УЛЬРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ КОЖИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОСМЕТОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ КОЖИ У ЖЕНЩИН В МЕНОПАУЗЕ

Моргулис Ю.В.

Москва

Репродуктивное старение и морфо-функциональные изменения, развивающиеся в организме женщины в период индуцированной или физиологической менопаузы обусловлены системным гормональным дефицитом и метаболической дезорганизацией половых гормонов, в первую очередь эстрогенов. Взаимосвязь преморбидных факторов, вызывающих патологические расстройства кожи у женщин в постменопазуальном периоде с уровнем содержания половых гормонов в плазме крови, не вызывает особых разногласий как у отечественных, так и зарубежных исследователей. Известно, что при выраженных эстроген-дефицитных состояниях (уровень эстрадиола < 80 нмоль/л) и гиперандрогении (уровень тестостерона > 1,5-3,0 нмоль/л ), эпидермис, дерма и ее придатки чутко реагируют на изменения гормонального фона в организме, что приводит к инволюционно-дегенеративным изменениям в коже. Как правило, в менопазуе наблюдается утолщение рогового слоя эпидермиса, снижение тургора кожи за счет изменения влагоудерживающих свойств собственной гиалуроновой кислоты, появляются признаки клеточной атипии нарушения процессов микроциркуляциив коже.Деградация коллаген-эластиновогго каркаса дермы, снижение функциолнальной активности фибробластов – основных продуцентов коллагеновых волокон, приводит к образования статических морщин примерно у 89-95,% процентов женщин старшей возрастной группы.

Сглаживание зоны дермо-эпидермального перехода, уменьшение эпидермальных выростов и сосудистых капиллярных петель в дермальных сосочках, возрастание возрастает степени обезвоженности дермы – факторы, оказывающие существенное влияние на старение кожи в периоде менопаузы.

Взаимосвязь корнео- и себуметрических параметров в климактерическом периоде обусловлена, в первую очередь, выраженным эстрогендефицитом. Снижение степени гидратации кожи и уменьшение продукции кожного сала, наряду с изменением его физико-химических свойств, приводят к развитию ранних и поздних патологических проявлений на фоне инволюционно-измененной коже.

В последние годы в дерматокосметологической практике активно применяются методы неинвазивной диагностики кожи, позволяющие объективно оценить степень поражения кожных покровов. Исследовать in vivo морфо-анатомические структуры кожи позволяет метод ультразвукового сканирования кожи, который хорошо зарекомендовал себя в дерматологоии, пластической и реконструктивной хирургии, дерматоонкологии и косметологии.

Суть метода основана на свойствах ультразвуковой волны с частотой от 15 до 100 МГц. проникать в ткани на глубину 3 - 10 мм, отражаться от тканевых структур и фиксироваться приемным устройством, что позволяет получить достоверную информацию о состоянии эпидермиса, дермы, подкожно-жировой клетчатки, мышечно-апоневротического слоя и микросоcудистого русла.

Ультразвуковое сканирование проводится 2 основных режимах: при А-режиме узконаправленный ультразвуковой луч обеспечивает прохождение сквозь ткани вдоль определенной оси, как по горизонтали, так и по вертикали. В-режим обеспечивает вибрирование ультразвукового потока только в определенной плоскости, что позволяет определять объемные образования в коже.

Важными факторами, определяющими свойства ткани, являются скорость распространения ультразвука, ультразвуковой импеданс и акустическое сопротивление ткани. Ультразвуковое изображение с высоким контрастом получают при разном звуковом сопротивлении различных участков ткани. Разрешение ультразвуковой системы является одной из самых важных характеристик. Разрешение аксиальное и латеральное – это минимальные размеры объекта в пределах исследуемой ткани, которые мы сможем различить. Для более высокого разрешения необходима меньшая длина волны ультразвука (т.е. более высокая частота), т.е с увеличением частоты растет разрешающая способность.

Таким образом, наглядная визуализация состояния внутренних структур кожи и ее рельефа является фактором объективизации проводимых дерматокосметологических процедур в процессе коррекции инволюционно-измененной кожи.

Необходимость использования заместительной гормональной терапии в периоде менопаузы - как физиологической, так и хирургической, на сегодняшний день не подвергается сомнению. Основные принципы этой терапии сформулированы гинекологами и эндокринологами давно. Однако главная задача дерматокосметологии, по нашему мнению, является обеспечение преемственной связи между гинекологами, эндокринологами и дерматокосметологами в вопросах назначения гормональной заместительной терапии.

Практическое решение данной проблемы послужило основанием для проведения нами научных исследований, основной целью которой является разработка научно-обоснованных подходов к совершенствованию метода косметологической коррекции инволюционных изменений кожи в период физиологической и индуцированной менопаузы с использованием гормонзаместительной терапии, на основе изучения ультразвуковых, профилометрических, корнео-себуметрических и гормональных характеристик.

