Безопасность дерматологических препаратов во время беременности и в период лактации

Часть II. Лактация

Актуальные противовоспалительные препараты во время беременности

Кортикостероиды

Кортикостероиды являются нормальным компонентом грудного молока, со средней концентрацией 7 мкг / л.  Топические  кортикостероиды могут  безопасно использоваться в период лактации, воздействие на младенецев через молоко минимальное.  Был случай ятрогенной гипертонии у ребенка, мать которого перед кормлением обрабатывала соски высокопотентным топическим кортикостероидом.  Следовательно, сильнодействующие стероиды не должны использоваться непосредственно на соске. 

Ингибиторы кальциневрина

При местном применении  эти препараты плохо всасываются системно, потому что размер их молекул препятствует проникновению в кровяное русло. Даже при пероральном введении передача такролимуса в грудное молоко была минимальной, а уровень в младенческой сыворотке был очень низким или препарат вовсе отсутствовал.   Опубликованная литература показывает, что у младенцев, подвергшихся воздействию лекарства, не было негативных последствий или увеличения инфекций.   Потенциальные последствия воздействия через молоко неизвестны, поэтому производители заявляют, что такролимус противопоказан в период кормления грудью. Эта рекомендация не уточняет местное или системное применение. К местному использованию следует подходить с осторожностью. Циклоспорин и пимекролимус следует использовать с осторожностью и не прямо на соски, потому что кормление младенца может в данном случае приводит к существенным последствиям.

Каменноугольный деготь

Исследования на животных показали, что воздействие в период внутриутробного развития в высоких дозах угольной продукции привели к перинатальной смертности и увеличению риска расщелины неба. Но в литературе не удалось выявить каких-либо последствий для развития каких-либо осложнений  у человека.  В одном исследовании рассмотрено использование топических продуктов каменноугольного дегтя кормящей женщиной и проанализированы его концентрации в грудном молоке и концентрация в моче у ребенка при грудном вскармливании. Интересно, что уровни активных молекул каменноугольной смолы были обнаружены в моче младенца, но не были обнаружены в самом молоке. Это привело авторов к выводу, что большая часть экспозиции в каменноугольного дегтя попала в организм ребенка посредством  контакта  кожа-к-коже или кожа- рот между матерью и младенцем.  Характер применения каменноугольного дегтя часто связан с обработкой большой поверхности тела пациента, при которой трудно предотвратить прямое воздействие на плод. В связи с этим матери рекомендуется избегать использования каменноугольного дегтя во время кормления грудью.

Кальципотриол

Кальципотриол является аналогом витамина D, и потому, что витамин D является нормальным компонентом грудного молока, чрезмерное воздействие витамина D может привести к D-гипервитаминозу.  Однако, при его использовании на ограниченных участках риск системной абсорбции  минимален.  Витамин D секретируется в молоко в ограниченных концентрациях и пропорционален материнским сывороточным уровням.  Чрезмерные дозы могут привести к повышенному уровню кальция у младенца, в связи с чем предложена доза не более 10000 МЕ / сут.  Кальципотриол совместим с грудным вскармливанием. 

Системная терапия псориаза

Метотрексат

Метотрексат (MTX) способен попадать в молоко, и литература показывает пик его концентрации у ребенка уже через 10 часов после кормления. Несмотря на то, что концентрация  метотрексата в грудном молоке по сравнению с материнской сыворотки значительно ниже, МТХ, как полагают, способен сохраняться в тканях человека в течение нескольких месяцев, особенно в желудочно-кишечных клетках и клетках яичников у новорожденных, и существует опасение относительно вторичного токсичного накопления его в почках с  незрелой функцией. МТХ противопоказан в период кормления грудью. 

Циклоспорин

Опубликованная литература показывает, что циклоспорин доступен в грудном молоке при переменных уровнях. В 7 случаях неонатального воздействия через лактацию  не было отмечено нефротоксичного эффекта, что  контролировалось по уровню креатинина начиная с возраста 1 недели и до конца периода вскармливания грудью. При этом не наблюдалось повреждения тимуса, о котором сообщалось в предыдущих исследованиях на животных.  В то время как описаны случаи  безопасного воздействия в период лактации с нормальным ростом, развитием и отсутствием других неблагоприятных реакций, Американская академия педиатрии (AAP) и другие клинические группы определили циклоспорин как цитотоксический препарат и рекомендуют избегать его применения в период кормления грудью. В случаях, когда мать кормит грудью, ребенок должен контролироваться для исключения симптомов токсичности от  циклоспорина, в том числе внимательно осматриваться на наличие отеков, тремора, гирсутизма, гипертонии и плазменных уровней циклоспорина в плазме крови. 

