Введение

Одной из наиболее распространенных проблем дерматологии является жирная кожа,  спрос на эффективные варианты лечения которой всегда сохраняется. Эта обзорная статья посвящена многочисленным топическим вариантам лечения, таким как ретиноиды, олемакостат-глосатрил и различные космецевтические средства. Рассмотрены также некоторые системные и процедурные методы, которые включают изотретиноин, спиронолактон, оральные контрацептивы, ботулинический токсин, фотодинамическую терапию и лазеры. Каждый вариант лечения анализируется с точки зрения предлагаемого механизма действия, эффективности, указанной в литературе, и потенциальных побочных эффектов.Жирная кожа – общая дерматологическая проблема, которая встречается у различных  пациентов, в том числе при отсутствии акне, когда имеются расширенные поры лица и сальная кожа.  Даже при  быстром поиске средств для ухода за жирной кожей на  сайте Amazon.com  для лечения жирной кожи предлагается 9 907 продуктов. Диапазон цен на эти продукты варьирует от нескольких долларов до почти 1000 долларов США. Один из наиболее дорогих продуктов презентуется как «омолаживающий лосьон, сочетающий в себе современные технологии с традиционными знаниями об исцеляющих ингредиентах для жирной или угревой кожи». Независимо от того, согласны ли потребители с этими утверждениями, потребность в эффективном лечении жирной кожи сохраняется. К сожалению трудно объяснить, почему некоторые люди страдают от чрезмерного производства кожного сала, а другие - от чрезмерно сухой кожи. В качестве значимой  роли в патогенезе жирной кожи было предложено множество факторов. Это делает создание какого-то  одного эффективного метода лечения сложной задачей. В настоящей статье рассматривается физиология сальных желез, а также текущие и перспективные варианты лечения, которые могут быть предложены пациентам, страдающим жирной кожей. Следует отметить, что конкретные непатентованные продукты не рассматриваются отдельно из-за отсутствия объективных данных. Скорее, беспристрастно обсуждаются отдельные активные ингредиенты.

Строение и физиология сальной железы

Кроме свободных сальных желез на губах (гранулы Фордайса), веках (мейбомиевы железы), ареолах молочных желез (бугорки Монтгомери), малых половых губах и крайней плоти (тизониевы железы), канал остальных сальных желез соединяется с воронкообразным волосяным фолликулом.  Эти железы сильно сконцентрированы за ухом, на лице, груди и спине, что совпадает с локализацией акне.  Основными клетками, содержащими сальные железы, являются себоциты, при распаде которых выделяется кожное сало по типу голокриловой секреции. Сало - вязкая жидкость, состоящая из сквалена, эфиров воска, триглицеридов, свободных жирных кислот, эфиров холестерина и свободных стеролов.  Количество кожного жира, которое человек производит, варьирует в течение всей его жизни. Сальные железы присутствуют при рождении, когда уже наблюдается относительно высокое производство кожного сала. Вскоре после рождения производство кожного сала уменьшается до периода полового созревания, когда оно вновь  резко увеличивается. В дальнейшем производство кожного сала не снижается до наступления менопаузы у женщин и до шестого-седьмого десятилетия у мужчин.  Важную роль в дифференциации и пролиферации сальных желез, а также в производстве кожного сала, играют андрогены, особенно 5α-дигидротестостерон.  Средняя скорость производства кожного сала у взрослых составляет 1 мг / 10 см ² каждые три часа.  Когда уровень салоотделения снижается до менее 0,5 мг / 10 см ² каждые три часа, у пациентов появляются признаки ксероза или сухой кожи.И наоборот, когда производство кожного сала превышает 1,5 мг / 10 см ² каждые три часа, оно расценивается как чрезмерное и приводит к себорее или жирной коже.  Скорость производства кожного сала у разных людей сильно варьирует, и объяснение того, почему это происходит, еще предстоит выяснить.  Были описаны и могут быть использованы несколько факторов, с помощью которых можно объяснить некоторым пациентам, почему их кожа может быть более жирной, чем у других ( таблица 1 ).У  мужчин продукция кожного сала более высокая, что обусловлено более высокими уровнями тестостерона, хотя производство кожного сала увеличивается во время овуляции у женщин, что, вероятно, является вторичным по отношению к повышенному прогестерону. Выработка кожного сала также варьирует в зависимости от окружающей среды и времени года. В нескольких исследованиях описано увеличение производства кожного сала в весенне-летний период и в условиях более влажного климата.  В целом, с точки зрения расы, у китайских женщин размер пор заметно меньший и более низкая плотность сальных желез, в то время как чернокожие женщины имеют увеличенный размер пор, чем объясняются у них более высокие показатели продукции кожного сала. 

