Красный плоский лишай кожи - это хронический воспалительный дерматоз, проявляющийся плоскими, полигональными, фиолетовыми зудящими папулами и бляшками (рис. 12) [46]. Наиболее часто сыпь появляется на сгибательных поверхностях кистей, спине, туловище, голенях, лодыжках и головке полового члена [47]. Примерно 25% поражений приходится на гениталии [47].

Себорейный кератоз обычно представляет собой бессимптомную, хорошо очерченную, круглую или овальную коричневатую бляшку с бородавчатой поверхностью (рис. 13). Часто поражения могут казаться блестящими и жирными и, следовательно, получают неправильное название "себорейный" (жирный) кератоз [48]. Наиболее часто расположен на лице, груди, спине и конечностях. На половом члене встречаются редко [49]. ВПЧ обнаруживается примерно в 70% случаев себорейного кератоза в области гениталий против 5% вне гениталий [49].

Эпидермальный невус - это гамартома, возникшая из эмбриональной эктодермы, которая дифференцируется в кератиноциты, апокринные железы, эккринные железы, волосяные фолликулы и сальные железы. Классическим поражением является одиночная, бессимптомная, хорошо очерченная бляшка, которая расположена по линиям Блашко. Начало заболевания обычно приходится на первый год жизни. Цвет варьируется от телесного до желтого и коричневого. Со временем очаг может утолщаться и становиться бородавчатым.

Капиллярная варикозная лимфангиома - это доброкачественная мешочковая дилатация кожных и подкожных лимфатических узлов. Состояние характеризуется скоплениями пузырьков, напоминающих лягушачью икру (рис. 14). Цвет зависит от содержания: беловатая, желтая или светло-коричневая окраска обусловлена цветом лимфатической жидкости, а красноватая или синеватая - наличием эритроцитов в лимфатической жидкости в результате кровоизлияния [51]. Пузырьки могут претерпеть изменения и приобрести бородавчатый вид [50]. Наиболее часто встречается на конечностях, реже - в области гениталий [52].

Венерическая лимфогранулема - это заболевание, передающееся половым путем, вызываемое Chlamydia trachomatis. Заболевание характеризуется преходящей безболезненной генитальной папулой и, реже, эрозией, язвой или пустулой с последующей паховой и/или бедренной лимфаденопатией, известной как бубоны [34, 53].

Чесотка человека, вызываемая паразитическим клещом Sarcoptes scabiei var hominis, характеризуется ходами, эритематозными и папулезными высыпаниями и интенсивным зудом (часто усиливающимся по ночам) [54]. Эритематозные папулы, причиной которых является реакция гиперчувствительности к клещу, имеют размер от  1 до 2 мм в диаметре (рис.15) [54].

Как правило, сирингомы представляют собой бессимптомные, мелкие, мягкие или плотные, телесного или коричневого цвета папулы размерами 1 - 3 мм в диаметре [55]. Они обычно обнаруживаются в периорбитальных областях и на щеках [55]. Однако сирингомы могут появляться на половом члене и ягодицах. При расположении на пенисе сирингомы могут быть ошибочно приняты за бородавки полового члена.

Травматические невромы - это опухоли нервных оболочек, в которых отношение аксонов к пучкам шванновских клеток приблизительно равно [56, 57]. Эта патология является результатом регенеративной пролиферации травмированных или поврежденных нервных волокон. Травматические невромы полового члена могут возникнуть в результате таких травм полового члена, как обрезание и дорсальная нейротомия полового члена (применяемая для лечения преждевременной эякуляции) [56 - 59]. Клинически травматические невромы полового члена представлены окрашенными в цвет кожи или эритематозными папулами или узелками на головке или стволе полового члена [56 - 59].

Шванномы - это новообразования, происходящие из шванновских клеток. Шваннома полового члена обычно представляет собой единичный, бессимптомный, медленно растущий узелок на дорсальной стороне ствола полового члена [60, 61].

Бовеноидный папулез - это предраковая очаговая интраэпидермальная дисплазия, которая обычно проявляется в виде множественных красно-коричневых папул или бляшек в аногенитальной области, в частности, на половом члене [62]. Патология соответствует плоскоклеточному раку in situ. Прогрессирование до инвазивного плоскоклеточного рака происходит в 2 - 3% случаев [62].

Как правило, плоскоклеточный рак полового члена проявляется в виде узелка, язвы или эритематозного очага [63]. Высыпания могут выглядеть бородавчатыми, в виде лейкоплакии или склероза [63, 64]. Наиболее излюбленным местом является головка полового члена, за которой следуют крайняя плоть и ствол полового члена [63].