Ингибиторы фактора некроза опухоли - альфа

Попадание иммуноглобулина G (IgG) в молоко является максимальным в первые 4 дня после родов и минимальным позже. Основным иммуноглобулином в зрелом молоке является IgA.  Иммуноглобулины попадают в материнское молоко на очень специфическом белке-носителе, который ингибирует передачу IgG-подобных продуктов.  Не известно, если эти необычные иммуноглобулины передаются в молоко, но из-за огромного молекулярного веса ингибиторов ФНО-альфа (например молекула этанерсепта весит 150000 Дальтон) крайне маловероятно, что клинически значимые концентрации  будут попадать в молоко кормящих матерей. Этанерцепт встречается только в очень малых концентрациях в грудном молоке и не обнаруживается в сыворотке детей, получающих грудное вскармливание.  Поглощение также минимально, потому что пищеварительные кислоты и ферменты младенца разрушают структуру белка лекарства.  Во всех  сообщениях о случаях использования этанерцепта в период лактации отмечается нормальное развитие ребенка. Тематические доклады, касающиеся использования адалимумаба в период лактации не показывают неблагоприятное воздействие на младенца.  Аналогично, в серии случаев инфликсимаба не выявлено лекарственного средства в грудном молоке, и препарат не оказывает вредного воздействия на нормальное развитие плода. Биологические препараты могут быть совместимы для использования во время кормления грудью.

Ацитретин

Хотя в литературе указывается на  минимальное попадание ацитретина в грудное молоко и Американская академия педиатрии предполагает совместимость, лечения следует избегать в период лактации из-за возможной кумулятивной токсичности.  Младенцы могут быть не в состоянии очиститься от препарата через незрелые почки и печеночные системы. Это может потенциально повысить влияние препарата до опасных уровней.  Гипервитаминоз у детей предрасполагает к ретиноидной токсичности, в том числе, к  гепатотоксичности, повышает внутричерепное давление, поражает кости и вызывает боли в суставах и повышенный риск респираторных инфекций. 

Светолечение

Ультрафиолетовая терапия

Узкополосная и широкополосная B терапия считаются совместимыми с периодом лактации. Побочных эффектов не отмечалось.. 

Псорален плюс ультрафиолет А фототерапия

Псорален плюс ультрафиолет А фототерапия проводится  как с пероральными  капсулами, так и в виде лосьона.  В то время как местное применение минимизирует системное воздействие, передача псоралена в грудное молоко  неизвестна. Тем не менее, из-за сильных фотосенсибилизирующих последствий псорален плюс ультрафиолетовую фототерапию при кормлении грудью следует избегать, по крайней мере  в течение 24 часов у 95% матерей препарат сохранялся в крови.  Поэтому у кормящих матерей следует использовать другие формы фототерапии.

Другие системные противовоспалительные препараты

Системные кортикостероиды

Американская академия педиатрии (AAP) считает системные кортикостероиды  «как правило, совместимыми» с периодом лактации и из всех кортикостероидов отдает предпочтение преднизолону.  Исследования показывают, что в молоко проникает небольшое количество гормона.  Для матерей с дозами от 10 мг и 80 мг относительные дозы у детей варьировали от 0,02% до 0,074% (0.002-0.059 мг), что составляет менее 10% от уровня эндогенного кортизола младенца.   Публикации в литературе не свидетельствуют о негативных последствиях у младенцев, хотя эти исследования включают скромные материнские дозы (между 5-10 мг ежедневно).  В попытке свести к минимуму воздействие и избежать пиковых уровней, происходящих через 1 час после приема пищи, матерям рекомендуется кормить грудью через 4 часа после приема пищи, так как концентрация в молоке будет падать соответствено падению материнского уровня гормона в плазме. 

