ДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ НЕВУС, КАК ПРЕДШЕСТВЕННИК МЕЛАНОМЫ. ПУТИ ЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ.

Сергеев Ю.В., Ильина Е.Э., Червонная Л.В.

ОАО «Институт Пластической Хирургии и Косметологии», Москва

Среди разнообразных доброкачественных пигментообразую­щих опухолей кожи – «невусов» - большинство имеют доброкаче­ственное развитие и с возрастом склонны к инволюции, а другие  как диспластический невус, относятся к предмеланомным новооб­разованиям.

Необходимость исследований меланоцитарных новообразова­ний кожи, в первую очередь, связана с изучением злокачественной  меланомы. Составляя структурно не более 10% от всех форм рака  кожи, она ответственна за 80% летальных исходов, приходящих­ся на эту группу опухолей. Актуальность проблемы диагностики  меланомы обусловлена прямой зависимостью между выживаемо­стью больных с этой опухолью и своевременным ее обнаружением  на начальных этапах развития. На основе гистологической классификации ВОЗ и междуна­родной классификации болезней МКБ – 10 создана  новая класси­фикация, объединяющая клинические и гистологические характе­ристики по каждому из вариантов меланоцитарных опухолей.

«Особые» пигментные пятна – лентигиозную меланоцитарную  дисплазию (AMs) выделяют из общей группы невусов  – добро­качественных опухолей меланоцитарного генеза, основываясь на  биологических особенностях указанных новообразований.

Современные  подходы  в  освоении  новых  молекулярно­генетических методов, включая определение генетических мар­керов, цитокинов и пролиферацию их индексов, все это требует  дополнительного более детального их изучения.

Всемирная Ассоциация Национальных Институтов определи­ла  раннюю меланому или синдром множественных атипичных  невусов (диспластический невус) как FAMM (Famial Atypic Mole  Melanoma Syndrome) синдром.

Также установлены официальные критерии FAMM cиндрома:

•  Случаи малигнизации диспластического невуса у пациен­та в пределах 1-2 степени родства;

Наличие множественных меланоцитарных невусов (>20);

Гистологически подтвержденный диагноз; AMs может быть:

Унаследованным (FAMM синдром) или случайным,

Прямой зависимости от UV  облучения нет, но не исклю­чается, так как AMs появляется спорадично в местах не подвер­женных UV

Пациенты с FAMM синдромом имеют повышенный риск  развития меланомы.

По данным WHOMP (the World Health Organisation Melanoma  Program) малигнизация невуса отмечается в 35% случаев у паци­ентов с FAMM синдромом (полный В-К синдром)  и 17% со спора­дическими диспластическими невусами – Ams .

Существенный сдвиг в онкологии произошел в связи с обнару­жением опухолевых антигенов, открытием Т-системы иммунитета

и иммунологической толерантности.

Диспластический невус так же как и все остальные невусы, про­исходит из меланоцитов эпидермиса и не выявляет ни клиниче­ских, ни гистологических признаков злокачественности, поэтому  имеет право относится к невусам (меланоцитарным). В то же вре­мя, это образование обладает способностью в ряде случаев транс­формироваться в злокачественную меланому, а так же быть фоном  для ее возникновения, что позволяет относить диспластичекий  невус к отдельной группе – предзлокачественных опухолей мела­ноцитарного генеза.

При клинических проявлениях у пациента диспластического  невуса (лентигиозной меланоцитарной дисплазии) необходимо  собирать подробный анамнез, так как известно, что это новооб­разование может иметь наследственный характер.

Клиническая картина и гистологическое исследование обычно  выявляют характерные признаки диспластического невуса. Это  новообразование обнаруживается у пациентов детского и юноше­ского возраста, чаще в виде множественных, но иногда и единич­ных пятен. Диспластический невус располагается преимуществен­но на коже туловища, реже на нижних и верхних конечностях  и  лице. «Возраст» пятна обычно составляет 3-5 лет. Диспластиче­ский невус имеет вид темно-коричневых пятен диаметром от 0.5  до 1.2 см, «синдром крупных атипичных невусов» (AMs), с четки­ми границами, иногда с фестончатыми краями, поверхность пятна  сохраняет кожный рисунок, иногда с небольшой зернистостью.  Новообразование часто плоское, но в редких случаях диспластиче­ского невуса происходит инволюция новообразования в простой  внутридермальный невус. Цветовая гамма от светло-коричневого  цвета с розовым оттенком до темно-коричневого.

Большинство диспластических невусов появляются в период  гормональных изменений организма (пубертатный период, бере­менность и т.д.) в основном в детстве, но и в процессе жизни чело­века – спорадично. Взаимосвязь с ультрофиолетовым излучением  (UV-A, UV-B) не исключена, но не обязательна.

Мы выделили характерные макроскопические признаки начала  развития меланомы в пределах диспластического невуса и обозна­чили комплекс выявленных симптомов как «синдром малых при­знаков» минимальной меланомы. Учитывая сложности в дифференциации дисплазированного  меланоцита лентигиозной меланоцитарной дисплазии и злока­чественного трансформированного  меланоцита необходимо, в  качестве дополнения к классическому гистологическому методу  исследования новообразования, использовать новые методики,  доступные в специализированных учреждениях. В частности пер­спективно  применение  компьютерной  плоидометрии  (количе­ственного определения содержания ДНК в ядрах опухолевых кле­ток, выражаемых в единицах плоидности).

Клиническое наблюдение FAMM  синдрома: в ИПХиК обратил­ся молодой человек 27 лет по поводу множественных пигментных  пятен в области тела и конечностей. Из анамнеза выяснилось, что  у его родного брата, который старше его на 5 лет, в возрасте 27  была обнаружена и удалена меланома. Пациент очень обеспокоен  и хочет удалить все пигментные новообразования. После допол­нительной консультации онколога, было решено удалить методом  хирургического иссечения и диатермокоагуляции нескольких наи­более подозрительных новообразований в области кожи живота  и спины. При гистологическом исследовании  была обнаружена  лентигиозная меланоцитарная дисплазия 1-2 степени выраженно­сти. В данный момент пациент   наблюдается в ИПХиК. В течении

Заключение. За период с 2000  по 2010 год в ОАО «ИПХ и К»  наблюдалось 526 пациентов с диспластическими невусами. Из них  только 76 пациентам был поставлен диагноз FAMM синдром, все  остальные пациенты наблюдались с AMs (cо спорадическими дис­пластическими невусами). Диагноз 3 степень дисплазии  отмечал­ся в 37% наблюдениях.

Причина обращения к врачу была обусловлена: в 20% случаев  направлением от онколога; 50% пациентов отмечали за последнее  время увеличения количества новообразований; 30% пациентов  обратились к врачу в связи  эстетическим дискомфортом.

Рецидивов и случаев малигнизации новообразований выявлено не было.

Данные проведенных клинических наблюдений лишний раз  доказывает в необходимости выявления и курации пациентов с  FAMM cиндромом и AMs до и после проведенного лечения, что  несомненно повысит качество и уровень их жизни. Более деталь­ное изучение иммунно-генетических факторов позволит заблаго­временно проводить диагностику и  более точно определять сте­пень вероятности возникновения меланомы.