Классификация рубцов

Глубокова И.Б.

Центр лечебной косметологии СОКВД, г. Самара

Рубцы кожи (cicatrix) – вторичные морфологические элементы, возникающие после воспаления, операций или травмы. После деструкции кожа приобретает очаговое патологическое изменение в виде разросшейся соединительной ткани с несбалансированным распределением функциональных элементов, поэтому любые рубцы следует трактовать как патологию, а не как физиологическую норму. Например, в них отсутствуют волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. До сих пор единой классификации рубцов нет, что мешает разработке оптимальных (традиционных) методов их лечения и ставит ее в ряд актуальных нерешенных задач медицины, в частности дерматокосметологии.

Желтаков М.М. и Картамнина А.И. (1935) выделили атрофические, гипертрофические и плоские рубцы. В основу такого разделения положен принцип соотношения высоты рельефа рубца с поверхностью окружающей кожи. Но этиология и патогенез клинической и гистологической картины свидетельствуют о четком выделении двух форм выступающих над поверхностью кожи рубцов и разделении их на келоидные и гипертрофические. Эти рубцы возникают в результате неадекватного воспаления, присоединения вторичной инфекции, снижения местных иммунных реакций, эндокринных дисфункций и других причин. В БСЭ и БМЭ рубцы определяются как конечный этап развития соединительной ткани на месте заживления тканей, поврежденных при операциях, ранениях, язвенных процессах. Рубцы подразделяются на мягкие и едва заметные, когда раны имеют ровные края, прилегающие друг к другу и заживающие первичным натяжением, и на обширные, приросшие к подлежащим тканям. Обширные рубцы могут ограничить движения в суставах. Рубцы разделяли также по форме. Отмечены разные формы рубцов после заживления больших ран, образованные вторичным натяжением кожи. Избыточную рубцовую ткань называют келоидом (от греческого: χ?λη - опухоль и ε?δος - вид). Определяется также истистинный келоид, возникающий без поражения кожи. Болей келоиды не вызывают. Причины развития его в те годы были не известны. Хирургическое иссечение келоидов не рекомендовали еще с 20-х годов ХХ века из-за высокого риска рецидива. Белховитинова Л.А. и Павлова М.Н. [1] в классификации рубцов выделили гипертрофический рубец, истинный или самопроизвольный келоид, рубцовый или ложный келоид. Шафранов В.В. с соавторами [2] предлагает клиническую классификацию, в которой выделяют 4 вида келоидных рубцов: звездочатой формы, тяжи, веерообразной формы, массив. Автор отдельно рассматривает варианты келоидных рубцов в зависимости от причины их возникновения (на месте травм, послеожоговые, после воспалительных процессов, после хирургических вмешательств) и от степени роста (активные и неактивные). Резникова А.Е. [3] делит рубцы на гипертрофические и келоидные, а последние еще на фибробластические (активные келоиды) и фиброзные (неактивные). По ее классификации нормо-атрофические рубцы относятся к простым и называются глубокими втянутыми рубцами. Озерская О.С. [4] делит рубцы на 4 группы: нормо-трофические, гипотрофические, гипертрофические и келоидные и выделяет 2 формы гипертрофических рубцов (обширные и ограниченные по площади) и 3 основные формы келоидных рубцов (мочек ушей, обширные и ограниченные по площади).

Келоиды – доброкачественные новообразования, появляющиеся при аномальном разрастании соединительной ткани кожи [5]. Чаще всего образуются на местах повреждений кожного покрова (хирургических разрезов, вакцинации, татуировок, ожогов, коагуляции родинок и т.д.). Келоидный рубец – плотное выпуклое образование с натянутой гладкой (в начале красной, затем более бледной) поверхностью. Края у него неровные с характерными выростами в виде клешней краба, торчащие в разные стороны от оси рубца. Считается, что рубцевание – это 3-х этапный процесс, требующий повышенной активности клеток. 1 этап длится 2-3 месяца и характеризуется увеличением объема рубца. 2 этап длится 3-4 месяца, при котором объем рубца быстро уменьшается. 3 этап длится от нескольких месяцев до года, заканчивается образованием плоского шрама. Ширина шрама прямо пропорциональна объему рубцовой ткани, сформировавшейся в течение 1 этапа развития рубца. Авторы [5] определили схемы рубцевания поврежденной ткани, а в зависимости от объема рубца подразделяют рубцы на нормальный, келоидный и гипертрофический. Нормальный рубец продолжает увеличиваться в объеме в течение 2-3 месяцев, а затем уплощается в течение 6-12 месяцев. Келоидный рубец растет постоянно и быстро в течение года, а затем его рост существенно замедляется. После нескольких лет процесс рубцевания завершается гиперобразованием соединительной ткани. Гипертрофический рубец в объеме увеличивается в течение 6 месяцев. Затем постепенно увеличивает свой объем в течение 2-3 лет (иногда и более). Его размер значительно больше размера нормального рубца и меньше – келоидного. В конце периода развития либо в результате лечения он может резко терять свой объем (спонтанно съеживается), т.е. претерпевает обратное развитие [6].

По величине и форме рубец соответствует тому дефекту кожи, который он замещает [7]. Он может быть: поверхностным или глубоким; плоским, расположенным на уровне поверхности здоровой кожи; гипертрофическим, выступающим над уровнем окружающей кожи; атрофическим и запавшим, возникающим на месте бывшего открытого дефекта кожи, захватившего собственно кожу или подкожную основу; подвижным или спаянным с подлежащими тканями. Поверхность рубцов может быть гладкой, либо неровной с нависающими фиброзными тяжами и мостиками, под которые можно подвести зонд. Цвет рубцов вначале красный, затем бурый, а в конце развития становится бледнее окружающей кожи. Отдельными нозологическими единицами они считают линейные атрофии (striae distensae - стрии), пятнистые атрофические дерматиты (anetodermia, dermatitis atrophicans maculosa - анетодермии) и атрофодермию Пазини - Пиерини (atrophodermia Pasini - Pierini), при которых наблюдается атрофия эпидермиса и дермы с исчезновением эластических волокон. Лечение их безуспешно. Кроме того, выделены рубцы по характеру и расположению (Cicatrix occupationalis), характерные для рабочих горячих цехов. Отдельно выделен акне келоид (acne keloid, pseudokeloid regionis nuchae - псевдокелоид задней поверхности шеи), поражающий только полнокровных и злоупотребляющих мучными продуктами пожилых мужчин. Участок поражения состоит из плотной фиброзной гиперпластической ткани с небольшим количеством сосудов и с умеренным инфильтратом, состоящим из гигантских клеток. Келоиды (keloid) определены как внутрикожные опухоли.

Следовательно, рубец - продукт неполной регенерации кожи после ее повреждения и воспалительного процесса, на месте порезов, травм, ожогов, изъязвлений, глубоких пустул, бугорков, узлов, трещин. Рубцы нестабильные – рубцовые образования в местах повышенных знакопеременных (растяжения, сжатия) механических нагрузок после вторично заживших ран (открытых переломов, инфицированных или загрязненных ран) или пересадки расщепленной кожи, при которых возникают рецидивные изъявления с инфицированием без нарушения целостности мягких тканей. Учитывая вышеперечисленные клинические различия, их можно классифицировать классами, отличая по объему: келоидные, гипертрофические, нормотрофические, нормо–атрофические, атрофические; а далее по нозологиям, клиническим формам и типам. Такая классификация включает все классы, типы и формы рубцов, что удовлетворит большинство исследователей и позволит объективно решить проблему критериев их излеченности, в т.ч. организационные и экспертные.