Гидроксихлорохин

В то время как гидроксихлорохин считается первой линией терапии для беременных женщин с активной волчанкой, существует противоречие для его использования в период лактации. Описаны случаи безопасного использования его с минимальным воздействием на ребенка через грудное молоко, с проникновением в молоко 0,005% - 0,35% от материнской концентрации.  Теоретическая доза младенца была 0,16 мг / кг / день с относительной младенческой дозой 2,9%.  В порядке сравнения, детская доза для профилактики малярии составляет 5 мг / кг / нед.  Обеспокоенность по поводу лекарств заключается в его низкой скорости выведения.  Поэтому, теоретический риск существует.  В то время как в 1988 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своих рекомендациях указала, что женщины, использующие лекарства для заболеваний соединительной ткани должны избегать грудного вскармливания, более свежие, 1992 года, руководящие принципы AAP считают гидроксихлорохин безопасным в период лактации. 

Дапсон

Дапсон  и его основной метаболит, моноацетилдапсон, можно найти при высокой относительной концентрации в грудном молоке, с максимумом в 14,3% от материнской дозы.  Описано развитие гемолитической анемии у младенца от воздействия через грудное молоко.  Дапсон имеет период  полураспада 20 часов, что создает угрозу накопления препарата в организме младенца.  Поэтому, ВОЗ пришел к выводу, что дапсон небезопасен для грудного вскармливания. AAP показывает, что у младенцев с гипербилирубинемией или повышением уровня глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы следует избегать применения дапсона. 

Микофенолятмофетил

Исследования на животных показывают значительное проникновение микофенолятмофетила (ММФ) в молоко кормящих крыс, вероятно из-за его низкой молекулярной массы.   Потенциальные риски достаточно значительны, в связи с чем ММФ противопоказан в период кормления грудью. 

Имуран

В 1988 отчет группы ВОЗ под названием лекарственные средства и лактация человека не рекомендует использование азатиоприна во время кормления грудью.  С того времени, некоторые исследования показали, что азатиоприн и его метаболиты были обнаружены в очень низких концентрациях в грудном молоке. Кроме того, серия исследований показала успешное применение во время лактации при  материнской дозе выше, чем 175 мг / сут.  В одном сообщении описано прекращение грудного вскармливания у 1 из 6 матерей из-за снижения количества лейкоцитов у  ребенка. В  то время как более старые рекомендации советуют избегать имурана, данные за последние 25 лет показывают, что азатиоприн может быть совместим с грудным вскармливанием. Рекомендуется перерыв в кормлении на 4 часа после приема лекарства, так как большинство воздействий происходит в течение первых 4 часов, и периодически проверять детские анализы крови. 

Внутривенный иммуноглобулин

В литературе о лактации и внутривенном иммуноглобулине известно из наблюдений за больными с рассеянным склерозом. Исследования показывают, что белок иммуноглобулинов передается в молоко, но он не приводит к последовательным или значительным побочным эффектам.  У  69 женщин  никаких побочных эффектов отмечено не было среди их грудных младенцев.  Таким образомвнутривенный иммуноглобулин можно безопасно использовать.

Ритуксимаб

Ритуксимаб, антитела класса IgG,  связывающиеся с антигеном CD20 на В-лимфоцитов, регулярно выделяются в молоко в первые 14 дней после родов и присутствуют в небольших количествах в грудном молоке после этого. Хотя биодоступность, вероятно незначительна, это может оказать негативное влияние на развивающийся желудочно-кишечный тракт  младенца.  Применения ритуксимаба следует избегать во время лактации, но, если он используется, количество В-клеток младенца необходимо периодически контролировать.

Системные противозудные

Антигистаминные препараты первого поколения

Антигистаминные препараты первого поколения известны своим  седативным эффектом из-за их способности легко проникать через гематоэнцефалический барьер. Существует теоретический риск, что седативные эффекты могут увеличить риск синдрома внезапной детской смерти, но опубликованная литература не показывает эту связь. Одно большое исследование с наблюдением за детьми, находящимися на грудном вскармливании у матерей, принимающих  хлорфенирамин и димедрол,  установило непродолжительную раздражительность и сонливость у детей, но никаких крупных побочных эффектов установлено не было.  Другое исследование у  детей 22,6% матерей, получавших  антигистамины по поводу сезонной аллергии, установило раздражительность, сонливость или сокращение сна у их новорожденных, но ни одному не потребовалась  медицинская помощь. 

