НАУЧНО ДОКАЗАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

В.И. Кисина

ММА им. И.М. Сеченова, Москва

В России, начиная с 1993 года, отмечается неблагоприятная эпидемическая ситуация по заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Несмотря на ежегодное снижение числа больных ИППП, уровень заболеваемости сифилисом превосходит аналогичные показатели США и стран Евросоюза в 20 раз. При этом уровень заболеваемости гонококковой инфекцией сопоставим с заболеваемостью сифилисом и в 2 раза меньше, чем в упомянутых регионах мира, что свидетельствует либо о недостатках в организации статистического учета, либо о несоответствии методов лабораторной диагностики гонококковой инфекции международным стандартам.

В связи с отсутствием в нашей стране четко регламентированной стратегии оказания медицинской помощи больным ИППП разрабатываются и внедряются региональные протоколы (стандарты, клинические рекомендации), при этом отмечаются значительные различия в наборе диагностических и лечебных услуг, включенных в данные документы. Сложилась парадоксальная ситуация, когда различные специалисты (дерматовенерологии, акушеры - гинекологи, урологи) внедряют в практику профильных медицинских учреждений документы, регламентирующие ведение больных одной и той же ИППП с совершенно различными подходами и перечнем лекарственных средств, выбор которых зачастую носит конъюнктурный характер. К примеру, осенью 2009 г появились клинические рекомендации российского общества дерматовенерологов (почему-то датированные 2008 годом) и клинические рекомендации российского общества акушеров и гинекологов. В схемах лечения хламидийной инфекции у беременных указывается джозамицин: по 500 мг 3 р -7 дней (дерматовенерологии) и в тех же дозах, но уже в течение 10 дней (акушеры-гинекологи). В клинических рекомендациях акушеров и гинекологов имеются указания на то, что эритромицин противопоказан во время беременности, но в схемах лечения хламидийной инфекции у беременных препарат указан. В свою очередь в рекомендациях дерматовенерологов для лечения хламидийной инфекции верхних отделов половой системы препаратом выбора является азитромицин с уровнем доказательности А (что на первый взгляд является обоснованным), но схема назначения препарата (2 дня внутривенно, затем по 250 мг 1 раз в сутки в течение 12-19 дней) не подтверждена соответствующими ссылками на исследования, проведенные по методологии доказательной медицины.

Концепция доказательной медицины - как база для создания национальных клинических протоколов давно и прочно заняла лидирующие позиции в международных документах, регламентирующих ведение больных ИППП, в результате чего врачи получают объективную информацию для принятия правильного клинического решения , а на уровне общественного здравоохранения повышается эффективность и качество медицинской помощи.

Осознанное использование имеющихся на сегодняшний день доказательств при выборе медицинской услуги, применение наиболее эффективных и отказ от менее эффективных методов позволяют исключить практику использования медицинских технологий на конъюнктурной основе или субъективного клинического опыта. В пирамиде научной доказательности рандомизированные исследования (РКИ) и систематические обзоры РКИ занимают самые высокие позиции.

На основании указанных позиций различные медицинские технологии (в виде клинических рекомендаций, стандартов и т.д.) должны внедряться в практическое здравоохранение. Анализ РКИ или систематического обзора РКИ позволяют сделать заключение о клинической эффективности предлагаемой технологии (технология приносит доказанную пользу), экономической обоснованности (меньше затрат для достижения экономического результата) и целесообразности (применение предлагаемой технологии у тех пациентов, кому это принесет больше пользы). Процесс обсуждения вопроса о целесообразности внедрения той или другой медицинской технологий должен являться открытым и научно обоснованным, что позволит достигнуть реального снижения уровня заболеваемости ИППП в нашей стране.

За рубежом более 20 лет при принятии таких решений используются результаты оценки доказанности (недоказанности) клинической эффективности, финансовой доступности, повышения справедливости, общественных и врачебных предпочтений. Сумма балов по указанным и другим параметрам экспертизы является основанием для принятия решения. Данные принципы явились для ведущих российских экспертов в области ИППП основой при разработке национальных стандартов по ведению больных сифилисом, гонококковой, хламидийной, трихомонадной, герпетической, папилломавирусной, микоплазменной инфекциями, а также урогенитальным кандидозом и бактериальным вагинозуом (проекты 6 из них опубликованы в журнале «Врач»: 10-2008 г., 1-2009 г). Разработчики уверены, что утверждение указанных национальных стандартов, построенных на базе научно-доказательный медицины , позволит консолидировать усилия специалистов различного профиля по оказанию медицинской помощи ИППП независимо от ведомственной принадлежности , формы собственности и региона, в котором находится медицинское учреждение.