На медицинском форуме Medscape's Physician Connect прошла дискуссия врачей, вызвавшая большой интерес, накал чувств и заставившая многих задуматься. Был поставлен вопрос: «Не кажется ли вам, что большое число врачей пенсионного возраста небезопасны для своих пациентов? Если да, то что делать?»

Терапевт вопрошает: «Не кажется ли вам, что врачи старше 65 лет должны проходить тестирование когнитивных функций?» Многие врачи, преимущественно достигшие пенсионного возраста, были потрясены предложением проверять их умственные способности. По их опыту, большинство жалоб пациентов адресовано как раз молодым врачам, а не пожилым. «Существует достаточно молодых врачей, страдающих от зависимости, имеющих психические заболевания, которые в действительности представляют большую опасность для пациентов, чем 70-летние специалисты».

«Молодежь изменит свое мнение, как только сама достигнет пенсионного возраста», - пишет рентгенолог со стажем. Однако некоторые пожилые врачи поддержали идею тестирования. Некоторые удивительно искренние доктора согласны проверить себя. 79-летний терапевт признается, что вынужден заглядывать в справочник уточнить метод лечения, который он использовал раньше. «Это беспокоит меня. Я бы не возражал получить ответ: «да, все нормально» или «нет, у вас снижение умственных функций».Некоторые врачи предлагают ввести подобное тестирование не только в медицине. Кардиолог говорит: «Подобное тестирование необходимо и для юристов, например Конгресса или Верховного суда, чтобы оценить соответствие занимаемым должностям».

Но где же верные критерии? Люди не всегда могут сами оценить снижение своих умственных способностей. Терапевт пишет, что у них в клинике долго работал врач с болезнью Альцгеймера, считавший себя вполне работоспособным. Многие врачи считают, что для выявления старческой деменции достаточно ежегодной медицинской комиссии. «Иначе начинается дискриминация по возрасту. Почему возраст автоматически делает кого-то опасным?» Хирург также не видит необходимости в специальной поверке: «если сертификат подтвержден, а у больницы хороший контроль качества (две наиболее универсальные вещи сегодня), то я не вижу необходимости опасаться пожилых врачей». Некоторые специалисты сомневаются, что доступные на сегодняшний день нейропсихологические тесты подходят для проверки когнитивных способностей и навыков, так как они не надежны и не воспроизводимы.

Хотя обсуждение было очень активным и обстановка иногда накалялась, некоторые доктора отнеслись к вопросу с юмором. Один терапевт написал: «Извините, а какой был вопрос?»

Исследователи из Национального Университетского Госпиталя Сеула (Южная Корея) выявили, что косметические филлеры, применяемые для коррекции морщин в области лба и глаз, могут вызывать окклюзию артерий сетчатки, приводя к слепоте.

Эти данные заставят задуматься молодых здоровых женщин, все чаще прибегающих к применению филлеров для коррекции морщин в области переносицы и назо-лабиальных складок. Анализ 12 историй болезни за 2003-2012гг. пациентов, внезапно потерявших зрение в день введения филлера, показал, что наиболее частой причиной являлась окклюзия центральной артерии сетчатки с хориоидальной ишемией. Это приводило к постоянной слепоте с отсутствием светового восприятия. Наилучшая острота зрения, достигнутая после коррекции 6.00 ±0.00. Все пациенты были женщинами в возрасте 30.8±12.8 лет. У 4 из 7 пациенток причиной окклюзии артерии сетчатки явилась инъекция аутологичной жировой ткани в область переносицы, у 2 – в область назо-лабиальных складок, у 1 – в результате инъекции гиалуроновой кислоты в обе эти области. Неишемическая окклюзия центральной артерии сетчатки описана у 2 женщин, которым аутологичная жировая ткань вводилась в область переносицы, у 1 – описана окклюзия ветвей артерий сетчатки после инъекций гиалуроновой кислоты в область переносицы или назо-лабиальных складок (2 пациентки). У двух пациентов после инъекции жировой ткани в область переносицы описаны эмболии в церебральные артерии через анастомозы между глазными и ангулярными артериями, приведшие к инсультам.

Эти осложнения крайне редки, но они случаются. Для снижения риска перед введением филлера врач должен проверить подсасывающим движением поршня, не попала ли игла в артерию.Применение аутологичной жировой ткани значительно чаще приводит к окклюзии артерий, чем гиалуроновой кислоты или коллагена, что объясняется большим размером частиц, приводящих к окклюзии артерий большего калибра. Инъекции гиалуроновой кислоты и коллагена, проводимые дерматологами, более поверхностны.

