Современный подход к наружной терапии атопического дерматита: критерии выбора препаратов

Короткий Н.Г.

Российский государственный медицинский университет, Москва

В настоящее время наружной терапии принадлежит ведущая роль в лечении атопического дерматита (АД) как у детей, так и у взрослых. С позиции доказательной медицины свою эффективность в лечении АД доказали 3 группы препаратов: топические кортикостероиды (ТКС), топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) и увлажняющие средства, восстанавливающие нарушенный кожный барьер (эмолиенты). Без знания и умения назначать указанные группы препаратов достичь успеха в лечении АД на сегодняшний день невозможно.

Высокая клиническая эффективность ТКС при АД связана с их противовоспалительным, пpoтивoаллepгичecким, антипролиферативным и другим фармакодинамическими эффектами.

Терапевтическая эффективность ТКС зависит от особенностей химической структуры, содержания активного вещества и лекарственной основы. Усиления активности ТКС можно добиться как модификацией молекулы, что повышает сродство к глюкокортикоидным рецепторам (например, галогенизацией), так и увеличением липофильности ТКС. Этот подход, в частности, используется в препарате гидрокортизон 17-бутират (Локоид), в котором молекула гидрокортизона эстерифицирована масляной кислотой, значительно повышающей степень проникновения ТКС через роговой слой эпидермиса, и, как следствие, – липофильность и клиническую эффективность.

В распоряжении российских врачей имеются лишь два негалогенизированных ТКС “нового” поколения (метилпреднизолона ацепонат и гидрокортизона 17-бутират), оба препарата сравнимы по эффективности и относятся к 3 классу по противовоспалительной активности (сильным ТКС). По данным клинических исследований (КИ) Локоид также не уступает по эффективности галогенизированным ТКС, а его новые лекарственные формы – липокрем и крело отличаются более высокой косметической приемлемостью.

Так, рандомизированное двойное слепое КИ эффективности 0,1% гидрокортизона 17-бутирата (Локоид Крело) и 0,1% крема бетаметазона валерата у пациентов с АД продемонстрировало сравнимую эффективность обоих препаратов, однако Локоид Крело отличался лучшей косметической приемлемостью с точки зрения пациентов (Falk E.S., и соавт., 1994). Сходные данные были получены в другом многоцентровом исследовании у 89 пациентов хроническим дерматитом кистей рук и АД (Fowler JF. Jr, и соавт., 2005). Локоид Липокрем 0,1% был сравним с 0,05% кремом флутиказона пропионата, 0,1% кремом предникарбата и 0,1% кремом мометазона фуроата по клинической эффективности и превосходил указанные препараты по косметической приемлемости. У 40 пациентов 20-64 лет с хроническим себорейным дерматитом лица и волосистой части головы Локоид Крело достоверно превосходил 0,05% лосьон бетаметазона дипропионата как по скорости развития эффекта, так и по клинической эффективности (Piйrard-Franchimont C., и соавт.,1999).

Одним из очевидных преимуществ Локоида являются особенности лекарственной основы. Так, в мази Локоид лекарственная основа на 100% состоит из липидов, поэтому оказывает выраженное увлажняющее и смягчающее действие и особенно эффективна при процессах с выраженной сухостью кожи. Другая лекарственная форма Локоида липокрем сравнима с мазью по увлажнению и восстановлению барьерной функции кожи, при этом характеризуется высокой косметической приемлемостью - легко наносится, быстро абсорбируется, практически невидима на коже, легко смывается и не оставляет пятен. Кожная эмульсия Локоид крело – уникальная лекарственная форма для использования на обширных поверхностях экссудативного поражения кожи и участках с волосяным покровом. Обладает охлаждающим и “успокаивающим” действием лосьона, при этом не вызывает сухости кожи, так как не содержит спирт и наносится также легко, как и крем.

При высокой противовоспалительной активности, не уступающей галогенизированным стероидам, Локоид достаточно быстро гидролизуется в коже до малоактивного метаболита, а затем в печени до гидрокортизона и масляной кислоты, поэтому риск местных и системных нежелательных реакций при его применении сопоставим с природным ТКС гидрокортизоном, что позволяет применять препарат не только у взрослых, но и у детей, начиная с 6-месячного возраста. При изучении системной безопасности 0,1% Локоида Липокрема (3 р/день в течение 4-х недель) у детей 5-12 лет с АД в одном из недавних исследований ни у одного из пациентов не отмечалось местных и системных нежелательных реакций, базальный и стимулированный уровень кортизола (через 30 мин после введения) достоверно не различались до и после лечения (L. Eichenfield, и соавт., 2007).

Интегральной характеристикой современных ТКС является т.н. терапевтический индекс (ТИ), разработанный немецким обществом дерматовенерологов. Данный показатель демонстрирует существенные различия между ТКС, используемыми в клинической практике. Локоид относится к ТКС с высоким терапевтическим индексом. Это означает, что препарат имеет как высокую эффективность, так и высокую степень безопасности. У такого ТКС, как, например бетаметазона валерат, ТИ почти в 2 раза ниже чем у Локоида. Безусловно, что в детской практике в настоящее время должны использоваться только ТКС с высоким ТИ.

При лечении АД у детей и взрослых, наряду с ТКС все шире используются ТИК. Как показывает ряд исследований, ТИК обладают способностью не только купировать обострение АД, но и модифицировать дальнейшее течение заболевания. В России ТИК на сегодняшний день представлены препаратом пимекролимус 1% крем. Еще один ТИК - такролимус выпускается под торговым наименованием Протопик в форме 0,03% и 0,1% мази и находится на завершающей стадии регистрации в РФ.

Результаты сравнительных исследований такролимуса и пимекролимуса обобщены в систематическом обзоре Paller A., и соавт. 2005, согласно результатам которого (n=1065): лечение такролимусом приводило к более выраженному улучшению Индекса распространенности и тяжести дерматита (EASI), чем лечение пимекролимусом во всех группах, с достоверным различием для взрослых и детей в группе АД от среднетяжелого до очень тяжелого. Клинический успех (исчезновение или почти полное исчезновение проявлений АД) в конце лечения наблюдалось у 45,7% взрослых в группе такролимуса по сравнению с 27,1% в группе пимекролимуса (р<0,0001). Одним из важнейших свойств ТИК является противозудный эффект. По данным указанного выше обзора Paller A. и соавт., уменьшение интенсивности зуда, по оценке пациентов, было более выраженным среди пациентов, получавших лечение такролимусом по сравнению с группой пимекролимуса.

Известно, что сухость кожи и дефекты барьерной функции кожи значительно усугубляют течение АД. Эффективное воздействие на указанные факторы способствует повышению эффективности противовоспалительной терапии АД и уменьшению частоты последующих обострений. Однако, способностью восстанавливать и поддерживать нарушенный при АД трансэпидермальный барьер обладают далеко не все увлажняющие средства, присутствующие на рынке. Препарат Локобейз Рипеа® содержит все виды липидов, идентичных липидам кожи (холестерин, церамиды и свободные жирные кислоты-олеиновую и пальмитиновую) в соотношении, оптимальном для ускорения восстановления барьерной функции кожи. Это является ключевой особенностью указанного препарата, которая обеспечивает длительно сохраняющееся увлажняющее действие. Постоянное использование специально разработанных для базового ухода за атопической кожей препаратов, способных эффективно восстаналивать нарушенный кожный барьер, помогает существенно снизить количество обострений и улучшить качество жизни больных с АД.