Подкожные узлы у пациента с красной волчанкой впервые описал Капоши в 1883г. С момента появления той публикации и до начала 20 века имелись многочисленные противоречия по поводу происхождения «подкожных узлов»: в то время как глубокая волчанка была признана отдельной нозологической формой с определенными клиническими и гистопатологическими чертами, проявления люпус-панникулита относили как к проявлениям красной волчанки, так и саркоидоза. В 1940г Ирганг впервые в Америке описал пациента с подкожной инфильтрированной бляшкой на спине, ассоциированной с дискоидными высыпаниями на лице. Для обозначения данного процесса он предложил термин «волчаночный панникулит». С тех пор известно и другое название заболевания – «болезнь Капоши-Ирганга». Позднее, в 1956г Arnold и коллеги опубликовали описание 4 новых случаев волчаночного панникулита в отсутствие дискоидных поражений на коже. В связи с этим, он предположил, что волчаночный панникулит является отдельной нозологической формой. В дальнейшем, характерные клинические, патологические и иммунологические симптомы красной волчанки были описаны в классических работах Fountain, Winkelmann, Tuffanelli.

Клинические черты

Волчаночный панникулит является клинической формой красной волчанки, которая может возникать до или после развития дискоидных очагов либо системных поражений, а также являться изолированным вариантом заболевания. Заболевание поражает мужчин и женщин, однако женщины болеют чаще. По данным литературы, процентное соотношение варьирует в широких пределах и составляет у разных авторов 2:1, 3:1, 4:1 и 9:1(женщины:мужчины) в различных выборках. Возраст начала заболевания также весьма вариабелен, чаще всего заболевание манифестирует в промежутке от 30 до 60 лет. По данным различных европейских исследований, медиана возраста составляет 41-42 года. В азиатской группе медиана несколько ниже – 31 год. Случаи возникновения заболевания у детей – редкость. В исключительных случаях, волчаночный панникулит ассоциирован с волчанкой новорожденных.

Волчаночный панникулит представлен глубокими подкожными узлами или бляшками, иногда возвышающимися над кожей. Наиболее часто поражаются проксимальные части конечностей, особенно латеральные участки плеч и предплечий, ягодицы, корпус, грудь, лицо, кожа волосистой части головы. Поражение ног встречается реже. Важно проводить дифференциальную диагностику с другими панникулитами, поражающими данную анатомическую область. Поражения могут быть изолированными или вовлекать множественные участки. Генерализованные формы встречаются крайне редко. У детей наблюдается предрасположенность к поражению лица. В некоторых случаях пациенты связывают появление высыпаний с предшествующей травмой, также, встречаются описания возникновения поражений в местах инъекций, прогрессирования очага после проведения биопсии. Весьма характерной чертой является эритема в окружности высыпаний, а также, при наличии дискоидных высыпаний, обнаруживается шелушение, фолликулярный гиперкератоз, атрофия, нарушения пигментации, телеангиоэктазии, изъязвления (обнаруживаются в 28% случаев.)

Для волчаночного панникулита характерно хроническое рецидивирующее течение. В местах разрешения узлов остаются западающие участки липоатрофии. Персистирующие участки липоатрофии в области плеч и предплечий являются настолько типичными симптомами, что позволяют поставить диагноз ретроспективно. Несмотря на то, что волчаночный панникулит признается доброкачественным вариантом заболевания, он может приводить к тяжелым морфофункциональным нарушениям, так как разрешившиеся очаги оставляют обширные участки деструкции, сопровождаются выраженной болезненностью. (рис 1 и 2)

Помимо типичных случаев люпус-панникулита различают и более редкие варианты, например, вовлечение в патологический процесс подкожной жировой клетчатки груди («люпус-мастит»). Клинически данный вариант представляет собой уни-/билатеральные плохо ограниченные узлы груди, которые необходимо дифференцировать с раком молочной железы, особенно при изолированном поражении груди. В некоторых случаях наблюдается периорбитальный отек. Такая клиническая картина часто встречается у жителей Южной Африки и, как правило, протекает относительно доброкачественно. Однако, в литературе описаны случаи периорбитального поражения, сопровождающегося рубцеванием и изъязвлением. Также, существует клинический вариант с характерным линейным расположением высыпаний, преимущественно встречающийся у детей и подростков, в некоторых случаях с расположением элементов сыпи по линиям Блашко; данный клинический вариант характеризуется низкой частотой прогрессии в системную форму, при этом поражения кожи разрешаются без формирования участков липоатрофии. Также, были описаны линейные поражения кожи с локальными склеродермоподобными изменениями (склеродермоподобный линейный люпус-панникулит), имеющие более агрессивное клиническое течение. К другим атипичным формам люпус-панникулита относят поражение околоушной жировой ткани, мочки ушной раковины, имитирующих бляшечную склеродермию; люпус-панникулит, ассоциированный с множестенными дерматофибромами; волчаночный панникулит у пациентов на хроническим гемодиализе; поражения кожи волосистой части головы, имитирующие очаговую алопецию; волчаночный панникулит, ассоциированный с анетодермией; волчаночный панникулит, сопровождающийся гипертрихозом; волчаночный панникулит, разрешающийся с образованием фиброзной инволюции мышц.