В различных исследованиях выявлена связь между появлением акне и употреблением молока, как цельного, так и снятого. Оставалось неясным какая именно фракция молока приводит к появлению или обострение акне.

Описано 5 случаев развития акне тяжелой и средней степени тяжести у подростков 14-18 лет непосредственно после начала употребления пищевых добавок, содержащих белки молока. Трое пациентов употребляли добавки для роста мышечной массы после футбольных тренировок, двое – с целью набрать вес. У всех 5 подростков отмечался плохой ответ на лечение, включавшее оральные антибиотики, топические ретиноиды и бензоила пероксид. Высыпания полностью разрешились у 4 пациентов после прекращения употребления пищевой добавки с молочным белком, у одного подростка был рецидив акне после возобновления употребления добавки. Два пациента не прекратили прием добавки в начале терапии, у одного из них улучшение наступило после прекращения приема добавки на фоне приема второго курса изотретиноина, связь со вторым пациентом была потеряна. Подростки принимали пищевые добавки с молочным белком 6-ти различных марок, включая белковые коктейли и восстановленные порошки.

Белок сыворотки может быть фракцией молока, которая провоцирует развитие акне. Для изучения механизма комедоногенеза необходимы дальнейшие исследования.

Атопический дерматит наиболее распространенное хроническое воспалительное заболевание кожи в индустриально развитых странах. В США проведено пилотное исследование противозудного гидрогеля Атопро (RD047-26). Эффективность и переносимость Атопро оценивалась у 17 пациентов с легким и средней тяжести атопическим дерматитом, сопровождающимся зудом. Гидрогель наносился 3 раза в день на область высыпаний в течение 14 дней. Его эффективность оценивалась на 3, 7 и 14 дни от начала лечения. Применяли общую оценку эффнективности исследователем (IGA), оценку зуда исследователем (IPA) и оценку зуда пациентом (PIA). Все три оценки продемонстрировали статистически значимую эффективность гидрогеля на 14 день (р<0,001). В оценке IGA используется 5-ти балльная шкала, где 0 – отсутствие зуда, 4 – наиболее сильный зуд. Она увеличилась к 14 дню с 1,53 до 2,7 (улучшение на 43%, р<0,001). Тяжесть зуда уменьшилась на 88% к 14 дню по оценке специалистов и на 82% - по оценке пациентов. Большинство больных (82%) ощущали уменьшение зуда на 3 день применения Атопро, облегчение сохранялось при последующих визитах на 7 и 14 дни. Единственным побочным эффектом являлась умеренная сухость кожи после нанесения средства, которую испытывали 59% пациентов. Для ее купирования было достаточно увеличить количество эмоллиента, наносимого на кожу. Благодаря многообещающим результатам этой пилотной работы противозудный гидрогель будет исследоваться дальше.

Мультицентровое рандомизированное контролируемое пилотное исследование Barrier Enhancement for Eczema Prevention (BEEP) показало, что ежедневное однократное нанесение увлажняющих средств с рождения до 6 месяцев снижает риск развития атопического дерматита у детей. Известно, что развитию атопического дерматита предшествует дисфункция кожного барьера, и увлажняющие средства эффективны в лечении атопического дерматита легкой степени тяжести и профилактике обострений. В исследовании BEEP участвовали 124 ребенка из Портленда (США) и 4 медицинских центров Великобритании. У всех детей был высокий риск развития атопического дерматита, так как они имели больного атопическим дерматитом, астмой или аллергическим ринитом родственника первой линии. Дети были рандомизированно разделены на 2 группы. Детям первой группы наносили на кожу, кроме волосистой части головы и области подгузника, увлажняющее средство, начиная ранее 3-х недельного возраста до 6 месяцев жизни. Контрольная группа согласилась воздержаться от регулярного применения увлажняющих средств. Обеим группам рекомендовали не использовать агрессивные моющие средства и горячие ванны. Ученые были приятно удивлены результатами. Атопический дерматит развился у 21,8% детей в первой группе, у 43,3% - в контрольной, что составило 67% снижение риска. В первой группе была статистически незначимая тенденция к уменьшению трансдермальной потери воды и более низкому рН кожи. Родителям предлагали на выбор три увлажняющих средства различной вязкости: подсолнечное масло, крем Cetaphil (США) или гель Doublebase (Великобритания), Aquaphor (США) или мазь 50-50 (Великобритания). Большинство семей выбрали крем Cetaphil и гель Doublebase. 96% семей выбранное средство понравилось, 80% применяли его минимум 5 раз в неделю. Случаев контактного дерматита не было, отмечено 3 случая инфекции кожи легкой степени. Планируется проведение более детальных исследований применения увлажняющих средств для профилактики атопического дерматита и «атопического марша».

