Гранулема инородного тела в косметологии

Аравийская Е. Р., Ястребов В. В., Михеев Г. Н., Монахов К. Н.

СПГМУ им. акад. И. П. Павлова,

г. Санкт-Петербург

Гранулема инородного тела (ГИТ) представляет собой реакцию кожи на попадание различных экзогенных субстанций с характерной клеточной структурой. В зависимости от характера вещества, попадающего в кожу, ГИТ подразделяются на травматические (металлы, стекло, графит, колючки растений, дерево, амальгама, пластик, волосы, ногти, эпидермис и др.), профессиональные (кремний, бериллий, волосы, стекловолокно и др.), косметические (силикон, коллаген, парафины, цирконий, растительные масла, краски для татуажа, гидроксиапатит кальция и др.), ятрогенные (шовные материалы, металлы, тальк, крахмал, желатин и др.), инъекционные (инсулин, витамин К, вакцины, соли кальция, кортикостероиды, поливинилпирролидон, наркотические анальгетики, тальк и др.) и другие (фекалии, молоко и др.). Следует подчеркнуть, что очаг гранулематозного воспаления может сформироваться от 10–14 дней до нескольких лет после попадания вещества в кожу. В последние годы в связи с высокой востребованностью различных инъекционных методик в косметологии участились случаи ГИТ в этой сфере медицины. Отмечается достаточно высокая частота формирования ГИТ на введение филлеров, включающих гетерологичный коллаген – от 1 % до 5 % (Swanson N. A. et al., 1983; de Lusto F. et al., 1988; Hanke C. W. et al., 1991; Stegman S. J. et al., 1988; Milikan L. E. et al., 1989). Менее вероятно формирование ГИТ на введение аллогичного коллагена и гетерологичной гиалуроновой кислоты, однако имеются единичные сообщения о таких реакциях (Hanke C. W. et al., 1997; Moody B. R. et al., 2000). Имеются указания на учащение случаев ГИТ на филлеры, включающие дериваты гиалуроновой кислоты (например, polylactic acids and calcium hydroxylapatite) (Sankar V., 2007).

С 15.03.2010 в клинике дерматовенерологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова наблюдается пациентка Н., 38 лет, с ГИТ на лице. Длительность заболевания 8 мес. Из анамнеза известно, что в 2007 году была проведена процедура контурной пластики лица в области щек новым препаратом, содержащим дериваты гиалуроновой кислоты (в частности, лактат). В июне-июле 2009 года проводился курс биоревитализации кожи лица традиционными препаратами. В последующем, в течение 2 месяцев сформировались подкожные узелки. На коже щек и подбородка симметрично, преимущественно в области носогубных и носощечных складок видны маловыступающие папулы телесного цвета, гладкие, величиной от 0,5 до 1 см в диаметре. Пальпаторно они плотной консистенции, безболезненные, расположены изолированно друг от друга. Внешне узелки малозаметные,они контурируются более четко при выпячивании щеки языком.. Общее их количество – 20. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы не увеличены. Рот санирован. При патоморфологическом исследовании выявлен очаг гранулематозного воспаления: большое количество гигантских клеток инородных тел, между которыми встречаются гистиоциты и лимфоциты, небольшое количество липофагов. При PAS-реакции не выявлено признаков инфекционного процесса. Анализ истории заболевания данной пациентки позволяет предположить, что повреждение кожи при биоревитализации было, скорее всего, лишь разрешающим фактором, а гранулематозная реакция сформировалась в ответ на введение препарата, содержащего дериваты гиалуроновой кислоты.

Следует подчеркнуть, что диагностика гранулемы инородных тел довольно сложна. Для подтверждения диагноза важно, по возможности, проводить гистологическое исследование, используя, помимо традиционной окраски, PAS-реакцию для исключения инфекционного процесса, возникшего из-за контаминации введенного материала.

Тактика ведения пациентов включает топические ГКС, фонофорез с ГКС, внутриочаговое введение ГКС, системную супрессивную терапию, а также хирургическую обработку очагов. В литературе имеются данные об эффективности аллопуринола (Fisher J. et al., 2007; Reisberger E. M., 2003), продолжительных курсов системных антибактериальных препаратов тетрациклинового ряда (доксициклин, миноциклин) (Pedro L. et al., 2005; Senet P. et al., 1999), циклоспорина (Rapaport M. J. et al., 1996), H1-гистаминоблокаторов (Allevato M. A. et al., 1997), изотретиноина (Pedro L. et al., 2005), блокаторов ТНФ-a – этанерсепта (Pasternac R. L. et al., 2005; Anupam M. et al., 2006), системных ГКС (Toy B. R. et al., 2003). Могут быть также перспективными антималярийные препараты и проспидин. Показаниями для хирургического удаления очагов являются: наличие вторичной инфекции (бактериальной, микотической), подтвержденной микробиологическими методами, признаки интоксикации (потенциально токсичные агенты), близкое расположение к сухожилиям, связкам, крупным сосудам и нервам и др., возможность к потенциальной миграции в область важных анатомических структур, постоянный болевой синдром, выраженная реакция гиперчувствительности, выраженный косметический дефект и другие.

В заключение следует подчеркнуть, что тщательное выяснение анамнеза, исключение абсолютных противопоказаний (аутоиммунные заболевания, меланома, терапия интерферонами и др.), использование только сертифицированных препаратов, строгое соблюдение инструкций по введению препаратов, выбор только рассасывающихся филлеров смогут существенно снизить риск развития гранулемы инородных тел в косметологии.