Осложнения

Бородавки полового члена могут быть причиной значительного беспокойства или расстройства для пациента и его сексуального партнера из-за их косметического вида и заразности, стигматизации, беспокойства о будущей фертильности и риске рака, а также их связи с другими заболеваниями, передающимися половым путем [65, 66]. По оценкам, 20 - 34% пострадавших пациентов имеют сопутствующие заболевания, передающиеся половым путем. Больные часто испытывают чувство вины, стыда, низкую самооценку и страх [67]. Человек с бородавками полового члена имеют более высокие показатели сексуальной дисфункции, депрессии и тревожности по сравнению со здоровым населением [65, 68]. Данное состояние может оказывать негативное психосоциальное воздействие на пациента и негативно влиять на качество его жизни. Большие экзофитные высыпания могут кровоточить, вызывать обструкцию уретры и мешать половому акту. Злокачественная трансформация встречается редко, за исключением лиц с ослабленным иммунитетом [74, 75]. Пациенты с бородавками полового члена подвергаются повышенному риску развития аногенитального рака, рака головы и рака шеи в результате коинфекции ВПЧ высокого онкогенного риска [4,76].

Прогноз

Если не проводить никакого лечения, то генитальные бородавки могут самостоятельно разрешиться, остаться неизменными или увеличиться в размерах и в количестве [3]. Приблизительно одна треть бородавок полового члена регрессирует без лечения, и средняя продолжительность до их исчезновения составляет примерно 9 месяцев [4, 77]. При правильном лечении исчезает от 35 до 100% бородавок в течение 3 - 16 недель [65]. Несмотря на то, что бородавки разрешаются, ВПЧ-инфекция может оставаться, что приводит к рецидиву [4]. Частота рецидивов колеблется от 25 до 67% в течение 6 месяцев после лечения [7, 78]. Среди больных с субклинической инфекцией, рецидивирующей инфекцией (реинфекцией) после половых контактов и при наличии иммунодефицитов встречается более высокий процент рецидивов [72].

Лечение

Активное лечение бородавок полового члена предпочтительнее динамического наблюдения, так как это приводит к более быстрому исчезновению высыпаний, уменьшает страхи заражения партнера, снимает эмоциональный стресс, улучшает косметический вид, уменьшает социальную стигматизацию, связанную с поражением полового члена, и облегчает симптомы (например, зуд, болезненность или кровотечения) [3, 7, 77]. Бородавки полового члена, которые сохраняются более 2 лет, гораздо реже склонны к самостоятельному разрешению, поэтому, активное лечение должно быть предложено в первую очередь [14]. Обязательно показано консультирование сексуальных партнеров. Рекомендуется также обследование на заболевания, передающиеся половым путем.

Активные методы лечения можно разделить на механические, химические, иммуномодулирующие и противовирусные [80]. Имеется крайне малое количество подробных сравнений друг с другом различных методов лечения. Эффективность варьируется в зависимости от метода лечения. До сих пор не было доказано, что какой-либо один метод лечения неизменно превосходит другие методы лечения. Выбор метода лечения должен зависеть от уровня владения им врачом, предпочтений пациента и переносимости лечения, а также от количества бородавок и тяжести заболевания. Следует также принимать во внимание сравнительную эффективность, легкость проведения, побочные эффекты, стоимость и доступность метода лечения. В целом, лечение, которое проводит сам себе пациент, считается менее эффективным по сравнению с лечением, которое проводит врач на приеме [6].

Пациент проводит лечение в домашних условиях (по назначению врача)

Назначаемая пациенту терапия включает раствор или гель подофилокса (0,5%), имиквимод (3,75% или 5% крем) и 15% мазь синекатехинов (полиферон Е) [13, 80, 81].

0,5% раствор или гель подофилокса получают из подофиллотоксина, растительной смолы, которая во время деления клетки разрушает микротрубочки в момент репликации. Это останавливает митоз и вызывает некроз тканей.  Таким образом, была показана эффективность подофилокса в лечении бородавок полового члена [79, 82]. Раствор или гель подофилокса (0,5%) наносят местно два раза в день в течение 3 дней подряд, далее следует четырехдневный перерыв. Может применяться в домашних условиях [7]. Недельный цикл можно повторить до четырех раз [7]. Эффективность удаления бородавок колеблется от 45 до 77% [7]. Побочные действия включают местный дискомфорт, зуд, раздражение, жжение, боль, ксероз, эритему, эрозию, изъязвление и поствоспалительную гиперпигментацию или гипопигментацию в месте нанесения [7, 14]. Для минимизации местных побочных действий подофиллотоксин следует смывать через 1 - 4 часа после нанесения. Следует избегать половых контактов, когда подофиллотоксин все еще находится на коже [79].

