Введение

Болезнь Дегоса (DD), также называемая “злокачественным атрофическим папулезом” или “летальным кожным и желудочно-кишечным артериолярным тромбозом”, представляет собой редкую окклюзионную артериопатию, имеющую неизвестный патогенез и поражающую преимущественно сосуды малого калибра дермы, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, а иногда и других органов [1, 2, 3]. В литературе описывается не более 200 случаев [1, 4].

Клинический случай

35-летняя индуска обратилась в наше амбулаторное отделение дерматологии с жалобами на болезненные депигментированные поражения продолжительностью 1½ года.

При осмотре поражения представляли собой фарфорово-белые атрофические папулы с окружающей эритемой, локализующиеся на туловище, верхних конечностях, бедрах и груди (рис. 1a-d). Высыпания были слегка болезненными. У нее были боли в суставах в течение последних 7-8 лет и головная боль, головокружение и боль в глазах в течение последних 3 месяцев.

В анамнезе у нее не было слабости проксимальных мышц или стягивания кожи.Ее менструальные циклы были регулярными. У нее в анамнезе были нерегулярные запоры. У нее не было в анамнезе гипертонии или диабета/приёма каких-либо лекарств.

Результаты ее лабораторных анализов на антинуклеарные антитела, волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и β2-гликопротеин были отрицательными. Ультразвуковое исследование брюшной полости не выявило патологических изменений. Офтальмологическое обследование показало миопический астигматизм обоих глаз. Результат анализа кала на скрытую кровь у пациента был отрицательным.

Биопсия кожи была взята из фарфорово-белого очага на коже туловища. Гистопатологическое исследование срезов показало атрофический эпидермис с легким гиперкератозом и очагово уплощенными сетчатыми гребнями. На нижележащем сосочке было видно полосовидное отложение муцина наряду с очаговым склерозом.

В средней и глубокой дерме был пятнистый муцин наряду с очаговым фиброзом. В периваскулярных областях в дерме наблюдалось образование легкого или умеренного лимфомононуклеарного инфильтрата. В нескольких кровеносных сосудах наблюдалась пролиферация эндотелиальных клеток (рис. 2а-с).

При биопсии была обнаружена истончённая подкожная клетчатка. Результат окрашивания альциановым синим на кожный муцин был положительным (рис. 2d). В связи с отсутствием системных осложнений у пациента была диагностирована доброкачественная кожная болезнь Дегоса.

Ей были назначены антитромбоцитарные препараты (аспирин 75 мг и клопидогрел 75 мг один раз в день). Новые поражения перестали появляться в течение 1 месяца после начала этой терапии.

При осмотре пациентки через 3 месяца поражения начали уплощаться, эритема уменьшилась, и ее боль полностью прекратилась (рисунок 3a-d). Пациентка находится у нас под регулярным наблюдением, и ее состояние улучшается.

Обсуждение и заключение

Кольмайер впервые описал DD в 1941 году [2, 5]. В следующем году Degos представил DD как отдельную нозологию и дал ей название [3]. DD, также известный как “злокачественный атрофический папулез", является редким системным вазоокклюзионным расстройством с неизвестной патофизиологией [6].

Некоторые авторы утверждают, что DD может быть результатом коагулопатии, васкулита или дисфункции эндотелиальных клеток [5, 7]. Стратегии антикоагуляции, направленные на коагулопатию и иммуносупрессивные методы, которые были эффективными при васкулите, оказались неэффективными при лечении системных заболеваний [7].

Характерные приподнятые папулы с красной каймой и вдавленным “белесоватым” центром, возможно, обусловлены развитием тромбогенной микроангиопатии в кожных капиллярах и венулах [5].

DD чаще встречается и протекает тяжелее у мужчин, чем у женщин. Большинство случаев являются спорадическими, хотя также был описан семейный вариант с аутосомно-доминантным паттерном [1].

Первым проявлением DD является кожная сыпь, и примерно у 15 % пациентов заболевание остается ограниченным кожей (доброкачественная форма), тогда как у других оно прогрессирует до системного поражения (злокачественная форма, которая приводит к летальному исходу) [8].

Прогноз DD зависит от тяжести системного поражения. Кожная доброкачественная форма может протекать годами без вовлечения внутренних органов. Злокачественная форма включает одновременное или последующее поражение внутренних органов (например, множественные очаговые инфаркты кишечника, центральной нервной системы, легких [плеврит и/или перикардит] и глаз), что приводит к 50%-ному риску смерти в течение 2-3 лет после появления симптомов.

Перфорация кишечника, приводящая к перитониту, является частой причиной смерти пациентов со злокачественным атрофическим папулезом [9].

Была продемонстрирована повышенная экспрессия как MxA (белка, индуцируемого интерфероном I типа), так и комплемента C5b–9 (мембраноатакующий комплекс) в эндотелиальных клетках, стенках сосудов, периваскулярном интерстиции, воспалительных клетках и кератиноцитах, что позволяет предположить, что повреждение эндотелиальных клеток, опосредованное комплементом, может быть вовлечено в патогенез [9, 10].

Диагноз злокачественного атрофического папулеза обычно основывается на наличии патогномоничных поражений кожи и биопсии ткани, демонстрирующей клиновидную область некроза с концевой артериальной тромботической окклюзией мелких артерий и изменениями в дерме [1, 6, 9, 11].

Дифференциальный диагноз включает первичный антифосфолипидный синдром или антифосфолипидный синдром, вызванный системной красной волчанкой или другими заболеваниями соединительной ткани. Злокачественный атрофический папулез - это вазоокклюзионное заболевание неизвестной этиологии [9, 12].

На сегодняшний день не существует четких рекомендаций по лечению DD. Было установлено, что антитромбоцитарные средства, такие как аспирин, дипиридамол и клопидогрел, эффективны [11].

Пациентов с острым процессом успешно лечили гепарином. Однако другие фибринолитические средства были неэффективны [5]. Показано, что иммуносупрессия кортикостероидами усугубляет поражения кожи и еще больше осложняет течение заболевания [5].

В литературе сообщалось об эффективности экулизумаба (моноклонального антитела, направленного против комплемента С5) и трепростинила (синтетического агониста простагландина) [9, 12].

При перфорации желудочно-кишечного тракта хирургическое вмешательство является единственным выбором, однако рецидивирующие перфорации все еще могут развиваться [9, 12].

Системные проявления могут развиться внезапно или даже спустя годы после возникновения кожных высыпаний, что указывает на необходимость ежегодного наблюдения [11].

DD - редкое, хроническое, окклюзионное васкулопатическое заболевание. Не существует специального лабораторного теста, который мог бы помочь в диагностике этого заболевания.

Поражение желудочно-кишечного тракта может привести к серьезным и летальным осложнениям. Патогномоничные поражения кожи и исследования с применением пункционной биопсии помогли поставить правильный диагноз нашему пациенту.

Стратегия последующего наблюдения включает клиническое обследование кожных поражений с дополнительным системным мониторингом для оценки долгосрочного прогноза.