Большинство больных псориазом женщин имеют умеренные проявления заболевания и во время беременности нуждаются лишь в местной терапии.  Но примерно 20% больных со среднетяжелым и тяжелым псориазом требуют системного лечения.

В последние годы применение биологических препаратов длительного действия стало спасительным для многих пациентов. Учитывая, что около половины больных псориазом женщин относятся к детородному возрасту, возможность применение этой эффективной группы препаратов во время беременности становится все более актуальной.  

Сведения о возможности использования биологических препаратов у беременных женщин скудны в связи с исключением этого контингента из протоколов клинических испытаний.

В литературе имеются описания отдельных случаев и небольших групп беременных с псориазом, получавших биологические препараты. Результаты, полученные в доклиническом изучении на лабораторных животных, вряд ли могут служить основанием для заключения о безопасности их применения у беременных женщин.

Несмотря на осознание ограниченности, связанной с достоверностью таких доказательств, появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что биологические препараты могут быть безопасно использованы при лечении псориаза у беременных.

Биологические препараты, применяемые для системного лечения псориаза, относятся к нескольким группам: ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, цертолизумаба пегол, этанерцепт, инфликсимаб), препараты, блокирующие субъединицу р40 ИЛ-12 и ИЛ-23 (устекинумаб), антитела к ИЛ-17А (бродалумаб, иксекизумаб, секукинумаб) и антитела к ИЛ-23 (гуселькумаб, рисанкизумаб, тилдракизумаб).

Перечисленные препараты представляют собой моноклональные антитела IgG, отличающиеся структурой, периодом полувыведения и способностью проникать через плаценту. Все они противопоказаны женщинам, планирующим беременность, и требуют контрацепции.

В обзоре, посвященном этой проблеме, говорится, что планирующим беременность в некоторых странах безопасно использование цертолизумаба пегол (торговое название в РФ Симзия^®).

В Инструкции по медицинскому применению РФ говорится: «Женщинам репродуктивного возраста следует использовать надежные методы контрацепции во время лечения и в течение по крайней мере 10 недель после его окончания».

В британских клинических рекомендациях 2020 г цертолизумаба пегол рассматривается в качестве препарата первого выбора у беременных женщин, который может применяться на протяжении всей беременности. Адалимумаб, инфликсимаб и этанерцепт не рекомендуется применять во 2-м и 3-м триместрах беременности (там же).

Активный транспорт биологических препаратов, содержащих фрагмент Fc IgG1, через плаценту зависит от плацентарного Fc-рецептора. В первом триместре беременности, когда трофобласт плода еще не вырабатывает Fc-рецепторы, биологические препараты имеют ограниченную способность проникать через плаценту.

Ситуация меняется во 2-м и 3-м триместрах. Начиная со второго триместра, проникновению биологических препаратов к плоду способствует повышенная экспрессия Fc-рецепторов трофобласта, а в 3-м триместре этот процесс еще интенсивнее, в результате чего уровень IgG1 у новорожденных часто выше, чем у матери.

Цертолизумаб пегол не связывается с плацентарным Fc-рецептором.

Сродство связывания неонатального Fc-рецептора с клетками плацентарного трофобласта является наиболее высоким для полных моноклональных антител, таких как инфликсимаб и адалимумаб, низким для этанерцепта и отсутствует для цертолизумаба пегола.

Пациентки с иммуноопосредованными заболеваниями, получавшие анти- ФНО-α препараты, имели значительно повышенный риск преждевременных родов, самопроизвольных абортов и низкой массы тела плода при рождении по сравнению с общей популяцией, но в то же время это были сопоставимые результаты с теми, кто не принимал данные препараты.

Рекомендуется воздержаться от применения препаратов других групп во время беременности (устекинумаб, бродалумаб, иксекизумаб, секукинумаб, гуселькумаб, рисанкизумаб, тилдракизумаб).

Большинство данных о безопасности применения биологических препаратов для матери и плода получено от ревматологов и гастроэнтерологов, т.к. их чаще используют при ревматоидном артрите и воспалительном заболевании кишечника.

