ЛЕЧЕНИЕ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА: КАКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ?

Малова И.О.

г. Иркутск

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) по прежнему остается одной из актуальных проблем современной медицины, что связано со многими объективными причинами. В последние годы значительно изменился видовой состав грибов рода Candida, принимающих участие в инициации воспалительных заболеваний урогенитального тракта. Практически в 2-3 раза по сравнению с прошлым десятилетием возросла частота выявления видов Candida non-albicans, причем чаще эти виды выявляются при наиболее тяжелом хроническом рецидивирующем течении ВВК. Воспаление влагалища и вульвы, вызванное грибами рода Candida, чаще стало сопровождаться развитием уретритов и уретроциститов, а также чаще стала регистрироваться восходящая кандидозная инфекция с симптомами эндометрита, сальпингита, пельвиоперитонита. Показана возможность глубокого проникновения грибов рода Candida в подслизистый слой и сосуды с последующим развитием гематогенной диссеминации. Кроме того, C. albicans, наиболее частый возбудитель урогенитального кандидоза, имеет общие антигены с почками, кожей, слизистой желудочно-кишечного тракта и влагалища, то есть в некоторых случаях возникает риск развития аутоиммунного процесса. Актуальность проблемы урогенитального кандидоза не вызывает сомнений, если дело касается беременных женщин. Около 40% беременных страдают ВВК, причем во многих случаях заболевание протекает тяжелее, чем у небеременных женщин. Основными осложнениями ВВК во время беременности являются самопроизвольные выкидыши, чаще на ранних сроках, угроза прерывания беременности на фоне кандидозной инфекции возрастает в 1,5 раза. Могут развиваться хориоамниониты, плацентиты. В родовом акте также возможны осложнения на фоне кандидозной инфекции: преждевременное излитие околоплодных вод и преждевременные роды. В послеродовом периоде у женщин могут развиться послеродовая раневая инфекция, послеродовый эндометрит, сепсис. Возможно перинатальное (внутриутробное или интранатальное) инфицирование плода. Возрастает частота неонатального кандидоза среди доношенных детей. Неонатальный кандидоз может проявляться как локализованная инфекция в виде стоматита, фарингита, ларингита, ринита, конъюнктивита, омфалита, дерматита, пневмонии, так и диссеминированная – в виде менингита, энцефалита, энтероколита, дерматита, пневмонии, бронхита, эндокардита, пиелонефрита. Учитывая всю серьезность существующей проблемы кандидозной инфекции, необходимо взвешенно и обоснованно подходить в вопросам терапии этого заболевания.Общие рекомендации по лечению ВВК различаются мало. Рекомендации European STD, CDC, РААГ и РОДВ последних лет предлагают в лечении острого ВВК отдавать предпочтение местным средствам, как альтернативное лечение – системные препараты группы триазолов – флуконазол и итраконазол. В лечении хронического рецидивирующего ВВК предпочтение следует отдавать комбинации системных и местных антимикотиков, а после проведения основного курса лечения рекомендована поддерживающая терапия не менее 6 месяцев. При лечении беременных рекомендованы только местные препараты. Анализ, проведенный за последние 5 лет в 5 крупных центрах Иркутска, специализирующихся в области урогенитальных инфекций, показал, что врачи дерматовенерологи и акушеры-гинекологи при лечении острого кандидоза у небеременных женщин предпочитают назначать системные препараты из группы триазолов, нередко – в комбинации с местными средствами. Из проанализированных амбулаторных карт 396 пациенток с острым кандидозом, только системные препараты были назначены 140 (35,4%) женщинам, только местные – 69 (17,4%), комбинация системных и местных препаратов – 187 (47,2%). Назначение лечения 278 беременным женщинам, а также 245 пациенткам с хроническим рецидивирующим ВВК в проанализированных амбулаторных картах соответствовало известным Клиническим рекомендациям. Опубликованные в 2006 г. результаты микробиологического исследования чувствительности грибов рода Candida к ряду антимикотиков, проведенного в течение 7 лет А.