В Германии проведено исследование распространенности экземы кистей (контактных дерматитов) среди медицинских работников.  

В анкетировании, включающем вопросы о демографии, занятости, медицинской специальности, места жительства, количества рабочих часов, типе медицинского учреждения, ротациях и данных о больничных листах, участвовали 3181 человек. Данные обрабатывали при помощи логистической регрессии. Анкеты заполнили 71% опрошенных (2274 человека). 

Экземой кистей длительностью более года страдает 21% медработников. Она чаще встречается у молодых лиц мужского пола, часто сочетается с атопическим дерматитом и зависит от количества рабочих часов в неделю. У 89% медперсонала заболевание протекало в легкой форме или умеренной степени тяжести. Атопический дерматит был единственным фактором, связанным с тяжестью контактных дерматитов кистей. 

Отпуск по болезни брали 8% медработников, руководство информировали 12% из них. Экзема у медицинских работников встречается в 12% случаев, что в два раза выше ее распространенности у населения в целом. У 11% медработников экзема протекает в тяжелой или очень тяжелой форме. Не было обнаружено связи между медицинской специальностью и заболеваемостью экземой и ее тяжестью. Однако культурные различия между различными специальностями влияли на методы лечения экземы. Обнаружена связь распространенности и тяжести экземы (контактного дерматита) с атопическим дерматитом. 

Поэтому необходимо принимать профилактические меры у медицинских работников, страдающих атопическим дерматитом.

Исследование, проведенное на мышах, позволило выяснить механизм развития сердечно-сосудистой патологии у больных псориазом.

Группа авторов из Медицинской школы Кейс Вестерн Резерв (Кливленд, Огайо) показала, что у генно-модифицированных мышей с гиперпродукцией белка Tie-2 в коже развивается поражение, подобное псориазу у человека. Используя эту модель, они выяснили, что хроническое воспаление в коже приводит к воспалению в крупных артериях, таких, как аорта.  

«Это исследование изменяет наш взгляд на патогенез псориаза. Мы знали о связи этих заболеваний, но не знали ее причину. Эпидемиологические исследования тысяч пациентов подтверждали, что у псориатиков повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда, инсульта и смерти от них», - говорит один из соавторов публикации, проф. Николь Вард.

Известно, что у больных воспалительными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, колит, заболевания десен, красная волчанка, псориаз - повышен риск заболеваний сердца, периферических артерий, церебро-васкулярных осложнений, а также смерти от них.

Для исследования связи этих двух состояний д-р Вард с коллегами измерили формирование кровяного сгустка у мышей и выяснили, что его время значительно короче у мышей с поражением кожи. Укорочение времени формирования сгустка связано с повышением риска тромбозов сосудов у людей, что приводит к инсультам или инфаркту миокарда. Затем было установлено, что воспаление сосудистой стенки идентично таковому при формировании атеросклеротической бляшки. 

Очень важно для больных псориазом то, что интенсивное лечение кожных проявлений псориаза приводит к уменьшению сосудистого воспаления и снижению вероятности тромбообразования.

В майском номере British Journal of Dermatology опубликован систематический обзор исследований с применением различных методов гомеопатии для лечения экземы, в том числе результатов контролируемых клинических исследований. Полный текст исследования доступен без ограничений. 

Для поиска этих исследований был проведен поиск в базах данных Medline, Embase и Cochrane Library без ограничений по срокам и языку публикации. В обзор были включены библиографические данные из найденных статей и данные отдела комплементарной медицины Медицинской школы «Пенинсула» (Экзетер, Великобритания).

Качество исследований оценивали по шкале Jadad. Критериям включения соответствовали 1 рандомизированное и 2 нерандомизированных исследования. Все они не имели высокого  методологического качества. Ни в одном контролируемом исследовании не была показана эффективность гомеопатических средств при экземе.

Все слышали о рекомендациях наносить солнцезащитные средства (sunscreens) выходе на улицу. Это советуют делать ежедневно для предупреждения рака кожи и ее старения. Средства отличаются по типу, составу, а некоторые их компоненты могут быть попросту опасны. Как сделать правильный выбор? Давайте рассмотрим основные типы "санскринов", фильтрующих опасный ультрафиолет. 