Таблица 1. Факторы риска для жирной кожи

Топические средства для жирной кожи

Ретиноиды. Топические ретиноиды содержат витамин А (ретинол), его природные производные, такие как ретинальдегид, ретиноевая кислота и ретиниловые эфиры или синтетические производные витамина А, такие как адапален и тазаротен.Их воздействие на кожу опосредуется их взаимодействием с конкретными рецепторами нуклеиновых кислот. В человеческой коже семейство рецепторов ретиноевой кислоты (RAR) состоит из трех форм: RAR-a, RAR-β и RAR-γ.  RAR-а рецепторы, взаимодействуя с ретиноидным X-рецептором (RXR), образуют гетеродимеры.  RAR-γ составляют около 90 % RAR в эпидермисе, а RXR-a составляет примерно 90 % от RXR. Таким образом, кожа человека в основном регулируется парными гетеродимерами, состоящими из RAR-γ и RXR-a.  Эти гетеродимеры продолжают связываться с определенной областью в дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК), известной как элементы ответа ретиноевой кислоты (RARE). При связывании происходит транскрипция генов, кодирующих белки, необходимые для восстановления фотопамятной кожи, роста и дифференцировки кератиноцитов, противовоспалительных действий и подавления образования кожного сала.  Уже в 1970-х годах стали чаще появляться сообщения об использовании местных ретиноидов при различных кожных заболеваниях, особенно при акне.  Хотя роль ретиноидов в росте и дифференцировке кератиноцитов широко признана в течение нескольких десятилетий, их влияние на биологическую функцию себоцитов продолжает изучаться. В себоцитах человека идентифицированы такие ретиноидные рецепторы, как RAR-a, RAR-γ и RXR-a, β и γ.  В лабораторных условиях ретиноиды значительно уменьшают пролиферацию и дифференцировку себоцитов и синтез кожного сала.  Исследования in vivo и клинический опыт применения местных ретиноидов позволили выявить их способность вызывать сухость кожи, но прямые доказательства сокращения продукции кожного сала отсутствуют.Предположительно, сухая кожа является результатом нормализации дифференцировки и пролиферации кератиноцитов и ослабления их адгезии друг к другу, что приводит к образованию шелушащейся кожи. Можно также предположить, что ретиноиды также связываются с рецепторами ретиноидов в себоцитах, что приводит к снижению выработки кожного сала. Сообщалось, что как тазаротен, так и третиноин уменьшают размер пор лица. Это важно, т.к. более крупные поры имеют прямую связь с повышенной продукцией кожного сала.  Kang и соавторы  сообщили, что 42% пациентов, получавших тазаротен 1 раз в день в течение 24 недель, добились уменьшения размеров пор в соответствии с 5 бальной шкалой. Это существенно по сравнению с 20-процентным уменьшением размера пор у пациентов, получавших плацебо.В другом исследовании было обнаружено значительное уменьшение размера пор спомощью дерматоскопического анализатора после того, как 60 женщин применяли 0,025% крем тиретиноина 1 раз в день в течение 90 дней. Приведенные выше доказательства и обсуждение делают топические ретиноиды целесообразными для лечения жирной кожи.

Olumacostat glasaretil (DRM01). Dermira. Недавно биофармацевтическая компания опубликовала обнадеживающие данные из исследования фазы 2b, проведенного для местного ингибитора образования кожного сала, olumacostat glasaretil (OG, ранее DRM01). Эта новая небольшая молекула функционирует путем ингибирования ацетил-кофермент-А-карбоксилазы в себоцитах.  Этот фермент катализирует первую стадию синтеза жирных кислот.  Кроме того, в опытах на  животных топический препарат Dermira постепенно уменьшал размеры сальных желез.  Хотя эта молекула была «предназначена для ингибирования продукции кожного сала при местном применении», она способна снижать количество воспалительных и невоспалительных акне после 12 недельного курса. Сообщается, что Дермира хорошо переносится без серьезных побочных эффектов, связанных с лечением, и может применяться в качестве топического средства для лечения жирной кожи

Космецевтика. Для использования с целью уменьшить жирность кожи предлагаются многочисленные косметические продукты и ингредиенты, но в данном обсуждении будут рассмотрены только доказательные исследования. Draelos и др.  провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование топического 2% ниацинамида, значительно снижавшего уровень экскреции кожного сала после 2 и 4 недель использования. Хотя топический ниацинамид может быть полезен для людей с жирной кожей, необходимы дальнейшие исследования, чтобы изучить механизм действия и разработать оптимальный режим лечения.