С. Анкирской и коллегами, заставляют серьезно задуматься о том, насколько верно мы поступаем, так широко и часто назначая системные антимикотики триазолового ряда? Действительно, эти препараты относятся к современным лечебным средствам с уникальным механизмом противогрибкового действия. Подавление синтеза ферментных систем гриба может увеличить вероятность мутаций, результатом чего может быть риск появления грибов, устойчивых к часто назначаемым антимикотикам. Наверное, не зря во всех Клинических рекомендациях по лечению урогенитальных инфекций системные антимикотики позиционируются как альтернативные препараты для лечения острого кандидоза, но обязательные – при лечении хронического. Продемонстрированное увеличение частоты выявления грибов Candida albicans et non-albicans с понижающейся чувствительностью, учащающейся дозозависимой чувствительностью, а также с возрастающей резистентностью к наиболее часто используемым антимикотикам не может не настораживать клиницистов в отношении разумности столь широкого использования системных триазолов и новых имидазолов. В своей клинической практике мы стараемся придерживаться научно обоснованных рекомендаций, поэтому острый вульвовагинальный кандидоз предпочитаем лечить местными средствами, которых сейчас на отечественном рынке достаточное количество. В Центре урогенитальных инфекций ФК ИГМУ накоплен значительный опыт использования как имидазолов, так и полиеновых антимикотиков. За последние 5 лет наиболее часто для местного лечения ВВК назначался полиеновый антимикотик натамицин («Пимафуцин»). Выбор этого препарата был неслучаен. Он обладает фунгицидным действием: фиксируясь на стероловых компонентах мембраны гриба, нарушает ее проницаемость и вызывает лизис клетки гриба. Активен в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida, дрожжей, дерматомицетов, а также других патогенных грибов. Устойчивости к нему грибов не отмечается. Кроме того, натамицин – единственный препарат, разрешенный для лечения беременных, начиная с 1 триместра беременности. Все остальные препараты разрешены только со второго триместра. Под наблюдением находились 153 женщины репродуктивного возраста (с острым ВВК – 84, с хроническим рецидивирующим ВВК – 69), а также 197 беременных: с кандиданосительством – 21, с острым ВВК – 124, с хроническим рецидивирующим ВВК – 52. Лечение пациенткам назначали по рекомендациям Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии: при кандиданосительстве у беременных - 1 свеча (100 мг) 1 раз в день – 3 дня; при остром неосложненном ВВК - 1 свеча 1 раз в день – 6 дней; при остром осложненном ВВК - 1 свеча 1 раз в день – 9 дней в комбинации с таблетками натамицина («Пимафуцин») по 100 мг перорально 4 раза в день – 5 дней; при хроническом рецидивирующем ВВК - 1 свеча 1 раз в день – 9дней в комбинации с таблетками натамицина по 100 мг перорально 4 раза в день – 10 дней. При вульвите лечение дополняли кремом «Пимафуцин» 2 раза в день 6-9 дней. В результате проведенного лечения субъективные симптомы (зуд, жжение, болезненное мочеиспускание) исчезали на 3-5 день, симптомы вульвита отсутствовали у пациенток на 6 день от начала лечения, цервицита – на 8 день, вагинита – на 10 день. Микробиологическая эффективность препарата была достаточно высокой и практически не различалась в двух группах пациенток – беременных и небеременных: при остром неосложненном кандидозе она составила соответственно 94,0% и 96,2%, при остром осложненном ВВК – 85,7% и 87,1%, при хроническом рецидивирующем ВВК – 88,6% и 89,9%. Необходимо заметить, что на фоне регистрирующихся все чаще случаев развития устойчивости грибов рода Candida к антимикотикам имидазолового и триазолового ряда, полиеновый антимикотик натамицин сохраняет достаточно высокую активность в отношении возбудителей ВВК. Присоединение пероральной формы этого препарата, воздействующей на дрожжеподобные грибы в просвете кишечника, у пациентов с осложненными формами острого кандидоза, а также с хроническим рецидивирующим ВВК, безусловно повышает эффективность лечения, так как способствует ликвидации важного в патогенетическом отношении очага кандидозной инфекции экстрагенитальной локализации. Имея в арсенале достаточно эффективные сегодня в отношении дрожжеподобных грибов препараты местного действия, мы можем снизить риск развития резистентности возбудителей ВВК к современным системным антимикотикам, повышая шансы в будущем на достижение желаемого эффекта при использовании их в сложных клинических случаях.