Введение

Болезнь Кирле (KD) - редкое кожное заболевание, характеризующееся трансэпидермальной элиминацией аномального кератина.

Он классифицируется как подтип приобретенного перфоративного дерматоза наряду с реактивным перфоративным коллагенозом, перфоративным серпигинирующим эластозом и перфоративным фолликулитом (1).

Он обычно наблюдается у пациентов с диабетом, заболеваниями почек и редко при заболеваниях печени (2).

KD рассматривается как генетически детерминированное заболевание, начинающееся во взрослом возрасте обычно в возрасте от 30 до 50 лет (3), но начало возможно уже в возрасте от 5 лет до 75 лет с соотношением женщин и мужчин до 6:1 (4).

Он представляет собой множественные дискретные, эруптивные папулы с центрально расположенной коркой или роговой пробкой, часто на нижних конечностях. Первой линией терапии KD являются кератолитики (салициловая кислота и мочевина) с последующей электрокоагуляцией или радиокоагуляцией.

Клинический случай

64-летний мужчина обратился в Кожное отделение с жалобами на поражения, локализующиеся по всему телу в течение месяца с сильным зудом.

Первоначально повреждения начинались на правой ноге, которые прогрессировали, вовлекая обе нижние конечности, спину, руки, лицо и кожу головы.

У него были ранее диагностированные диабет и гипертония с 25 лет, по поводу чего он получал лечение. Больной находился на гемодиализе в течение года (два раза в неделю) по поводу хронической почечной недостаточности.

При обследовании его сывороточный креатинин составлял 15,45 мг/дл, мочевая кислота – 9,1 мг/дл, а HbA1c – 7,8%. Анализ мочи и микроскопия показали глюкозу 2+ и белок 3+, уровень сахара в крови натощак 180 мг/дл и постпрандиальный уровень сахара в крови 200 мг/дл.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и малого таза размер правой почки составил 8×3 см, а левой – 8,5×3 см. Остальные исследования были в пределах нормы.

При осмотре наблюдались множественные, крупные, дискретные гиперпигментированные, гиперкератотические папулы с центральными покрытыми коркой кератотическими пробками на обеих конечностях [рис. 1], спине, шее, лице и волосистой части головы. Линейное распределение высыпаний наблюдалось по обеим бедрам, свидетельствующее о кебнеризации [рис. 2].

Биопсия, взятая из одного из папул правой нижней конечности, показала нерегулярную гиперплазию эпителия с фолликулярной роговой пробкой и очаговым паракератозом. Пробка содержала базофильный дегенерированный материал [рис. 3].

В верхней части дермы наблюдались умеренные лимфоплазмоцитарные инфильтраты, свидетельствующие о диагнозе KD. Пациенту назначали пероральные антигистаминные препараты, местные ретиноиды и смягчающие средства.

Больной осмотрен через 15 дней с симптоматическим улучшением в виде уменьшения интенсивности зуда.

Обсуждение

Кирле впервые описал это расстройство в 1916 году под названием hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans (5). Перфоративные заболевания (PD) представляют собой гетерогенную группу заболеваний, которые подразделяются на четыре типа на основе клинических и патологических исследований, разделяющих общие характеристики трансэпидермальной элиминации, такие как перфорирующий серпигинирующий эластоз, реактивный перфоративный коллагеноз, перфоративный фолликулит и KD (6).

Kasiakou и соавт. (7), предположили инфекционную этиологию, в то время как аномальная кератинизация была предложена Tappeiner и соавт. (8). Детмар и соавт. (9) предположили, что дефектная дифференцировка эпидермиса и дермоэпидермального соединения вследствие изменения основного процесса гликозилирования может быть ответственна за эти повреждения.

Повышенные концентрации фибронектина в сыворотке крови и тканях могут быть ответственны за провоцирование повышенной миграции и пролиферации эпителия, результатом которой является перфорация, как предположили Morgan и соавт. (10).

