Изредка на наш прием приходят взрослые и дети с инфекционными экзантемами, дети чаще с ветряной оспой (ВО). Наша задача – распознать заболевание и отправить пациента домой дожидаться педиатра или терапевта.

Расхожее мнение: ветрянка у детей – пустяки, пусть лучше переболеют в детстве, так как у взрослых инфекция протекает тяжелее. Но так ли это?

Первые смертельные случаи ветряной оспы были зарегистрированы у детей, лечившихся от рака цитостатиками, причем лечившихся успешно. Кто же мог предполагать, что их жизнь оборвет такое безобидное заболевание, как ветрянка?

В настоящее время все чаще применяются иммуносупрессивные препараты и даже наружные кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина, наносимые на большую площадь длительное время могут вызвать существенное подавление иммунитета.

После того, как применение иммунодепрессантов прибрело массовый характер, ВО уже не стала казаться пустяковой болезнью. На фоне иммуносупрессии прогноз ВО выглядит совсем по-другому.

ВО - высококонтагиозное заболевание, вызываемое герпесвирусом (Varicella Zoster Virus, VZV).

Шифры по МКБ-10:

• В01 Ветряная оспа (Varicella)
• В01.0 Ветряная оспа с менингитом (G02.0*)
• В01.1 Ветряная оспа с энцефалитом (G05.0*)
• В01.2 Ветряная оспа с пневмонией (17.1*)
• В01.8 Ветряная оспа с другими осложнениями
• В01.9 Ветряная оспа без осложнений

Почти 90% населения Земли имеет антитела к VZV. Наиболее уязвимая группа населения – дети до 10 лет.

Переболев ветряной оспой в детском возрасте, человек становится носителем VZV, который пожизненно персистирует в организме, а его активация через много лет может вызвать серьезное заболевание - опоясывающий лишай.

Заболевание имеет зимне-весеннюю сезонность с пиком заболеваемости в январе. Инкубационный период при ВО составляет от 10 до 21 дня.

Продромальный период у детей отсутствует или выражен незначительно, а у взрослых он выразителен – повышенная температура, слабость, головная и мышечная боль, что может продолжаться до 5 дней.

Главный симптом заболевания – сыпь.  Элементы сыпи появляются у детей обычно одновременно с повышением температуры или на несколько часов позже в виде пятнисто-папулезной сыпи на туловище и в/ч головы.

Экзантема появляется на любых участках тела, за исключением ладоней и подошв, но при обильных высыпаниях может не быть этого исключения.  Характерен полиморфизм сыпи.

Вначале на коже появляются мелкие красные пятна, которые в течение нескольких часов превращаются в папулы, а затем в везикулы. Везикулы подсыхают через 2–3 дня, на их месте быстро образуются корочки, которые отслаиваются, не оставляя рубцов.

При расчесывании и нагноении рубцы образуются. На слизистых оболочках ротовой полости, иногда гортани, конъюнктивы, половых органов возможно возникновение красных пятен, быстро мацерирующихся и превращающихся в афты, которые через несколько дней эпителизируются.

Высыпания при ВО сопровождаются лимфаденопатией, обычно шейных лимфоузлов, и зудом. Появление новых элементов может наблюдаться в течение 2–8 дней.

Помимо типичной формы ВО встречаются нетипичные: рудиментарная (отсутствует синдром интоксикации, высыпания только пятен); пустулёзная, буллёзная (выраженная интоксикация, крупные пузыри до 3 см); геморрагическая (кровь в пузырьках, неврологические симптомы); гангренозная (язвы, неврологические симптомы, сепсис).

Инфекция особенно опасна у беременных: при заражении развивается «синдром врожденной ВО», опасный для плода.

Смертность плода при заражении в 13-20 недель беременности достигает 30%, в 2% случаев у новорожденных возникает  симптомокомплекс, включающий рубцы на коже, гипоплазия конечностей, аномалии глаз (атрофия зрительного нерва, катаракта, хориоретинит, микрофтальм, нистагм), неврологические нарушения (умственная отсталость, микроцефалия, гидроцефалия, судороги, синдром Горнера), желудочно-кишечные нарушения (гастроэзофагеальный рефлюкс, кишечная атрезия или стеноз), малый вес при рождении.

Заражение ВО за 5 дней до родов или через 2-3 дня после родов в 20% приводит к развитию у новорожденного диссеминированной фульминантной формы ВО с 20-23% смертности.

Осложнения ВО: бактериальная или вирусная пневмония, энцефалит, острая мозжечковая атаксия, миелит и менингит, цистит. Диагноз в большинстве случаев ставят на основании клинической картины, возможно определение ДНК вируса методом ПЦР в коже, слюне, соскобе слизистой оболочки, крови в случаях нетипичной и стертой картины заболевания.

Определение антител IgG в крови может быть использовано для оценки иммунитета или восприимчивости к ВО у невакцинированных лиц. Профилактика: изоляция пациента до 5 дней после появления последнего элемента сыпи.

Контактными лицами считают бывших в контакте с больными в течение 2 дней до появления сыпи, в период высыпаний, 5 дней после появления последнего элемента. Наблюдение за неболевшими и невакцинированными длится 21 день.

В первые 72–96 час проводится активная вакцинация (с 1 года) или введение иммуноглобулина при противопоказаниях к ней. Дезинфекция не проводится, влажной уборки достаточно.

Лечение. Интерферон-альфа, меглюмина акридонацетат (Циклоферон, с 4 лет), тилорон (с 7 лет), детский анаферон (с 1 мес), при тяжелых формах – ацикловир (начинать в течение 24 часов после появления симптоматики), ибупрофен, парацетамол, диклофенак, антибиотики (при осложнении инфицированием), преднизолон или дексаметазон (при тяжелом течении), интерферон человеческий рекомбинантный альфа 2(Генферон лайт, кипферон, виферон), растворы в капельнице для детоксикации, антигистаминные препараты.

Наружное лечение проводится анилиновыми красителями – бриллиантовым зеленым, фукорцином, а также циндолом, каламином, парафармацевтическими средствами – спреями Ветригард, Бобродок, при вторичном инфицировании мупироцином.

Литература

1. Каира А.Н., Лавров В.Ф. Ветряная оспа и опоясывающий герпес. Учебное пособие, м., 2020.
2. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ветряной оспой, с-пб, 2015.