Антигистаминные препараты первого поколения следует использовать с осторожностью, и родители должны контролировать детей на наличие признаков раздражительности или сонливости.  Предпочтительными являются антигистаминные препараты второго поколения без седативного эффекта.

Антигистаминные препараты второго поколения

Антигистаминные препараты второго поколения не преодолевают гематоэнцефалический барьер  так легко, и поэтому обладают  минимумом седативного воздействия на центральную нервную систему.  Концентрация цетиризина, фексофенадина, и лоратидина у ребенка составляет 3,0%, 0,1% и 1,1% от материнской дозы, соответственно.  Эти уровни воздействия вряд ли приведут в клиническим эффектам.  AAP считает антигистаминные препараты второго поколения приемлемыми для кормящих мам.  Тем не менее, матерям, потребляющим высокие дозы препарата и при признаках чрезмерной раздражительности, нервности и сонливость у их детей, следует прекратить прием препарата.

Доксепин

В то время как попадание в молоко мало, исследования показывают, что у младенцев наблюдались плохое сосание, глотание, мышечная гипотония и рвота.  Симптомы уменьшаются менее, чем через 2 дня после последнего кормления.  Существует  доклад о развитии у младенца опасной седации и нарушения дыхания.  На основании этих данных, ВОЗ классифицирует доксепин как несовместимый с грудным вскармливанием. 

Акне,  косметика и хирургия

Лидокаин

Лидокаин наиболее часто используется в дерматологии как местный анестетик, но данные, относящиеся к его экскреции в молоке базируются на  использовании его в акушерской и кардиологической  практике, где дозы его, как правило, выше. Концентрации молока были низкими и значительно снижались в течение 12 часов после введения.  Не наблюдалось побочных эффектов, и AAP классифицирует лидокаин, как совместимый с кормлением грудью. 

Адреналин

Эпинефрин используется с лидокаином, чтобы повысить и продлить действие лидокаина за счет местного сосудосуживающего  эффекта адреналина. Стандартное разведение 1: 50000 или 1: 100000 дает минимальное воздействие. При использовании в таких низких дозах, он не опасен в период лактации. 

Миноксидил

Миноксидил наиболее часто используется наружно при  андрогенной алопеции, и только 1,4% дозы абсорбируется системно. AAP классифицируется топическое  использование миноксидила, как совместимое с кормлением грудью. 

Токсин ботулизма

Рекомендуется как правило, избегать косметической терапии во время кормления грудью, хотя системное воздействие маловероятно от местных внутримышечных инъекций ботулинического токсина А и представляет минимальный риск для грудного младенца. В Одном случау у матри в сыворотке был обнаружен препарат, но не в ее грудном молоке.  На протяжении всей госпитализации, ребенок был в состоянии кормиться  грудью без симптомов или обнаружения токсина в младенческой сыворотке. 

Гидрохинон

Чрескожная абсорбция гидрохинона, как сообщается, около 35%, и лекарство быстро и широко распределяется. Он может в меньших концентрациях попадать в молоко из крови матери, и может связываться в молоке. Однако, не рекомендуется его  длительное использование у кормящей матери.

Топический третиноин

Так как витамин А является нормальным компонентом грудного молока, третиноин, будет в материнском молоке.  Тем не менее, при местном применении он  вряд ли будет поглощен в значительных количествах, таким образом, вполне вероятно, что он безопасен в период лактации. 

Спиронолактон

Активный метаболит спиронолактона обнаруживается в молоке  в 0,2% концентрации от материнской дозы.  AAP и ВОЗ  классифицируют  спиронолактон  как совместимый с кормлением грудью. Подавление продукции молока возможно, но маловероятно.

Тазаротен

При местном применении системная абсорбция оценивается в 6%. Тазаротен является пролекарством, которое метаболизируется в активную форму тазаротеновой кислоты, которая является менее липофильной, чем другие ретиноиды, что ослабляет ее риск передачи в молоко.  Тем не менее, в следовых количествах тазаротен может проникать из организма в молоко, и некоторая осторожность рекомендуется, если он используется на больших площадях (20-30%).

Изотретиноин

Использование изотретиноина противопоказано в период кормления грудью, потому что изотретиноин крайне липидорастворимый и концентрация в молоке будет значительной.  Риск токсичности у младенца слишком высок, чтобы использовать его у кормящей матери. 

