Особенности течения сифилиса у вич–инфицированных

Гаджимурадов М.Н., Хачалов Г.Б., Дадаев М.М., Насирова С.М.

Республиканский кожно-венерологический диспансер МЗ РД, г. Махачкала

Конец 20 и начало 21 века отмечен ростом ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом

в Дагестане. На конец 2008 года в Республике зарегистрировано 1047 таких пациентов (интенсивный показатель 39,4 на 100 тысяч населения). Высок удельный вес ВИЧ-инфекции в

среде потребителей наркотических веществ, зарегистрированное число которых неуклонно

растет из года в год.

В последнее время отмечается рост числа ВИЧ-инфицированных половым путем. В

связи с этим, возникает задача диагностики, изучения особенностей клинического течения

и лечения сочетанных с ВИЧ венерических заболеваний (сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз и др.).

Показательны описанные О.К.Колоковым и И.И.Шоломовым (2000 г.) два случая поражения нервной системы (нейросифилис- менинговаскулярная форма) у больных вторичным

сифилисом, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Отмечалась дисметаболическая энцефалопатия, полиневропатия смешанного генеза, вегетативно-сенсорная

форма. У одного больного, к тому же, имелся неврозоподобный синдром. Оба пациента, по

данным авторов, имели клинические признаки, которые ранее рассматривались как потенциально патогномоничные для поражения нервной системы – лейкодерма и пустулезные

сифилиды. С момента заражения прошло не более 3-4 месяцев, однако, в результате проведенного лечения их неврологический статус динамики не претерпел.

Известно, что пенициллинотерапия менинговаскулярного сифилиса приводит к быстрому регрессу его симптоматики. Необратимые изменения нервной ткани уже на 3-4 месяце

заражения бледной спирохетой можно отнести к особенностям течения ассоциированной с

ВИЧ сифилитической инфекции.

Нами также наблюдалась ВИЧ-инфицированная со своеобразным течением вторичного рецидивного сифилиса.

Больная поступила по направлению Центра по профилактике и борьбе со «СПИД»

РД, где находится на учете с прошлого года. Восемь месяцев назад она лечилась в ГУ

РКВД МЗ РД по поводу раннего скрытого сифилиса. Тогда же были выявлены антитела к

ВИЧ. Самочувствие ее, на тот момент, было удовлетворительное, все серореакции (КСР,

РПГА, ИФА) резкоположительные. В настоящее время общее состояние больной средней тяжести, передвигается с трудом, пошатываясь. Жалуется на обильное выпадение

волос с волосистой части головы в течение трех последних месяцев, высыпания на коже

туловища и гениталий, которые появились три недели назад. Половые связи после предыдущего лечения категорически отрицала, утверждая, что предупреждена об уголовной

ответственности за заражение другого лица. Результаты ее серологического обследования не противоречили собранному анамнезу: РМП и КСР – отрицательные, РПГА и ИФА 4+.

Подобные лабораторные показатели могут отмечаться примерно через год после лечения ранних форм сифилиса, что и было у нашей пациентки. Однако, экзантемы и энантемы указывали на реинфекцию: диффузное облысение волосистой части головы; крупные

бледно-розовые розеолы туловища; на ладонях и подошвах резко очерченные краснобурые лентикулярные папулы; с внутренней поверхности больших половых губ вегетирующие “целующиеся” папулы (в их серуме найдены бледные трепонемы); слизистая зева

имеет насыщенно-красный с синюшным оттенком цвет, резко отграничена от нормальной

слизистой; паховые, подчелюстные и заушные лимфатические узлы размером с крупную

фасолину.

После неоднократных бесед больная признала, что уже в течение семи месяцев сожительствует с мужчиной, но его координаты не предоставила. В то же время пациентка

утверждает, что ее половой партнер обследуется в анонимном кабинете ГУ РКВД МЗ РД и в

Центре по профилактике и борьбе со «СПИД» РД.

Из анамнеза: пациентка разведена, имеет сына 8 лет и дочь 2 лет, которые проживают с отцом. Имела 16 беременностей и сделала 14 абортов. Объективно: больная среднего роста, пониженного питания, кожные покровы бледные. В легких дыхание ослабленное,

жесткое, рассеянные сухие хрипы по всем полям, ЧДД–22 в минуту, А/Д – 100/60 мм рт.ст.

Естественные отправления не нарушены.

Лабораторные данные. В общем анализе крови: гемоглобин 82 г/л, эритроциты

270*1012/л, цветной показатель 0,6, СОЭ 75 мм в час, лейкоциты 5,1*109/л, э-3, с-54, п-2, л-37,

м-4; в общем анализе мочи: удельный вес 1020, реакция кислая, прозрачность полная, лейкоциты 4-5 в поле зрения, эпителий 3-5 в поле зрения, эритроциты и белок не обнаружены.

На основании клиники, анамнеза и лабораторных данных выставлен диагноз: сифилис вторичный рецидивный, ВИЧ-инфекция.

Лечение: бензилпенициллина натриевая соль внутримышечно по 1 млн. ЕД 4 раза в

сутки (20 дней), дифлюкан по 0,15 г 1 раз в неделю, циклоферон 12,5% раствор 2 мл в/м через

день (№10). Температурной реакции на первые инъекции бензилпенициллина не отмечалось. На фоне лечения розеолы и папулы регрессировали к 5-6 дню. Самочувствие пациентки к концу курса терапии значительно улучшилось: походка уверенная, без пошатывания.

В представленном нами случае сифилиса у ВИЧ-инфицированной пациентки следует

заострить внимание на некоторых нетипичных моментах. Больная 8 месяцев назад прошла

курс терапии раннего скрытого сифилиса (тогда же был выявлен ВИЧ). Пациентка категорически отрицала повторные половые контакты (т. к. несет уголовную ответственность). В

принципе, как вассерман-негативная с позитивными трепонемными тестами (РПГА и ИФА)

в период клинико-серологического контроля (КСК) она не подлежит лечению. Через 6 месяцев после двухкратного обследования КСР (РМП) она подлежала снятию с КСК. Лишь

манифестное течение сифилиса побудило врачей к многократным беседам с пациенткой в

плане сексуального анамнеза, что позволило установить верный диагноз и провести адекватное лечение.

Иммунодефицитное состояние ВИЧ-инфицированных может привести к ложноотрицательным результатам серореакций (при наличии бледной трепонемы в макроорганизме),

а уголовная ответственность за умышленное заражение ВИЧ другого лица создает проблемы в сборе точного анамнеза. При этом, скрытое течение сифилиса существенно усложнит,

а порой не позволит выставить этим пациентам диагноз сифилиса. Поэтому к ВИЧ-инфицированным больным нужен особый подход в сборе анамнеза, интерпретации лабораторных

данных, обследовании половых партнеров, выставлении диагноза сифилиса и лечении.

Даже на основании «интуиции врача» таким пациентам следует рекомендовать проведение

терапии по схеме одной из форм сифилиса. Необходимо внести коррективы в методические указания «Лечение и профилактика сифилиса» Минздрава РФ, отразив в них особенности подхода к терапии сифилиса, ассоциированного с ВИЧ.