Имиквимод выпускается в виде 3,75 и 5% крема. Имиквимод усиливает врожденный и клеточный иммунный ответ хозяина и борется с ВПЧ путем связывания с дендритными клетками кожи и макрофагами через toll-подобные рецепторы [7, 9]. Это приводит к синтезу и высвобождению провоспалительных цитокинов, таких как альфа-интерферон (IFN-α), фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) и интерлейкины: IL-1, IL-6, IL-8 и IL-12 [7, 79]. Секретируемые цитокины стимулируют местные иммунные эффекты, которые являются токсичными по отношению к ВПЧ. Имиквимод также действует на клеточный иммунитет, активируя клетки Лангерганса, тем самым увеличивая презентацию антигенов для Т-клеток. Исследования показали, что местное применение 5% крема Имиквимод полезно при лечении бородавок полового члена [83]. 5% имиквимод применяется три раза в неделю до полного удаления очага или в течение 16 недель, в то время как, 3,75% имиквимод применяется ежедневно вечером в течение 8 недель [9, 79]. Эффективность удаления бородавок аналогична подофилоксу [7]. Побочные действия при местном применении имиквимода включают местное раздражение, зуд, жжение, эритему, везикулы, эрозии, изъязвления и гипопигментацию в месте применения. Очень редко встречаются гриппоподобные симптомы [14, 79]. Для минимизации местных нежелательных явлений, место обработки следует промыть водой с мылом через 6 - 10 часов после нанесения.

                Синекатехиновая мазь представляет собой водный экстракт листьев зеленого чая (Camellia sinensis) и выпускается в виде 10 и 15% мази. Считается, что препарат действует за счет уменьшения репликации вируса путем усиления регуляции генов, связанных с апоптозом, и модуляции генов, участвующих в провоспалительном ответе на ВПЧ-инфекцию [7, 79]. Синекатехиновая мазь является безопасным и эффективным средством лечения бородавок полового члена у иммунокомпетентных мужчин в возрасте 18 лет и старше [13, 84]. Рекомендуется применять синекатехиновую мазь три раза в день в течение 16 недель [6, 7]. Не следует смывать мазь до следующего применения [6]. Два рандомизированных двойных слепых исследования III фазы (n = 1005) показали, что частота полного удаления бородавок и их рецидивов после 12 недель генитальных кондилом была достоверно выше, чем в контрольной группе (Р<0,001 и Р<0,001 соответственно) [6]. Побочные явления включают зуд, жжение, дискомфорт, раздражение, боль, эритему, отек, уплотнение, везикулярную сыпь, эрозию и изъязвление в месте нанесения, которые возникают примерно у 20% пациентов. Окрашивание нижнего белья - еще один неприятный аспект применения этого препарата. Однократное слепое рандомизированное контролируемое исследование (n=42) показало, что криотерапия совместно с 15% синекатехиновой мазью была более эффективна в лечении наружных генитальных бородавок по сравнению с одной только криотерапией (-5,0 очагов против -2,1 очагов, соответственно, Р=0,07) [85].

Методы лечения, применяемые в условиях клиники

Применяемые в условиях клиники методы включают использование подофиллина, криотерапию жидким азотом, применение бихлоруксусной или трихлоруксусной кислоты, пероральный прием циметидина, хирургическое иссечение, электрокоагуляцию и терапию карбондиоксидным лазером [80, 81].

Жидкий 25% подофиллин, получаемый из подофиллотоксина, работает, останавливая митоз, и, вызывая некроз тканей [7]. Препарат наносят непосредственно на бородавку полового члена один раз в неделю в течение 6 недель (максимум - 0,5 мл на одну обработку) [7]. Подофиллин следует смывать через 1 - 4 часа после обработки и не следует наносить на зоны с повышенной влажностью кожи [7]. Эффективность удаления бородавок достигает 62% [7]. Из-за сообщений о токсичности, включая летальный исход, связанный с использованием подофиллина, предпочтительным считается подофилокс, который имеет гораздо лучший профиль безопасности [7].

Жидкий азот, представляющий собой метод выбора для лечения бородавок полового члена, может наноситься с помощью распылителя или аппликатора с ватным наконечником непосредственно на бородавку и на 2 мм вокруг нее [79]. Жидкий азот вызывает повреждение тканей и гибель клеток путем быстрого замораживания с образованием кристаллов льда. Минимальная температура, необходимая для разрушения бородавок, составляет -50°C, хотя некоторые авторы считают, что температура -20°C также эффективна [86].