Системные антибиотики

Антибиотики

Кормящих матерей, принимающих антибиотики, следует консультировать, чтобы они наблюдали за реакциями гиперчувствительности у детей раннего возраста и признаками изменения кишечной флоры, таких как диарея, обезвоживание, или кандидоз.

Пенициллины и цефалоспорины

Потенциальные острые и долгосрочные токсические эффекты этих классов при грудном вскармливании были хорошо изучены. Их концентрации в материнском молоке находятся менее 1% от материнской дозы.  И пенициллин, и цефалоспорины могут безопасно использоваться в период кормления грудью. 

Макролиды

Эритромицин, азитромицин и кларитромицин переносятся в грудное молоко в минимальных концентрациях.  В то время как все 3 лекарства считаются совместимыми для лактации, существуют дополнительные соображения. Два исследования показали возможную связь между использованием эритромицина во время лактации и повышенным риском инфантильного гипертрофического пилоростеноза.  Однако при последующих исследованиях не удалось найти какую-либо связь между эритромицином  и инфантильным гипертрофическим пилоростенозом.  AAP и ВОЗ поддерживают, что эритромицин является безопасным, но рекомендуется его кратковременное использование.  Азитромицин имеет самую длинный период полураспада и дает наибольшую относительную дозу у младенца (10,1%), но в исследованиях не отмечено каких-либо побочных эффектов.  Кларитромицин является безопасным и используется в терапии у младенцев в гораздо более высоких дозах (7,5 мг / кг), чем концентрации при грудном вскармливании через молоко.  Исследования не показали каких-либо неблагоприятных последствий, вызванных воздействием на детей при грудном вскармливании. 

Клиндамицин

Клиндамицин достигает грудного молока в небольших концентрациях и считается безопасным для лактации.  Существует описание воздействия на  младенца через грудное молоко и последующего развития кровавого стула.  Тем не менее, мать использовала несколько антибиотиков одновременно, и ребенок, как сообщается "чувствовал себя хорошо", а в стуле  обнаружена "нормальная флора."

Рифампицин

Кормящиеся младенцы подвергаются воздействию рифампицина, скорее всего, глотая 0,05% от материнской ежедневной дозы.  Это незначительная доза не способна привести к неблагоприятным реакциям, и рифампицин считается безопасным. 

Сульфонамиды / триметоприм

Сульфонамиды передаются в грудное молоко при достаточно низких уровнях, где клинические эффекты маловероятны.  AAP классифицирует сульфаниламиды как безопасные во время беременности, но их следует избегать у недоношенных детей или новорожденных с гипербилирубинемией или повышением уровня глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы.  Лекарства могут вытеснять билирубин из альбумина, что ухудшает гипербилирубинемию.  Сульфаметоксазол обычно используется в комбинации с триметопримом,  который имеет более высокие относительные дозы у младенцев. 

Фторхинолоны

На протяжении многих лет, теоретический риск для суставов препятствовал использованию этого класса лекарственных средств, но опубликованная литература не показывает эту связь для воздействия во время лактации. Большинство литературных источников считает, что концентрация ципрофлоксацина намного ниже педиатрических доз.  По одной из версий ионизированный кальций в молоке препятствует поглощению лекарства.  Описан только 1 случай псевдомембранозного колита у младенца.  AAP считает ципрофлоксацин безопасным при  лактации.  кроме того, другие хинолоны, включая офлоксацин, левофлоксацин, и норфлоксацин, неизменно показывают более низкие концентрации в грудном молоке, чем ципрофлоксацин. 

Тетрациклины

Опубликованная литература не показывает наличие связи между воздействием в результате грудного вскармливания и негативным воздействием на зубы или замедление костного роста.  Исследования показывают, что  доза в молоке низкая, и биодоступность  в молоке ограничена из-за  комплексообразования  с кальцием.  Исследования не показывают каких-либо побочных реакций у младенцев  во время лактации.  AAP и ВОЗ считают тетрациклины совместимыми с лактацией, но лекарства не должны использоваться более 3 недель, так как при потреблении в течение длительного периода  поглощение даже небольших количествах в течение длительного периода может привести к окрашиванию зубов. 