 Зеленый чай - другой космецевтический ингредиент с некоторыми доказательствами его применения для жирной кожи. В одном небольшом исследовании 10 пациентов применяли 3% эмульсию зеленого чая в течение 8 недель. При оценке состояния кожи лица с помощью себеметра (неинвазивное фотометрическое устройство) наблюдалось значительное сокращение производства кожного сала по сравнению с исходным уровнем. Несколько более крупное исследование с 22 участниками также обнаружило значительное снижение секреции кожного сала после 60 дней использования топической эмульсии зеленого чая.  Топическая космецевтика, содержащая зеленый чай, может оказаться полезной для пациентов с жирной кожей.

L-карнитин также становится все более популярным в обсуждении потенциальных ингредиентов, которые могут уменьшить проявления жирной кожи. Естественно произведенный в организме, L-карнитин способен повышать β-окисление, катаболический процесс, с помощью которого разрушаются жирные кислоты. Было показано, что местный 2% L-карнитин значительно снижает содержание внутриклеточных жирных кислот в себоцитах человека и приводит к значительному сокращению кожного сала.  Хотя необходимы дальнейшие исследования, оценивающие эффективность себосупрессивных свойств L-карнитина, оправдано рекомендовать его пациентам с жирной кожей.

Системные препараты для жирной кожи

Изотретиноин. Также известный как 13-цис-ретиноевая кислота, изотретиноин представляет собой пероральный ретиноид, который, как доказано, приводит к наибольшему сокращению кожного сала среди всех других упомянутых вариантов лечения.  Как описано выше, при рассмотрении топических ретиноидов, было доказано,что13-цис - ретиноевая кислота также способна уменьшать размеры и секрецию сальных желез.  Во время пероральной терапии изотретиноином производство кожного сала уменьшается на 90 %, что делает препарат эффективным даже у пациентов тяжелой себореей.  Через год после завершения терапии изотретиноином количество экскреции кожного сала, как было обнаружено, остается значительно подавленным у большинства людей.  Более низкая доза изотретиноина (<0,5 мг / кг / день) часто применяется при лечении жирной кожи в одиночку без нодулоцистозных угрей, но эта более низкая доза явно связана с более высокой частотой рецидивов.  В целом, до 17 % пациентов нуждаются в повторном курес перорального изотретиноина, несмотря на достижение рекомендуемой кумулятивной дозы от 120 до 150 мг / кг.  Независимо от тяжести жирной кожи, всем пациентам следует напоминать, что значительное сокращение производства кожного сала не обходится без побочных эффектов. Чаще всего пациенты будут испытывать генерализованную сухость кожи, сухость и трещины на губах, ксерофтальмию и вторичные инфекции кожи. Клиницисты должны обучать своих пациентов и давать советы, чтобы свести к минимуму эти общие побочные эффекты. Одним из основных побочных эффектов, о которых должен быть информирован пациент перед началом перорального изотретиноина, является тератогенность,риск которой не исключается дажепри низкихдозах.  Чтобы избежать такого риска сексуально активные женщины должны использовать две формы контрацепции и пройти тестирование на беременность в начале и за месяц до завершения терапии.

