В данной публикации мне хотелось бы поговорить о лечении и литературных ссылках.

Лечение. Сначала о топических глюкокортикостероидах (тГКС) - самой широко используемой группе наружных препаратов. Из известных нам 12 тГКС в КР Грибовидный микоз рекомендуется только 2  – бетаметазон и мометазон. Почему? Если по мнению рабочей группы другие недостаточно эффективны, то надо было бы об этом упомянуть. В КР Себорейный дерматит и КР Гнездная алопеция рекомендовано 4 тГКС, в КР Витилиго – 5, и т.д. И нигде нет пояснения такого выбора. В КР Себорейный дерматит рядом с гидрокортизоном в скобках есть рекомендация «в форме гидрокортизона ацепоната». Интересно, откуда взято такое название? В общем, учитывая, что в нашем распоряжении около 40 различных тГКС, включающих согласно Европейской классификации 12 активных веществ, хорошо бы найти в КР какую-то логику в выборе.

Странная схема применения тГКС в КР Кольцевидная гранулема. Специально посмотрела в приведенные источники и только в одном [2] нашла эту схему применительно к клобетазолу. Почему авторы сочли возможным и другие тГКС применять по этой схеме, непонятно. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

В КР Некробиоз липоидный в качестве местного антибиотика упомянут только мупироцин (а в приведенной ссылке [36] речь вообще идет о местных ингибиторах кальциневрина).

То же касается антигистаминных препаратов. Их много, все перечислить в КР невозможно. В некоторых КР все антигистаминные препараты сведены вместе и особенности их применения изложены кратко в отличие от КР Атопический дерматит, где после каждого отдельного препарата еще приведена длинная выдержка из Инструкции по медицинскому применению о дозах (как будто нельзя посмотреть в Интернете, ведь у каждого теперь под рукой). А при герпетиформном дерматите и фототоксических реакциях H1-антигистаминные препараты представлены только четырьмя, и остается непонятным, остальные неэффективны и следует применять только перечисленные?

 В КР Микозы… «Возможно последовательное лечение: итраконазол 2 курса (400 мг в сутки, 1 неделя в месяц) далее тербинафин (500 мг в сутки, 1 неделя в месяц) 1 или 2 курса [38]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Я посмотрела резюме работы, на которую ссылается рабочая группа -   это не систематический обзор с применением мета-анализа, что не соответствует уровню А. Кстати, работа эта 2001 г, за 22 прошедших года могли появиться другие сведения относительно приведенной странной схемы.

Также в КР Микозы… странная рекомендация применять тербинафин 1 раз в неделю, что противоречит Инструкции по медицинскому применению. Я думаю, что ссылка на единственное исследование не дает оснований для размещения данной рекомендации. 

В тех же КР рекомендуется применять итраконазол 200 мг в сутки, после еды, в течение 7 дней, далее 100 мг в сутки, после еды, в течение 1-2 недель [ссылка 25 – в этой статье я не нашла данного способа, да и в ссылке «упустили» одного автора].

О названиях препаратов. Например, в КР по пиодермиям препарат назван фукорцином, а в КР Атопический дерматит у того же препарата длинное название «борная кислота+резорцин+фенол+фуксин раствор». Понятно, что фукорцин – торговое название и правильнее приводить длинное, но может быть, в данном случае торговое название лучше?

В КР Аногенитальные бородавки приведены как торговые названия, так и МНН. Не хочу никого подозревать в приверженности к препаратам отдельных фирм, но как-то такая мысль в голову приходит.

Иногда встречается невозможное, например, «калия перманганат, водный раствор 0,01-0,1% (экстемпоральное приготовление)» - попробуйте заказать в производственной аптеке такой раствор или сделать его самостоятельно такой концентрации!

А дозы и способ применения? Они не всегда соответствуют таковым в Инструкции по медицинскому применению. Так чем должен руководствоваться дерматолог – Инструкцией по медицинскому применению или ссылкой на иностранную статью даже в утвержденных КР?