Эффективность удаления бородавок достигает 75% [79]. Побочные эффекты включают боль во время лечения, эритему, шелушение, пузырьки, эрозию, изъязвление и диспигментацию на месте применения. Недавнее параллельное рандомизированное исследование фазы II на 16 иранских мужчинах с генитальными бородавками показало, что криотерапия с использованием состава Вартнера, содержащего смесь 75% диметилового эфира и 25% пропана, также эффективна. Для подтверждения или опровержения этого вывода необходимо провести дальнейшие исследования. Надо сказать, что криотерапия с использованием состава Вартнера менее эффективна, чем криотерапия с использованием жидкого азота [86].

Бихлоруксусную и трихлоруксусную кислоты можно использовать для лечения небольших бородавок полового члена, так как их способность проникать через кожу ограничена [79]. Каждая из этих кислот работает путем свертывания белка с последующим разрушением клеток и, как следствие, удаления бородавки полового члена [7]. В месте нанесения может возникнуть ощущение жжения. Рецидивы после применения бихлоруксусной или трихлоруксусной случаются также часто, как и при применении других методов. Препараты можно применять до трех раз в неделю [7]. Эффективность удаления бородавок колеблется от 64 до 88% [7].

 Циметидин, антагонист Н2-рецепторов, предположительно действует путем усиления клеточного иммунитета против ВПЧ [87]. Рекомендуемая доза составляет 25 - 40 мг/кг/сут перорально. Лекарство безопасно, безболезненно и хорошо переносится [88].

Электрокоагуляция, лазерная терапия, карбондиоксидный лазер или хирургическое иссечение работают путем механического разрушения бородавки и могут применяться в тех случаях, когда имеется довольно крупная бородавка или скопление бородавок, которые тяжело удалить консервативными методами лечения [4, 79, 89, 90]. Механические методы лечения имеют самый высокий процент эффективности, однако при их применении более высок риск появления шрамов на коже. Местная анестезия, такая как Нанорап (гидрогель с 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина с 50% активных веществ в нанокапсулах), который наносится на очаги поражения без окклюзии за 20 минут до процедуры или смесь местных анестетиков (ЭМЛА), наносимая на очаги с окклюзией за час до процедуры, должны рассматриваться как меры, которые уменьшают дискомфорт и боль во время манипуляции [44]. Общая анестезия может применяться для хирургического удаления крупных очагов.

Альтернативные методы лечения

Пациенты, которые не реагируют на методы лечения первой линии, могут реагировать на другие методы лечения или комбинацию методов [75, 79]. К терапии второй линии относятся применяемый местно, внутрь очага или внутривенно цидофовир, топический 5-фторурацил и топический ингенола мебутат.

Противовирусная терапия цидофовиром может быть рассмотрена для пациентов с ослабленным иммунитетом и рефрактерными  к лечению бородавками [14]. Цидофовир представляет собой ациклический нуклеозида фосфонат, который конкурентно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу, тем самым предотвращая вирусную репликацию [79, 91].

Побочные эффекты местного применения (введения внутрь очага) цидофовира включают раздражение, эрозию, поствоспалительные пигментные изменения и поверхностные рубцы в месте применения [88]. Основным побочным эффектом внутривенного введения цидофовира является нефротоксичность, которую можно предотвратить с помощью солевой гидратации и пробенецида [91].

Применяемый местно 5-фторурацил также эффективен при лечении бородавок полового члена [92]. 5-фторурацил - это фторпиримидиновый антиметаболит являющийся аналогом нуклеозида пиримидина. Препарат блокирует действие тимидилатсинтазы и тем самым останавливает выработку ДНК. Систематический обзор базы данных Кокрейна по шести рандомизированным плацебо-контролируемым исследованиям с участием 988 пациентов с генитальными бородавками показал, что топический 5-фторурацил был более эффективен, чем отсутствие лечения или плацебо (относительный риск: 0,39; 95% доверительный интервал: 0,23-0,67) [92]. Авторы предупреждают, что необходимы дальнейшие исследования из-за отсутствия высококачественных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований [92]. Побочные эффекты топического 5-фторурацила включают боль, жжение, воспаление и изъязвление в месте применения [79].