Было обнаружено, что он связан с почечной недостаточностью и диабетом, о чем свидетельствует отчет Saray и соавт. (11), в котором среди 22 пациентов с PD 72% имели хроническую почечную недостаточность и 50% - диабет.

Среди пациентов с сахарным диабетом и PD 90% имели хроническую почечную недостаточность. В отчете, включающем 21 случай KD, в 19 случаях выявлено нарушение функции почек и в 12 случаях диабет (12).

Связь патогенеза с сахарным диабетом, неизвестна, он может быть результатом изменений в эпидермисе или дерме, приводящих к метаболическим нарушениям и кожной реакции на поверхностную травму и васкулопатию, возникающую из-за выработки продуктов окислительного повреждения или эндоплазматического стресса, таких как конечные продукты гликирования и окисленные липопротеины низкой плотности (ЛПНП) (13).

Тип наследования KD неясен, поскольку сообщалось как об аутосомно-доминантном, так и об аутосомно-рецессивном типах (14).

Он характеризуется гиперкератотическими папулами и узелками, с центральной кератотической пробкой, чаще всего на нижних конечностях с преимущественным расположением в икроножной, большеберцовой области и задней поверхности верхних конечностей (3).

Руки, голова и область шеи также вовлечены, в то время как ладони и подошвы вовлекаются редко. Феномен Кебнера был отмечен в некоторых случаях, как в нашем случае (4).

Наряду с сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью, он также наблюдается при туберкулезе, легочном аспергиллезе, чесотке, атопическом дерматите, СПИДе, нейродермите, злокачественных новообразованиях, заболеваниях печени, застойной сердечной недостаточности и эндокринологических расстройствах (3, 11).

Случаи болезни Кирле, как и у нас, регистрируются у пациентов с почечной недостаточностью (11, 15, 16, 17). Это происходит у 10% пациентов, находящихся на диализе, как и в нашем случае (18). Девять случаев KD из 200 пациентов – среди перенесших гемодиализ из-за хронической почечной недостаточности (19).

Кератотическая пробка гистологически обнаруживается в атрофическом эпидермисе, проникающем в папиллярную дерму с лежащим под ней гистиоцитарным и лимфоцитарным инфильтратом, представляющим собой гранулематозную реакцию на инородное тело.

Иногда наблюдаются ортокератоз, паракератоз и аномальная кератинизация. Трансдермальная элиминация коллагена, эластических волокон и дегенерированного фолликулярного содержимого с коллагеном или эластическими волокнами, или без них наблюдается при RPC, EPS и PF соответственно, в то время как трансдермальная элиминация кератотического материала без коллагена или эластических волокон наблюдается при KD (6).

Первой линией терапии для лечения KD являются кератолитики (салициловая кислота и мочевина) с последующей электрокоагуляцией, криотерапией или СО2-лазеротерапией. Хирургическое иссечение рассматривается как последний вариант.

Другие варианты включают ультрафиолетовое облучение после кюретирования гиперкератоза вместе с комбинацией пероральных ретиноидов и псоралена плюс ультрафиолетовое излучение А (20). Также эффективны изотретиноин, высокие дозы витамина А и третиноиновый крем (20).

Смягчающие средства и пероральные антигистаминные препараты эффективны для облегчения зуда. Пероральный клиндамицин (300 мг) три раза в день в течение 1 месяца можно назначать с хорошими результатами. Прекращение этих процедур обычно приводит к рецидиву высыпаний (19).

Вывод

KD – это редкое заболевание, которое потенциально может негативно повлиять на качество жизни. Поэтому врачам необходимо иметь настороженность в аспекте KD у пациентов с сахарным диабетом наряду с сопутствующей почечной недостаточностью.

Любое подозрительное поражение должно быть взято на биопсию, отправлено на гистопатологию, чтобы подтвердить диагноз и начать лечение как можно раньше.