В качестве препарата заместительной гормональной терапии мы использовали новый монофазный низкодозированный гестагенный препарат, состоящий из 1 мг 17?-эстрадиола гемигидрата и 2 мг дроспиренона.

Под наблюдением находились 87 пациенток, средний возраст которых составил 56,3 ± 2,7 лет.

I группу - 24 человека (25,5%) составили лица, страдающие себорейным дерматитом, преждевременным выпадением волос и использующие в качестве ЗГТ препарат эстрадиола гемигидрата и 2 мг дроспиренона ;

II группу –22 человека (25,8%) составили пациентки с себорейным дерматитом кожи, волосистой части головы и применяющие для лечения традиционные способы и не использующие препаратов ЗГТ;

III исследовательскую группу - 21 человек (24,1%) составили лица, которым назначалось традиционное лечение себорейного дерматита и преждевременного выпадения волос в сочетании с применением в качестве ЗГТ препарата «Анжелик»;

IY группу (контрольную) в количестве 20 человек (22,9 %) составили лица, не получающие никакого лечения и страдающие себорейным дерматитом, себореей волосистой части головы и преждевременным поредением волос. Общий срок менопаузы у пациентов всех групп составил в среднем 4,2 ± 2,2 года.

Клиническая симптоматика себорейного дерматита гладкой кожи отличалась существенным полиморфизмом эффлоресценций. По характеру распространенности кожного процесса мы выделяли 2 клинические формы себорейного дерматита – типичную и атипичную. При типичной форме эритематозно-сквамозные очаги располагались на коже лица, в области носогубного треугольника, в лобной, буккальной и височной областях, а также на груди и спине.

Высыпания характеризовались эритематозно-сквамозными элементами с четко-очерченными границами. Наблюдались папуло-везикулезные элементы на фоне эритематозных очагов, подостро-воспалительная поверхностная инфильтрация, мелко-пластинчатое шелушение и умеренная лихенификация. При обострении патологического процесса наблюдалось мокнутие, импетигенизация, серозно-геморрагические корки.

Распределение контингента по степени тяжести патологического процесса осуществлено на основе системы балльных оценок, предложенной Н.В.Бакониной (2007), при этом определяли степень поражения кожного покрова, оценивая уровень эритемы, инфильтрации, шелушения и зуда. Оценочная градация производилась по трехбалльной шкале: отсутствие клинических симптомов – 0 баллов, слабая выраженность – 1 балл, умеренная – 2 балла и выраженная степень поражения – 3 балла.

В качестве стандартных методов лечения себореи волосистой части головы использовались препараты для местного применения – молочко Видаля, 1-2% раствор борно-салицилового спирта, шампунь «Низорал», 1% спиртовая настойка перца стручкового. Для симптоматической терапии назначались поливитаминные препараты, средства с повышенным содержанием ионов железа и фосфора – «Фитин», «Феррумлек», кортикостероидные кремы с антибиотиками – «Лоринден С», «Гиоксизон».

Каждая из пациенток была обследована гинекологом на предмет наличия сопутствующей гинекологической патологии и определения степени клинических проявлений климактерического синдрома.

С целью определения параметров гормонального статуса всем больным было проведено изучение уровня половых стероидов – эстрадиола и тестостерона радиоиммунным методом.

На аппарате “Multi Skin Test Center МС 90” изучались показатели себуметрии и корнеометрии.

Ультразвуковое сканирование кожи проводили с помощью аппаратного комплекса Digital Ultraschall Bildsystem, производства ФРГ .

Анализ гормонального статуса до лечения показал, что у всех пациенток уровень эстрадиола был снижен, что составило в среднем 104,5 ± 22,1 нмоль/ л. Показатели уровня тестостерона составили в среднем 2,3 ± 0,6 нмоль/л, что свидетельствует в пользу наличия у больных выраженной гиперандрогении.

В ходе проводимой терапии уровень эстрадиола в I и III группе заметно увеличился, по сравнению с первоначальными данными, зафиксированными до начала лечения. Во II и IY группах суммарные значения эстрадиола оставались в исходных пределах. Показатели тестостерона в группах, получавших ЗГТ снизились, что свидетельствует о нормализации гормонального дисбаланса. Динамика лабораторных показателей изменения уровня половых стероидов у пациентов различных групп представлена в таблице.

До начала лечения у пациентов I и III групп уровень экскреции кожного сала составил 229,4 г/см2 и 221,9 г/см2 соответственно, во II и IY группе – 230,3 г/см2 и 223,3 г/см2.

После полугодовой терапии наблюдались существенные изменения показателей себуметрии.

