Микрографическая хирургия Мос (Mohs micrographic surgery) -  точный, сберегающий ткани метод удаления опухолей. Родоначальником метода был хирург Фредерик Мос, предложивший в 1930-х годах метод  «химиохирургии». Опухоль пропитывалась 20% хлоридом цинка in vivo, через 24 часа иссекалась и исследовалась под микроскопом.

Процесс повторялся до полного удаления опухоли. Теодор Тромович (1932-1990) в 60-х годах разработал модификацию метода, предложив микроскопический контроль краев раны ex vivo.

Главное достоинство микрографической хирургии – точный микроскопический контроль всех краев опухоли при максимальном сохранении здоровой ткани. В настоящее время метод стал значительно совершеннее, обработка ткани стала быстрее, что удобнее как для пациента, так и для хирурга.

В некоторых московских клиниках стали применять технологию Мос при удалении злокачественных опухолей кожи со сложным расположением. Речь идет прежде всего об опухолях на лице, базальноклеточном и плоскоклеточном раке, а также при поверхностно распространяющейся меланоме. По сути это сберегающий кожу метод.

Даже при большом увеличении и с использованием дерматоскопии дерматолог или дерматоонколог видит границу опухоли только в тех местах, где она повредила кожу или где есть скопления опухолевых клеток. Но клетки могут распространяться за пределы видимой части опухоли и рассмотреть их можно только под микроскопом.

Во многих местах, например, на туловище, плечах, бедрах можно отступить от видимого очага на значительное расстояние со всех сторон и убрать опухоль «с запасом», то есть наверняка захватив зону возможного распространения опухолевых клеток.

В большинстве случаев так и делают. Но есть участки, где сложно прибегнуть к такому подходу, например, на лице, ушных раковинах, кистях или стопах. Если в таких участках удалить опухоль с отступом, будут некрасивые стягивающие рубцы, или потребуется пересадка кожи. Есть также участки высокого риска – центр лица, веки, брови, периорбитальная область, нос, губы, подбородок, нижняя челюсть, уши и область вокруг ушей, виски, гениталии, кисти и стопы.  Как раз для таких случаев и применяется технология Мос.

Суть метода в том, что после удаления опухоли в пределах здоровых на вид тканей, с краев раневого дефекта берут узенькие полоски кожи 1-2 мм, маркируя их разными цветами согласно месту расположения, обычно 4 фрагмента. Для корреляции с хирургическим разрезом на бумаге рисуют карту поражения с маркировкой теми же цветами. 

Кусочки кожи (биоптаты) передают в лабораторию, где их мгновенно замораживают, получают тонкие срезы на криостатном микротоме, окрашивают и изучают под микроскопом. Обработка каждого кусочка занимает 4-5 минут, а вся процедура занимает 30-40 минут. В это время пациент и хирург ждут результатов, а кожная рана остается открытой.

Если в одном из фрагментов кожи обнаруживают клетки опухоли, хирургу сообщают, в каком направлении надо расширить рану, а удаленную кожу снова отдают в лабораторию, добиваясь результата, при котором в краях раны не остается опухолевых клеток.  В зависимости от того, сколько понадобится исследований под микроскопом, операция может длиться до 2-2,5 часов. Зато результат будет надежным, а кожная рана и послеоперационный рубец минимальными.

Технология Мос трудозатратна, требует присутствия не только хирурга и вспомогательного персонала, но и опытного патологоанатома весь период хирургического вмешательства. Стоимость операции по этой технологии высока, но ведь речь идет о злокачественной опухоли.

В США и других странах подготовка хирургов, работающих по технологии Мос, длится 1 год, подготовленные хирурги сами смотрят в микроскоп. Предоперационная подготовка при операциях на голенях, в паховой области, клиновидном иссечении уха или губы, формировании лоскутов на носу и трансплантации нередко включает антибиотики (цефалексин или при непереносимости пенициллинов клиндамицин).

Благодарю сотрудников клиники «Меланома Юнит», показавших мне, как это делается.

В публикации использованы материалы:

1. Bittner GC, Cerci FB, Kubo EM, Tolkachjov SN. Mohs micrographic surgery: a review of indications, technique, outcomes, and considerations. An Bras Dermatol. 2021 May-Jun;96(3):263-277. doi: 10.1016/j.abd.2020.10.004.