Анализ течения и исхода 528 беременностей у женщин, получавших цертолизумаба пегол по поводу различных воспалительных заболеваний (включая 10 беременностей двойней) дали следующие результаты: 459 живорождений (85,3%), 47 выкидышей (8,7%), 27 плановых абортов (5,0%) и 5 мертворождений (0,9%).

Среди 459 младенцев было выявлено 8 с врожденными пороками развития (1,7%).

Лечение в первом триместре проводилось в 367 (81,2%) из 452 беременностей, что привело к рождению 459 живых детей. Воздействие препарата в течение всех 3 триместров имело место в 201 (44,5%) из 452 беременностей.

Анализ исходов беременности не указывает ни на тератогенный эффект препарата по сравнению с общей популяцией, ни на повышенный риск гибели плода.

Ингибиторы ФНО-α, по-видимому, являются наиболее безопасным вариантом лечения псориаза у беременных, и растущее количество доказательств свидетельствует об отсутствии тератогенности, фототоксичности и эмбриотоксичности.

В этой терапевтической группе цертолизумаб пегол, скорее всего, является безопасным из-за отсутствия или минимальной проницаемости плаценты по сравнению с другими ингибиторами ФНО-α.

Что касается других биологических препаратов (в т.ч. препарата, блокирующего субъединицу р40 ИЛ-12 и ИЛ-23 – устекинумаб, а также антител к ИЛ-17А – секукинумаб, иксекизумаб), их применение в период беременности должно быть ограничено только исключительными и особыми обстоятельствами.

Литература

1. Owczarek W, Walecka I, Lesiak A, Czajkowski R, Reich A, Zerda I, Narbutt J. The use of biological drugs in psoriasis patients prior to pregnancy, during pregnancy and lactation: a review of current clinical guidelines. Postepy Dermatol Alergol. 2020 Dec;37(6):821-830. doi: 10.5114/ada.2020.102089.
2. Raychaudhuri SP, Navare T, Gross J, Raychaudhuri SK. Clinical course of psoriasis during pregnancy. Int J Dermatol. 2003 Jul;42(7):518-20. doi: 10.1046/j.1365-4362.2003.01760.x.
3. Mahadevan U, Wolf DC, Dubinsky M, et al. Placental transfer of anti-tumor necrosis factor agents in pregnant patients with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:286–92.
4. Soh MC, Moretto M. The use of biologics for autoimmune rheumatic diseases in fertility and pregnancy. Obstet Med. 2019 doi: 10.1177/1753495X19841799.
5. Förger F. Treatment with biologics during pregnancy in patients with rheumatic diseases. Reumatologia. 2017;55(2):57-58. doi: 10.5114/reum.2017.67598.
6. Gottlieb AB, Ryan C, Murase JE. Clinical considerations for the management of psoriasis in women. Int J Womens Dermatol. 2019;5:141–50. [PMC free article]
7. Clowse MEB, Scheuerle AE, Chambers C, et al. Pregnancy outcomes after exposure to certolizumab pegol: updated results from a pharmacovigilance safety database. Arthritis Rheumatol. 2018;70:1399–407. [PMC free article]
8. Barenbrug L, Groen MT, Hoentjen F, van Drongelen J, Reek JMPAVD, Joosten I, de Jong EMGJ, van der Molen RG. Pregnancy and neonatal outcomes in women with immune mediated inflammatory diseases exposed to anti-tumor necrosis factor-α during pregnancy: A systemic review and meta-analysis. J Autoimmun. 2021 Aug;122:102676. doi: 10.1016/j.jaut.2021.102676.
9. Komaki F, Komaki Y, Micic D, Ido A, Sakuraba A. Outcome of pregnancy and neonatal complications with anti-tumor necrosis factor-α use in females with immune mediated diseases; a systematic review and meta-analysis. J Autoimmun. 2017 Jan;76:38-52. doi: 10.1016/j.jaut.2016.11.004.