Ретинола пальмитат - производное витамина А. Его добавляют в солнцезащитные средства для замедления старения кожи. Он не является УФ-фильтром. В исследованиях на мышах показана связь между ретинола пальмитатом и раком кожи. Это настораживает некоторых дерматологов. Только 1/3 фотозащитных средств содержит этот компонент. Но в этих работах животные были предрасположены к развитию рака кожи, а количество ретинола пальмитата было значительно выше применяемого в фотозащитных средствах. Производные витамина А применяются более 30 лет для лечения акне, и не было получено данных об увеличении риска развития рака кожи.

Оксибензон - еще один распространенный УФ-фильтр. В экспериментах на животных показано, что он взаимодействует с гормонами при добавлении в пищу в больших количествах. Дерматологи уверены, что это еще не повод выбрасывать такое фотозащитное средство. Количество оксибензона, которое получали крысы в эксперименте, достигается, если покрывать все тело оксибензоном в концентрации, соответствующей фотозащитному средству, ежедневно в течение 30 лет.

Наночастицы. Оксид цинка и диоксид титана обеспечивают защиту широкого спектра, поэтому называются «минеральными фильтрами». Они предпочтительны для людей с аллергией на химические УФ-фильтры. Оксид цинка основной ингредиент детских присыпок. Однако сейчас в УФ-фильтрах он применяется в виде наночастиц. Могут ли эти частицы проникать через поврежденную кожу и какие эффекты они при этом оказывают? Неизвестно. FDA и Skin Cancer Foundation проанализировали все исследования по безопасности наночастиц и приняли решение об их безопасности.

Что значит SPF?

Это аббревиатура для sun protection factor, т.е. фактора солнцезащиты. SPF15, например, означает, что потребуется в 15 раз больше времени для появления покраснения кожи, чем если бы вы не использовали фильтр. Если ваша кожа краснеет через 10 минут пребывания на солнце, то при нанесении средства с SPF15 она покраснеет через 150 мин. Такая защита достигается, только если средство намазать толстым слоем. По рекомендации Американской Академии Дерматологии необходимо делить значение SPF на 2. В описанной ситуации необходимо выбирать SPF30. Если SPF средства менее 15, оно не обеспечивает полной защиты и предохраняет лишь от солнечного ожога, но не от рака кожи. Нет необходимости выбирать средство с защитой выше 50.

По мнению FDA, средства не способны обеспечить такую высокую защиту от УФ. К концу 2012 на этикетках должно быть указано, что нанесение необходимо повторять каждые 2 часа. Если производитель заявляет, что средство действует дольше, это должно быть одобрено FDA.

Устойчивость к воде и поту: FDA рекомендует формулировки «water/sweat-resistant». Это значит, что устойчивость к воде и поту сохраняется в течение 40 и 80 мин соответственно, после чего нанесение необходимо повторить.

Защита от широкого спектра УФ-излучения: Лучи УФА вызывают загар, старение кожи и рак кожи. Он проникают сквозь облака и стекло, поэтому мы подвержены их действию целый день. Лучи УФВ вызывают ожоги и рак кожи, наиболее активны весной и летом с 10 утра до 4 вечера, более интенсивны при отражении от снега и льда. Не все средства защищают от УФА и от УФВ одновременно.

Фотозащитные средства в виде спрея: при распылении средства на кожу попадают отдельные капли, и некоторые участки остаются незащищенными. Важно распылить средство несколько раз, а затем равномерно распределить по коже. Не распыляйте средство на лицо, так как не известен эффект от его вдыхания. Распылите его на руки, а затем нанесите на лицо. 

Риск развития псориаза и его тяжесть напрямую зависит от индекса массы тела.

Для исследования влияния массы тела на продолжительность ремиссии псориаза в Университете Вероны (Италия) больным назначали гипокалорийную диету. В исследование вошло 200 больных вульгарным псориазом средней степени тяжести, интересовавшихся влиянием питания на псориаз.

Сорок два больных с ожирением и псориазом в стадии ремиссии (улучшение по индексу PASI > 75%) через 12 недель после лечения метотрексатом были случайным образом разделены на две группы. Первая получала гипокалорийную диету, вторая – питание без ограничений в течение 24 недель. После завершения диеты за пациентами наблюдали еще 12 недель.

Большинство пациентов полагало, что диета окажет влияние на псориаз, они пожелали войти в первую группу. У больных с ожирением, соблюдавших диету, снижение индекса массы тела отметили на 12 неделе, оно сохранялось до 24 недели. Однако ни в одной группе не было отмечено влияния диеты на длительность ремиссии псориаза. В обеих группах обострение началось на 12 неделе, но в первой группе оно было менее выраженным.

Одного снижения веса у больных ожирением и псориазом не достаточно для поддержания ремиссии.