Топические производные  имидазола

Минимальные  количества нистатина были обнаружены в сыворотке крови матери при пероральном введении из-за плохой биологической доступности лекарства.  Точно так же, при нанесении на кожу или слизистую влагалища, системное всасывание клотримазола было  минимальным.  Циклопирокс показал  системное всасывание только 1,3% даже при нанесении с окклюзией. Кроме того, менее 5% от местного тербинафина всасывается системно. Топические производные имидазола, по всей вероятности безопасны в период лактации. 

Селен является важным элементом, который, как правило, выделяется с грудным молоком. Существует опасение, что чрезмерное воздействие может подавлять выработку молока, но исследования на животных при концентрациях токсичного уровня не показали существенных изменений. В одном из отчетов отмечалось подавление лактации, но уровень нормализовался после прекращения лечения.  Не зарегистрировано ни одного случая побочных эффектов при использовании препарата в период лактации.

Системные противогрибковые препараты

Гризеофульвин

Гризеофульвин имеет онкогенный потенциал и может помешать развитию новорожденного.  Гризеофульвина  следует избегать во время кормления грудью. 

Пероральные производные имидазола

Педиатры часто используют флуконазол в неонатальном периоде, где доказана его безопасность.  Высокие концентрации флуконазола найдены в материнском молоке примерно 16% от материнской дозы, но концентрация остается гораздо ниже стандартных внутривенных доз.  Концентрация в молоке поэтому считается безопасной. 

Кетоконазол и итраконазол требуют кислые условия, чтобы быть поглощенными, а молоко имеет  щелочную среду, в связи с чем оба в молоке всасываются плохо. Концентрация кетоконазола составляет 1,4% материнской дозы. AAP классифицирует кетоконазол, как безопасный для использования у кормящих.  С другой стороны, итраконазол  может сконцентрироваться в молочных железах, так что пока нет никаких сообщений о неблагоприятных эффектах от воздействия через грудное молоко, в связи с чем лучше использовать альтернативные производные имидазола. 

Тербинафин

Тербинафин передается молоком, и ребенок получает около 4% материнской дозы.  Учитывая, что препарат назначают в течение длительных периодов времени, в то время как нет никаких исследований у человека, риск достаточно высок, чтобы не рекомендовать уклонение в период лактации. 

Системные антивирусные для простого герпеса и опоясывающего лишая

Опубликованная литература показывает попадание ацикловира в грудное молоко с концентрацией у младенца от 1% до 8,5% материнской дозы.  Эти уровни воздействия, как предполагается, расцениваются как субтоксические и субтерапевтические.  У младенцев не удалось показать негативные последствия и AAP классифицирует лекарство, как безопасное. 

Валацикловир является пролекарством и быстро превращается в ацикловир, который попадает в молоко в низких количествах; относительная доза у младенца 2,4%.  В отличие от этого, фамцикловир имеет большую биодоступность, и исследования на животных показывают концентрированные уровни в молоке крыс. Текущие рекомендации предполагают преимущественное использование ацикловира или валацикловира. 

Топические противовирусные  средства (бородавки)

Использование жидкого азота является безопасным во время грудного вскармливания.  Местное использование салициловой кислоты, как кератолитического средства, используется локально для лечения бородавок. Системная абсорбция препарата  минимальна, и Американская академия дерматологии считает возможным применение ее  в период кормления грудью. 

Чесотка и педикулез

Перметрин  является предпочтительным средством для лечения педикулеза и чесотки  в период лактации. При местном применении есть минимальное системное воздействие у перметрина и пиретринов, и оба FDA c 1998 года считаeт безопасными во время кормления грудью.  Перметрин был использован безопасно у младенцев старше 2-месячного возраста.  AAP считает ивермектин совместимым для кормящих матерей, когда другие топические методы лечения неэффективны.  Относительные дозы у младенцев минимальны - 0,98%.  Бензилбензоат широко используется в Европе для лечения чесотки, но он не доступен в Соединенных Штатах. 

Линдан и малатиона 2 лекарства, не разрешенные в период лактации. Линдан  хорошо всасывается системно и обнаружен в молоке.  Его концентрация в грудном молоке может вызвать нарушение функции печени, тем самым препятствуя его использованию.  Малатион, как сообщается, связан с угнетением дыхания у  новорожденных.  Материнское топическое поглощение менее 10% при использовании его на волосистой части головы. Младенец не должен подвергаться прямому воздействию, и младенца не должны кормить грудью, если у матери развиваются такие симптомы, как слезотечение, слюнотечение, или одышка после использования.