Выдача медицинских заключений у нас регламентируется ПРИКАЗОМ от 14 сентября 2020 года N 972н Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений (с изменениями на 12 ноября 2021 года).

Пациенту во время приема выдается 2 документа – медицинское заключение и рецепт. В Заключении Вы можете в свободной форме написать все назначения с указанием, как правильно их применять. По крайней мере, так делаю я. За многие годы работы я видела очень разные заключения, а то и просто бумажки, их заменяющие, иногда с неразборчивым текстом. Давайте посмотрим и подумаем, все ли правильно мы делаем.

Медицинские заключения «оформляются (формируются) в произвольной форме и могут выдаваться на бумажном носителе и /или в форме электронного документа» (электронные с согласия пациента).

Заключения выдаются на бумажном носителе при личном обращении за получением указанных документов в медицинскую организацию при предъявлении документа, удостоверяющего личность. Позвольте, а как же телемедицина?

А вот это все не просто, нужно иметь электронную подпись и поставить ее только в случае, если личность пациента установлена при личном приеме либо «с помощью подтверждения сведений, представленных заявителем путем использования индивидуальных средств коммуникации заявителя».

Это имеется в виду экран телефона или компьютера? И пациент должен мне предъявить на экране паспорт? Так делают некоторые серьезные немедицинские организации – вы представляете фото, где стоите и держите свой паспорт развернутым.

Я иногда провожу консультации on-line (недалекое КОВИДное время нас научило!) но, как оказалось, делаю это неправильно – паспорт не спрашиваю, электронную подпись не ставлю, заключение посылаю по почте или по Whatsapp. Правда, предупреждаю, что законной силой это заключение не обладает. Надеюсь, что это признание останется между нами.

Что же, кроме текста, должно быть на «бумажном носителе»?  Штамп медицинской организации или бланк медицинской организации, подпись врача, личная печать врача и печать медицинской организации, на которой «идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами».

В случае вынесения медицинского заключения врачебной комиссией медицинской организации заключение также подписывается членами и руководителем врачебной комиссии.

Медицинские заключения в форме электронного документа формируются с использованием медицинских информационных систем медицинских организаций.  И никак иначе, не можете Вы, сидя дома у своего компьютера, консультировать пациентов.

 Медицинские заключения выдаются на основании обследования пациента, в том числе комиссионного, и содержат комплексную оценку состояния здоровья пациента, включая (далее цитирую с сокращениями):

а) описание проведенного обследования и (или) лечения, их результатов;

б) оценку обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;

в) обоснованные выводы: о наличии (отсутствии) у пациента заболевания (состояния), факторов риска развития заболеваний, о наличии медицинских показаний или медицинских противопоказаний для применения методов медицинского обследования и (или) лечения, санаторно-курортного лечения, осуществления отдельных видов деятельности, учебы, о соответствии состояния здоровья работника поручаемой ему работе, соответствия обучающегося требованиям к обучению; 

г) иные сведения, касающиеся состояния здоровья пациента и оказания ему медицинской помощи.

Это же целое сочинение надо написать! И еще отправить документ (если он в электронном виде) в личный кабинет гражданина на едином портале государственных и муниципальных услуг. Вот так, не на личную почту и не на телефон!

Зато Вы можете все обдумать на досуге и выдать медицинское заключение не сразу, а в срок, не превышающий 3 рабочих дней после окончания консультации, и тут есть одно «но» - за исключением диагноза заболевания, который должен быть поставлен в день обращения.

Я нередко не тороплюсь с диагнозом и назначением лечения, если ситуация сложна. Я предпочитаю изучить литературу, посмотреть не только отечественные, но и зарубежные статьи и клинические рекомендации и просто подумать. Оказалось, что у меня на это есть 3 рабочих дня, и это хорошо. А вот диагноз…, не всегда удается поставить его сразу.

Копии медицинских заключений на бумажном носителе медицинская организация выдает по запросу пациента и об этом нужно внести сведения в медицинскую документацию пациента.

Я уже не раз видела, что пациенту выдается медицинское заключение, в котором отражены все сведения, содержащиеся в амбулаторной карте, включая описание локального статуса и истории болезни. Мне кажется это неправильным. Я для себя, чтобы не забыть, часто заношу в карту сведения о профессии и ее особенностях, семье и обстановке в семье, занятиях спортом, особенностях питания и т.д.

Делаете ли Вы такие пометки? И для кого вообще ведется амбулаторная карта – для врача, для пациента или для проверяющей организации?

И что Вы выдаете пациенту в качестве медицинского заключения? Нередко врачи прибегают к шаблону, в который нужно только вписать нужные сведения. Я их вполне понимаю, невозможно за время приема написать требуемый Приказом длинный документ, но также затруднительно написать его без ошибок, внимательно проверив. И получаются иногда заключения с остатками записей, относящихся к другому пациенту.

Информация о здоровье человека является врачебной тайной и персональными данными самого человека. Медики обязаны выдавать ему лично: информацию о состоянии здоровья; копию медицинской карты амбулаторного больного, медицинское заключение. Кто еще, кроме пациента, может получить его медицинское заключение?

Его законный представитель при предъявлении документа, удостоверяющего личность законного представителя, а также документа, подтверждающего полномочия законного представителя, либо супруга, дети, родители, усыновители, родные братья и сестры, внуки, дедушки, бабушки либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.

Само собой, что они также должны предъявить соответствующие документы.