Предварительные исследования показали, что местное применение геля ингенол мебутата эффективно при лечении остроконечных кондилом [93 - 95]. Ингенол мебутат действует путем индукции гибели клеток в пролиферирующих кератиноцитах и стимуляции воспалительной реакции, характеризующейся инфильтрацией нейтрофилов. Местное раздражение кожи может возникнуть через 24 - 48 часов [94, 95]. Частота рецидивов неизвестна.

Профилактика

Генитальные бородавки в определенной степени можно предотвратить при более позднем начале половой жизни и при ограничении числа сексуальных партнеров [3]. Латексные презервативы, если их применять последовательно и правильно, уменьшают передачу ВПЧ. Половые партнеры с аногенитальными бородавками должны обязательно лечиться.

Вакцины против ВПЧ эффективны до начала половой жизни в первичной профилактике инфекции [5]. Это связано с тем, что вакцины не обеспечивают защиту от заболеваний, вызванных вакцинными типами ВПЧ, которые индивид приобрел в результате предшествующей сексуальной активности [96]. Консультативный комитет по практике иммунизации Центра по контролю и профилактике заболеваний, Американская академия педиатрии, Американский колледж акушеров и гинекологов, Американская академия семейной практики и международное папилломавирусное общество рекомендуют проводить плановую вакцинацию девочек и мальчиков вакциной против ВПЧ [81, 97 - 101].

Целевой возраст для вакцинации составляет 11 - 12 лет для девочек и мальчиков [100 - 102]. Вакцину можно вводить уже с 9-летнего возраста [97]. Три дозы вакцины против ВПЧ следует давать в 0 месяц, на 1 - 2 (обычно 2) и 6 месяцы [97]. Догоняющая вакцинация показана мужчинам в возрасте до 21 года и женщинам в возрасте до 26 лет, если они не были вакцинированы в целевом возрасте [99 - 102]. Вакцинация также рекомендуется для мужчин, которые являются гомосексуалистами или иммунокомпетентными в возрасте до 26 лет, если они не были вакцинированы ранее [100, 101]. Вакцинация снижает вероятность инфицирования ВПЧ и появления в последующем бородавок полового члена, а также рака полового члена. Вакцинация как мужчин, так и женщин более полезна для уменьшения риска появления остроконечных кондилом полового члена, чем вакцинация только мужчин, поскольку мужчины могут заразиться ВПЧ-инфекцией от своих сексуальных партнерш. Распространенность аногенитальных бородавок значительно снизилась с 2008 по 2014 год благодаря введению вакцины против ВПЧ [103].

Ежегодное процентное изменение среди мужчин в возрасте 20 - 24 лет составило -6% (Р=0,005) [103]. Снижение распространенности, вероятнее всего, является результатом массовой вакцинации среди женщин. Систематический обзор и метаанализ шести исследований (n=27078) показали, что четырехвалентная вакцина против ВПЧ эффективна в профилактике аногенитальных бородавок как у мужчин, так и у женщин [104]. 9-валентная вакцина (Гардасил-9), которая заменила 4-валентную вакцину (Гардасил), нацелена на ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58 типов и содержит их вирусные частицы [96, 101, 105]. 9-валентная вакцина эффективна в профилактике бородавок полового члена. Бивалентная вакцина (Церварикс) нацелена только на ВПЧ 16 и 18 типов и не эффективна в профилактике бородавок полового члена [97].Обнадеживают данные по безопасности вакцин против ВПЧ [102].

Вывод

Бородавки полового члена являются заболеванием, передающимся половым путем, и вызываются ВПЧ. Эта патология может оказывать негативное психосоциальное воздействие на пациента и отрицательно сказываться на качестве его жизни. Несмотря на то, что приблизительно одна треть бородавок полового члена регрессирует без лечения, активное лечение предпочтительней для ускорения разрешения бородавок, уменьшения страхов заражения, ослабления эмоционального стресса, улучшения косметического вида, уменьшения социальной стигматизации, связанной с поражением полового члена и облегчения симптомов.

Активные методы лечения могут быть механическими, химическими, иммуномодулирующими и противовирусными, а часто и комбинированными. До сих пор не было доказано, что какой-либо один метод лечения превосходит другие. Выбор метода лечения должен зависеть от уровня владения врача данным методом, предпочтений пациента и переносимости лечения, а также количества бородавок и тяжести заболевания. Следует также принимать во внимание сравнительную эффективность, простоту использования, побочные эффекты, стоимость и доступность метода лечения. Вакцины против ВПЧ до начала половой жизни эффективны в первичной профилактике инфекции. Целевой возраст для вакцинации составляет 11 - 12 лет, как для девочек, так и для мальчиков.