Динамика изменения клинических показателей представлена рисунке 4. После проведенной терапии пациенты I и III групп отмечали субъективное улучшение состояния кожного покрова – уменьшилась жирность и сальность кожи и волос, снизилось количество перхоти, улучшилось общее психо-соматическое состояние больных и их самооценка. У 87,5% пациентов I группы и у 92,1% больных III группы через 6 месяцев от начала терапии практически замедлился процесс поредения волос, а у 22,0% больных участки алопеции полностью покрылись пушковым волосом. Явления себорейного дерматита у пациентов III группы были купированы практически полностью.

Анализ функциональных параметров кожи показал, что в процессе лечения пациентки I группы отмечали улучшение таких субъективных показателей, как увлажненность, чувство стянутости кожи, ее сухость. Анализ степени эластичности кожи через 3 месяца показал, что в группах I и III улучшение данного показателя наблюдалось у 36,3% и 22,7% пациентов соответственно, у пациентов II группы улучшение параметра отметили лишь 2,4% респондентов. Кислотность кожи у женщин всех исследуемых групп после проведения курса также соответствовала физиологическим значениям нормы.

Профилометрические исследования позволили объективно оценить эффективность терапии – через 6 месяцев после начала лечения мы могли наблюдать значительное улучшение контуров кожного покрова, усиление рельефного рисунка кожи, восстановления его профилометрических характеристик.

Проведенное до начала терапии на УЗИ-сканирование кожи в области патологических очагов позволило выявить утолщение эпидермального слоя и наличие очагов гипоэхогенности в дерме, связанные с отеком и инфильтративными изменениями вследствие подострой воспалительной реакции. Свидетельством этому служит слой диффузной эхонегативности, обусловленный лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией тканей.

Представленные на рисунке 2 сканограммы ультразвукового исследования кожи наглядно демонстрируют степень дегенеративных изменений в эпидермисе и дерме, отчетливо наблюдается деградация коллаген-эластинового каркаса, отсутствие четкости в зоне эпидермально-дермального перехода, изменения в микроциркуляторном звене.

Через 3 месяца от начала лечения мы наблюдали уменьшение эхогенности участков пораженной кожи, а через полгода ультразвуковая картина кожи пациентов практически соответствовала коже здорового человека, но при этом, выраженного восстановления коллагеновой матрицы мы не наблюдали. Данный факт свидетельствует о том, что для усиления антиинволюционного эффекта, гормонотерапию в постменопаузе необходимо применять в течение длительного времени.

Через 6 месяцев после проведения специфической терапии струкутра кожи и эпидермиса в частности представлена в виде гиперэхогенной тени, при этом. Дерма также эхопозитивна и неоднородна по эхоплотности. Данный факт свидетельствует о нормализации коллагенсинтезирующей функции фибробластов, что приводит к восстановлению коллаген-эластиновой конфигурации скелетного каркаса дермы.

Анализ нашей работы позволил выявить существенные преимущества неинвазивной технологии ультразвукового исследования кожи. По сравнению с пункционной и инцизионной биопсией, данный метод обеспечивает безопасный контроль за морфо-анатомическими структурами кожи, что в свою очередь позволяет использовать ультразвуковое сканирование в широкой дерматокосметологической практике.

Оценивая клинические результаты лечения, следует отметить, что положительный эффект в I группе наблюдался у 54,2% пациентов. Из них, 27,1% оценивали сове состояние как полное выздоровление, 34,0% отмечали значительный прогресс в динамике кожных проявлений себорейного дерматита, 17,3% считали, что их состояние заметно улучшилось. Во II группе положительный эффект наблюдался у 44,2% пациентов, при этом полное выздоровление наблюдалось у 12,1% больных.

Улучшение кожного статуса отмечали лишь 11,8% пациенток. Наиболее полно положительная динамика в клиническом течении кожного патологического процесса наблюдалась у пациенток III группы. Так, совокупный положительный эффект от комплексной терапии диагностировали у 86,3% больных. Полное выздоровление наблюдали у 54,2% больных, значительное улучшение отмечали 39,0% пациенток. Существенное уменьшение эритематозно-сквамозных высыпаний, ограничение и сокращение зоны очагов, снижение уровня зуда наблюдалось у 43,1% больных. В IY группе положительной динамики не наблюдалось. Напротив, у 25,0% лиц в разные периоды наблюдений возникали рецидивы и обострения заболевания, ухудшение состояния отмечали 56,2% пациенток. У 13,6% больных себорейный дерматит сопровождался осложнениями в виде присоединения вторичной инфекции, увеличения эритематозно-сквамозной симптоматики.

Таким образом, по результатам нашей работы можно сделать следующие выводы:

1. УЗИ-сканирование кожи является высокоинформативным, неинвазивным методом диагностики;

2. Применение ЗГТ в комплексной терапии розацеа, себорейного дерматита и себореи волосистой части головы у лиц в периоде менопаузы приводит к восстановлению гормонального дисбаланса, выраженному регрессу клинических проявлений заболевания;

3. Назначение ЗГТ для купирования возрастных изменений кожи улучшает качество жизни пациентов, находящихся в состоянии менопаузы