Поздняя кожная порфирия (ПКП) – наиболее распространенная форма порфирии, обусловленная нарушением синтеза гемов печени, сопровождающаяся повышенным образованием и выделением уропорфирина и копропорфирина мочой и задержкой их в коже. Выявляется с частотой 0,5 случая на 100 тыс. населения . Как правило, болеют мужчины в возрасте 40–50 лет . В то же время за минувшие 10 лет в 3 раза в сравнении с 1970-ми годами увеличилось число женщин с ПКП . ПКП – заболевание с хроническим рецидивирующим течением, четко связанным с сезонами года. Рецидивы болезни у 90–95% больных наступают в весенне-летний период . Многочисленные исследования подтверждают, что порфирия редко зависит от одной определенной причины, но чаще является многофакторным заболеванием и набор факторов риска индивидуален для каждого пациента Выделяют 2 основных типа заболевания: 1) наследственный (аутосомно-доминантный), выявляется в детском возрасте во всех поколениях; 2) приобретенный (спорадический), при котором у всех без исключения больных имеет место сочетанная патология внутренних органов: а) стеатогепатит (алкогольной и/или вирусной этиологии); б) патология сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе); в) патология ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит алкогольной этиологии); г) патология дыхательной системы (хронический обструктивный бронхит), курение; д) сахарный диабет; е) хронические дерматозы (диссеменированная красная волчанка, хроническая пиодермия, экзема, псориаз). Ведущим фактором в развитии ПКП является употребление алкоголя. При наличии наследственной предрасположенности даже кратковременная интоксикация способна привести к быстрому прогрессированию специфических нарушений порфиринового обмена. В то же время при отсутствии генетически детерминированных дефектов в системе ферментов поломка в метаболизме порфиринов возникает после продолжительной интоксикации и обусловлена прямым токсическим действием . Еще одним немаловажным триггерным фактором является наличие хронической НСV-инфекции. Активно протекающий хронический гепатит С диагностируют у 25–90% пациентов с ПКП в разных регионах планеты, в том числе в России . Среди страдающих ПКП 66% женщин принимали эстрогены (с этим, возможно, связано увеличение числа больных порфирией женщин за последние 10 лет), 13% исследуемых были ВИЧ-инфицированы . Некоторые исследования предполагают участие ВИЧ-инфекции в повреждении окислительной системы печени, что приводит к нарушению обмена порфирина и таким образом провоцирует развитие порфирии . Диагноз тяжелой ПКП, особенно у молодых людей, должен служить причиной немедленного обследования на ВИЧ. Перегрузка железом также зачастую связана с этим заболеванием и, как полагают, играет определенную роль в его патогенезе . Еще одним предрасполагающим фактором развития порфирии является длительный контакт с нефтепродуктами . Патогенез Блокирование или частичное снижение активности уропорфириноген-III-декарбоксилазы, участвующей в биосинтезе порфиринов, с увеличением активности печеночной синтетазы сигма-аминолевулиновой кислоты приводит к увеличению уровня порфиринов (плазмы, мочи, печени, кала) с последующей фотосенсибилизацией тканей . Классификация В зависимости от преобладания поражения кожи, внутренних органов или нервной системы выделяют 4 клинические формы поздней кожной порфирии: кожную, кожно-висцеральную, кожно-нервную и смешанную. Кожная форма характеризуется изолированным поражением кожи при нормальных показателях печеночных проб (трансаминаза, билирубин, щелочная фосфатаза). Для кожно-висцеральной формы характерно полиорганное проявление заболевания. В развитии патологии провоцирующим фактором служат перенесенные заболевания печени, в том числе вирусный гепатит. Поражения печени развиваются через 1–2 года на фоне кожных проявлений, что выявляется на УЗИ (гепатомегалия). Кожно-нервная форма поздней кожной порфирии развивается у подавляющего большинства пациентов на фоне черепно-мозговой травмы (ушиб, сотрясение). Сопровождается развитием полиневритического синдрома, который характеризуется гипестезией в области рук и лица, похуданием лица, кистей и плечевого пояса со снижением мышечной силы. Одновременно развиваются вегетативно-трофические нарушения (выраженный гипертрихоз в височно-скуловой области, дистрофические изменения ногтевых пластин, преждевременное старение кожи лица). Реже встречается астено-вегетативный синдром с трофическими нарушениями. Смешанная форма поздней кожной порфирии развивается у лиц с отягощенным анамнезом (употребление наркотиков, алкоголизм, туберкулез легких, сифилис, малярия, бруцеллез). Характеризуется быстрым развитием поражения нервной системы (полиневритический, астено-вегетативный синдром с выраженными трофическими нарушениями) и патологическими изменениями печени, которые прогрессируют и завершаются формированием цирроза печени . Клиника Клинически ПКП характеризуется появлением на открытых участках кожи (тыл кистей, лицо, шея, ушные раковины) зудящих пузырей величиной до 10 мм в диаметре, наполненных прозрачным содержимым . Пузыри быстро вскрываются с образованием эрозий, которые покрываются корками, иногда серозно-гнойного характера. Отмечается легкая ранимость кожи при малейшей травме. Высыпания обычно возникают после солнечного облучения, вследствие чего обострения заболевания наблюдаются летом и осенью при солнечной погоде. Постепенно нарастает меланоз открытых участков кожи, усиливаются естественные складки лица, появляются морщины, признаки преждевременного старения кожи. Больные выглядят значительно старше своих лет. Наблюдается фиолетово-коричневое окрашивание век и конъюнктивы. На месте бывших пузырей остаются атрофические поверхностные рубцы. ПКП свойственны поражения печени, нарушение функций ЖКТ, ожирение. Встречаются различные поражения органа зрения: конъюнктивит, расширение сосудов глазного дна, помутнение роговицы, нарушение цветовосприятия . При лабораторных исследованиях выявляется повышение активности аминотрансфераз, гамма-глутамилтрансферазы, гипергаммаглобулинемия, гиперпорфиринемия, гиперферремия. Патогномонично увеличение концентрации уропорфирина и копропорфирина I и III фракций .