Спиронолактон. Хотя этот калийсберегающий диуретик классически использовался в медицине как антигипертензивный агент, он все чаще используется дерматологами для лечения жирной кожи, угрей, гирсутизма и андрогенной алопеции у женщин.  Спиронолактон, как было показано, непосредственно снижает выработку кожного сала при дозировании от 50 до 200 мг в день.  Помимо того, что он является антагонистом альдеростерона, спиронолактон также функционирует как блокатор андрогенных рецепторов и ингибитор 5a-редуктазы.  Себоциты человека содержат 5a-редуктазу 1 типа, которая превращает тестостерон в мощный андроген 5a-дигидротестостерон (DHT).  Этот андроген играет важную роль в индуцировании пролиферации себоцитов. Таким образом, путем ингибирования продуцирования DHT и блокирования тестостерона и DHT от связывания с себоцитами доказано, что спиронолактон ингибирует пролиферацию себоцитов дозозависимым образом.  До назначения пациентке с жирной кожей спиронолактона необходимо учесть его побочные эффекты. В восьмилетнем исследовании не сообщалось о серьезных текущих или отдаленных осложнениях, связанных со спиронолактоном при лечении акне.  Однако незначительные побочные эффекты отмечались у 59 % испытуемых, причем среди наиболее распространенных были нарушения менструального цикла.  Часто наблюдалась гиперкалиемия. Однако ретроспективное исследование 974 здоровых женщин, принимавших спиронолактон при акне, показало, что гиперкалиемия была зарегистрирована только в 0,72 % анализов по сравнению с 0,76% в контроле.  Учитывая эти результаты и другие подобные отчеты, многие дерматологи считают рутинный мониторинг калия ненужным для здоровых женщин, принимающих спиронолактон, но, в конечном счете, лабораторный мониторинг остается на усмотрение каждого врача. Учитывая, что спиронолактон обладает эндокринными эффектами, вполне вероятно, что он может увеличить риск развития гормонозависимых видов рака, таких как рак молочной железы, яичника или эндометрия. Вопреки этому понятию, у большой когорты из более чем 74 000 пациентов, получавших спиронолактон, не было обнаружено признаков повышенного риска рака молочной железы, яичника или эндометрия. Эти результаты были подтверждены рядом других недавних исследований, которые исследовали потенциальную взаимосвязь между спиронолактоном и риском гормонально зависимых видов рака.  В целом, спиронолактон - это безопасный системный препарат для здоровых женщин, которые нуждаются в лечении жирной кожи.

Оральные контрацептивы. Оральные контрацептивы полезны для жирной кожи, поскольку они приводят к уменьшению гормонов яичников и надпочечников и увеличивают половой гормон-связывающий глобулин, что ограничивает свободный тестостерон.Как описано выше, андрогены стимулируют пролиферацию себоцитов и способствуют себорее. Было обнаружено, что эстрогены проявляют ингибирующее действие на чрезмерную активность сальных желез in vivo.  Для того , чтобы избежать риска гиперплазии эндометрия, или даже рака, который может возникнуть в результате эстрогенов, они должны быть использованы в сочетании с прогестином.  Важно учитывать, какой прогестин находится в комбинированных оральных контрацептивах, так как некоторые прогестины обладают собственной андрогенной активностью.Левоноргестрел, дезогестрел, норгестимат и норэтиндрон имеют самую низкую андрогенную активность.  Некоторые более новые прогестины, такие как дроспиренон или ципротерон ацетат, даже антагонисты андрогенных рецепторов и проявляют антиандрогенные свойства.  Несколько исследований показали, что оральные контрацептивы действительно уменьшают жирность кожи лица. В двойном слепом рандомизированном исследовании 128 женщин, получавших либо комбинацию этинилэстрадиол / дроспиренон, либо комбинацию этинилэстрадиол / ципротерон ацетат, оба препарата значительно уменьшали продукцию кожного сала.  Катц и др.  обнаружили относительное снижение продукции кожного сала на щеках на 60% и относительное снижение продукции кожного сала на лбу у 41 женщины после шести циклов комбинации этинилэстрадиола / дезогестрела. Было также доказано, что использование этой же комбинации оральных контрацептивов улучшает жирную кожу после всего одного цикла лечения.  Перед началом орального контрацептива следует помнить о  потенциально повышенном риске венозной тромбоэмболии. В новых оральных контрацептивах снижена доза эстрогена в попытке устранить этот риск.  некоторые из наиболее распространенных побочных эффектов оральных контрацептивов включают тошноту, размягчение молоных желез и нарушения менструаций. Использование комбинации оральных контрацептивов, которая содержит самую низкую дозу каждого гормона, может ограничивать или даже предотвращать эти распространенные побочные эффекты, сохраняя при этом улучшенную кожу лица.   