Должны ли в КР быть лекарства и парафармацевтические средства, доступные в аптеках? Разумеется, только такие и должны быть! А теперь попробуйте поискать в аптеках средства, перечисленные в КР по педикулезу! Большей части средств вы не найдете. Если лекарственный препарат или косметические средства перестали поставлять в аптеки по разным причинам, это ли не повод пересмотреть КР и исключить их, заменив другими? Тем более что в конце каждых КР есть раздел «Порядок обновления клинических рекомендаций», где такая возможность предусмотрена «не чаще, чем 1 раз в 6 месяцев». А чаще и не надо. А теперь вопрос – кто за этим должен следить? Очевидно, что тот, кто написал КР. Но если рабочая группа состоит из 6-34 человек и все они написали, м.б. следует назначить ответственного?

Порядок изложения – самые эффективные лекарственные средства должны быть в КР первыми, но мы видим, что это не так, и специалисту при возможности выбора неясно, с чего начать лечение. Возможно было бы при отсутствии информации изложение в алфавитном порядке с обязательным указанием на этот порядок.

Сокращения. Например, в КР Лишай склеротический и атрофический сокращение «РКИ». Уже в других КР я нашла это сокращение – рандомизированные клинические исследования. Согласитесь, что если сокращение не общепринятое, нужно его расшифровать. И ведь есть же специальное место для размещения сокращений (где, собственно, я и нашла расшифровку уже в других КР).

Грубые ошибки – в КР по акне – «применение системных глюкокортикостероидных препаратов в дозе 2,5–5 мг в сутки короткими курсами показано пациентам при лечении тяжелых воспалительных акне у женщин». Обращаю внимание на дозы и ссылки [10, 11 – обе ссылки про детское акне!].

Список литературы. КР по пиодермиям – самые свежие источники 2012 (!) года. И всего-то их 13. Неужели за последние 8 лет ничего значимого не добавилось? В КР Дерматит герпетиформный – 9 из 26 источников до 2000 г. В КР Кольцевидная гранулема по 1 источнику за 2017 и 2016 гг из 24, остальные гораздо старше. В КР Лихен склеротический и атрофический в тексте ссылка 61, а в списке литературы ссылок всего 60, этот список литературы вообще отличается своей небрежностью. Интересно, из 5 членов рабочей группы кто-нибудь в этот список заглядывал? Очень небрежно составлен список литературы в КР Акне – в некоторых ссылках нет страниц или даже по 2 источника в одной ссылке [23 и 40]. А в составе рабочей группы 6 человек. Не все читали? Или не обратили внимание? Ссылки 31 и 48-71 в КР Микозы… вызывают вопросы, члены рабочей группы просто чемпионы по составлению списка литературы. Возможно, такие недоработки есть и в других КР. По-видимому, текстам нужен корректор, если сами авторы не доработали. Возможно, кто-то считает, что на литературные источники никто не обращает внимания. Уверена, что это не так.

Особое внимание зарубежным КР, которые часто служат примером для отечественных. Они, между прочим, тоже обновляются регулярно. Почему же ссылки даются на старые зарубежные КР, а не современные, например в КР Дерматит герпетиформный: 4.Herrero-González J.E. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis. Actas Dermosifiliogr. 2010; 101 (10): 820–826.

Информация для пациентов

Такой раздел есть во всех КР и по-видимому, предназначен для того, чтобы помочь врачу-дерматовенерологу кратко рассказать пациенту о болезни и ответить простыми словами на вопросы.  Об объеме информации ничего не говорится членам рабочей группы (по крайней мере мне об этом ничего не говорили), поэтому она может ограничиваться лишь одной строкой, либо быть пространной и малопонятной для пациента.

В заключение хотелось бы обратить внимание, что в утвержденных КР большинство просчетов, присутствующих в проектах, устраняется. Но как же досадно, что на всеобщее обозрение выставляются некоторые столь грубо сработанные проекты!