Герпес и беременность. Консультирование как мера профилактики осложнений беременности и родов

Гомберг М.А.

ФГУ ЦНИКВИ Росмедтехнологий, г. Москва, ГлаксоСмитКляйн

Цель: оценить роль консультирования в контексте мероприятий по ведению беременных с угрозой заражения плода вирусом простого герпеса.

Материалы и методы: обсуждаются наиболее значимые публикации и сообщения по использованию наиболее эффективных подходов к ведению беременных с герпетической инфекцией.

Результаты: хотя лишь 2% женщин заражаются ВПГ-2 во время беременности, в 90% случаев эта не диагностируется, либо потому, что протекает бессимптомно, либо из-за того, что симптомы есть, но трактуются неправильно. Риск передачи плоду наивысший в 3-м триместре, при этом в 85% случаев новорожденный инфицируется интра или перинатально (С.Бартон, 2007). Поскольку бессимптомное распространение вируса играет главную роль в передаче ВПГ-инфекции, считается, что оповещение партнера — наиболее эффективный способ обнаружения бессимптомной инфекции, при условии, что исследование на ВПГ проводится с использованием типоспецифических антител. Показано, что в результате адекватного консультирования до 50% ВПГ-2-сероположительных женщин с бессимптомным течением инфекции можно научить распознавать рецидивы генитального герпеса.

С. Бартон указывает на ряд приемов, способных предупреждать развитие неонатального герпеса, среди которых называет адекватную оценку клинических проявлений при их наличии, применение типоспецифическиого серологического обследования беременных и их партнеров, роды путем кесарева сечения и применение супрессивной противовирусной терапии валацикло-виром 1 раз в день, что может предупредить передачу ВПГ половым путем. То, что такая терапия валацикловиром способна предупредить передачу ВПГ в дискордантных парах, планирующих беременность, было впервые показано в известном иссле-довании L.Corey с соавт. (2004) на 1 484 иммунокомпетентных гетеросексуальных моногамных дискордантных по ВПГ парах. В этом исследовании риск передачи вируса от манифестных партнеров восприимчивым партнерам был на 75% ниже в группе, получавших валацикловир(500 мг 1 раз в день), по сравнению с теми, кто получал плацебо. Консультирование с целью предотвращения инфицирования вирусом герпеса беременных включает рекомендации по воздержанию от половых контактов во время рецидивов и применению презервативов во время беременности, что снижает риск заражения.

Беременных предупреждают о риске заражения ВПГ-1 при орально-генитальных контактах. Осмотр наружных половых органов на момент начала родов с целью исключения клинических признаков герпетической инфекции следует проводить всем женщинам, а не только с генитальным герпесом в анамнезе. Матерей, обслуживающий персонал, родственников и друзей с активными оральными герпетическими поражениями пре-дупреждают о риске потенциальной передачи инфекции в постнатальном периоде. Что касается предотвращения заражения ВПГ плода в родах, то кесарево сечение, безусловно, показано только у бере-менных с первым эпизодом генитального герпеса в 3-м триместре. У беременных с рецидивирующим генитальным герпесом, у которых к моменту родов отсутствуют поражения в области гениталий, кесарево сечение для предотвращения герпеса ново-рожденных не проводится.

Ни один из противовирусных препаратов не лицензирован для применения во время беременности. Больше всего данных накоплено в отношении ацикловира, который, следует предпочесть фамцикловиру и валацикловиру при наличии клинических показаний. Согласно данным международного регистра по применению ацикловира при беременности родовые дефекты на фоне его применения были обычными, и их частота не превышала частоту в общей популяции. По мнению С. Бартона, стратегия профилактики неонатального герпеса ацикловиром должна применяться только у женщин с первичным инфицированием, поскольку было показано, что лечение снижает смертность в большей мере, чем заболеваемость. Супрессивная противовирусная терапия ацикловиром у беременных женщин снижает необходимость кесарева сечения, но безопасность для плода не доказана, поэтому перед назначением следует оценить потенциальный риск.

Основные принципы ведения беременных с герпетической инфекцией наиболее полно представлены в Европейских реко-мендациях по ведению больных с инфекциями, передаваемыми половым путем. Согласно этим рекомендациям при возможной беременности у женщин, инфицированных ВПГ, или с угрозой такого инфицирования в дискордантных парах, при первом же посещении врача рекомендуется обсудить риск передачи инфекции от матери плоду во время беременности, указать на не-обходимость извещения акушера-гинеколога о наличии заболевания и последствиях заражения инфицированным мужчиной неинфицированной партнерши во время беременности.

Для предотвращения инфицирования ВПГ новорожденных рекомендованы следующие мероприятия, в которых участвуют оба родителя:

• У беременных при 1-м посещении узнают герпетический анамнез у них или их половых партнеров.

• Женщинам без генитального герпеса, но с герпесом у партнеров, рекомендуют воздержание от половых контактов во время рецидивов.

• Применение презервативов во время беременности снижает риск заражения.

• Беременных предупреждают о риске заражения ВПГ-1 при орально-генитальных контактах.

• Осмотр наружных половых органов на момент начала родов с целью исключения клинических признаков герпетической инфекции у всех женщин, а не только с генитальным герпесом в анамнезе.

• Матерей и их окружение при герпетических проявлениях на лице предупреждают о риске передачи инфекции в постнатальном периоде.

Выводы: с точки зрения эффективности контроля генитального герпеса наилучшие показатели у системного применения противовирусных препаратов, обладающих специфическим действием против вируса простого герпеса. Консультирование является наименее затратным из всех используемых методов ведения пациентов с генитальным герпесом, обладая при этом высокими показателями в плане повышения качества жизни пациентов и предупреждения передачи инфекции партнерам, а также плоду и новорожденным.