Другие средства для лечения жирной кожи

Ботулинический токсин. В течение последних нескольких лет в нескольких исследованиях была оценена эффективность ботулинического токсина для лечения жирной кожи с многообещающими результатами.Одно из первых сообщений в литературе, посвященных эффективности ботулинического токсина при жирной коже, появилось в 2008 году. Было проведено ретроспективное исследование, в котором 20 пациентов с жирной кожей и крупными порами оценивали после интрадермального ботулинического токсина А в Т- зонах.Через месяц после лечения 17 из 20 пациентов имели фотографическое улучшение жирности кожи и уменьшение размера пор, а также  субъективно отмечали снижение салоотделения. Li и другие позже выполнили двойное слепое исследование с раздельным лицом у 20 особей и обнаружили заметное снижение продукции кожного сала на стороне, обработанной ботулотоксином.В другом значительном проспективном исследовании было оценено 25 пациентов с жирной кожей, которые получали внутрикожные инъекции ботулинического токсина в лобную область и показали значительно меньшую продукцию кожного сала. Кроме того, 91 % испытуемых были удовлетворены внутрикожным ботулиническим токсином в качестве лечения их жирной кожи.  Механизм действия ботулинического токсиназаключаетсявего способности расщеплять белки, участвующие в слиянии везикул с плазматической мембраной аксонного терминала пресинаптического нейрона. Эти везикулы содержат ацетилхолин, а ботулинический токсин блокирует высвобождение этого нейротрансмиттера в синаптическую щель, где он обычно связывается с мускариновым рецептором в постсинаптической клетке.В сальных железах как незрелые, так и зрелые себоциты имеют мускариновые ацетилхолиновые рецепторы, которые важны для дифференциации себоцитов и производства кожного сала.  Принимая во внимание доказательства и механизм действия, внутрикожный ботулинический токсин может быть перспективным вариантом лечения жирной кожи.

Фотодинамическая терапия. Фотодинамическая терапия (PDT) после применения δ-аминолевулиновой кислоты (ALA) используется некоторыми для лечения акне. ALA предпочтительно абсорбируется волосяными фолликулами, а себоциты метаболизируют ALA до светочувствительного протопорфирина IX (PplX).  При воздействии света образуются цитотоксические свободные радикалы, которые приводят к разрушению клеток и апоптозу себоцитов. Несмотря на многочисленные доказательства, свидетельствующие об улучшении акне, в нескольких исследованиях не удалось продемонстрировать значительное снижение продукции кожного сала после PDT с помощью ALA.  Однако одно исследование показало, что более низкая экскреция кожного сала сохраняется даже через 20 недель после нескольких сеансов PDT, но не после одной сессии PDT. Гистологическая оценка после PDT выявила разрушение себоцитов и через 20 недель выявила более мелкие сальные железы.  PDT может быть ценным инструментом, чтобы предложить его пациентам с жирной кожей.

Лазеры. На рынке имееся множество различных лазеров, которые могут быть пригодны для пациентов с жирной кожей. Для этой цели 1450-нм диодный лазер является одним из наиболее широко изученных лазеров. Perez-Maldonado и др.  наблюдали 18-процентное снижение общего количества кожного сала, собранного через шесть недель после трех обработок диодного лазера 1450 нм. В другом исследовании было обнаружено значительное снижение продукции кожного сала у 26 % пациентов после 4 обработок на лицевой поверхности с помощью 1450-нм диодного лазера.  С другой стороны, Лаубы и др сообщили, что 3 сеанса обработки диодным лазером на 1450 нм не привели к значительным изменениям в экскреции кожного сала. Диодный лазер не является наиболее эффективным из рассмотренных вариантов лечения, но он по-прежнему предлагает уникальную методику лечения для устранения жирной кожи. 

Вывод

Жирная кожа является нередкой жалобой дерматологических пациентов. В то время как сальные железы играют неотъемлемую роль для кожи, они создают проблемы у некоторых пациентов при чрезмерной их функции. Существуют многочисленные методы лечения, позволяющие снизить уровень экскреции кожного сала, но четкий консенсус относительно предпочтительного режима лечения еще не описан. Каждый вариант лечения имеет свои собственные неотъемлемые преимущества и недостатки, которые следует обсудить с пациентами в целом, и лечение может быть персонализировано для каждого пациента. Мы надеемся, что по мере накопления знаний о сложном патогенезе жирной кожи будут разработаны более новые и целевые методы лечения для более оптималього лечения жирной кожи.