Волчаночный панникулит может быть единственным проявлением заболевания либо сочетаться с симптомами дискоидной, системной красной волчанки. Симптомы люпус-панникулита, дискоидной и системной красной волчанки могут возникать одновременно, а также последовательно.  Частота ассоциации люпус-панникулита и дискоидной красной волчанки весьма вариабельна. Например, в трех крупных исследованиях взаимосвязь прослеживалась у 21, 33 и 60% пациентов. Подобная картина наблюдается при ассоциации люпус-панникулита и системной красной волчанки, взаимосвязь наблюдается от 10 до 42% случаев в зависимости от различных серий. Напротив, люпус-панникулит встречается лишь в 2-5% случаев системной красной волчанки, при этом, наличие панникулита у пациента с системной формой заболевания часто является маркером менее тяжелого течения заболевания. Также, люпус-панникулит может встречаться при других аутоиммунных заболеваниях – ревматоидном артрите, синдроме Шегрена, язвенном колите, тиреоидите Хашимото, иммунной гемолитической анемии, иммунной тромбоцитопенической пурпуре.  Также, в литературе описаны случаи ассоциации волчаночного панникулита с аутоиммунным гепатитом.

Синдром Рейно встречается у 10% пациентов.  Серологические исследования часто нормальные, в некоторых случаях обнаруживаются антинуклеарные антитела. Менее часто встречается антитела к анти-dsDNA. Возможны ложнопозитивные серологические тесты на сифилис. К другим возможным лабораторным изменениям относят лимфопению, анемию, снижение уровня С4, положительный РФ. Стоит отметить, что у пациентов с дефицитом С4 часто возникает волчаночный панникулит, поэтому в случаях волчаночного панникулита, особенно у детей, рекомендуется определение уровня С4.

Гистопатологические черты

На сегодняшний день классификация панникулита основана на преимущественной локализации поражения в жировой ткани: преимущественно лобулярный или преимущественно септальный панникулит. Согласно данной схеме, люпус-панникулит относят ко 2 группе. Однако, некоторые авторы придерживаются иной классификации, выделяю третью группу «смешанных панникулитов» (септальный и лобулярный панникулит), в которую относят волчаночный панникулит. Классификационные критерии в данном случае основываются на том, что поражение жировой ткани при волчаночном панникулите локализовано преимущественно в лобулярном компоненте, однако, часто оно сопровождается поражением септальной части.

В исследовании Massone  септальный компонент обнаруживался в 82% случаев волчаночного панникулита. В группе лобулярного панникулита большинство авторов относят люпус-панникулит к лимфоцитарным лобулярным панникулитам. Изначально гистопатологические черты люпус-панникулита были признаны неспецифическими, однако, в большинстве случаев при полном развитии поражения кожи гистопатологические черты становятся диагностическими.

Peters and Su предложили ряд диагностических критериев люпус-панникулита, разделив их в две группы: большие (важные критерии для постановки диагноза) и малые критерии. Большие критерии включают: 1.гиалиновый некроз жировой ткани 2. Лимфоцитарные агрегаты и формирование лимфоидных фолликулов 3.перисептальный или лобулярный лимфоцитарный панникулит 4. Кальцификация. Малые критерии: 1. Изменения по типу дискоидной красной волчанки в рядом расположенной коже 2. Лимфоцитарное воспаление стенки сосудов 3. Гиалинизация в субэпидермальной зоне 4. Отложения муцина 5. Гистиоциты и малые гранулемы 6. Инфильтраты, состоящие из плазматических клеток и эозинофилов. Авторы обзора согласны с данными критериями.

По мнению авторов, к двум наиболее значимым гистологическим признакам волчаночного панникулита относят: наличие лимфоцитарного инфильтрата, включающего жировые дольки и гиалиновый некроз жировой дольки. Некоторые авторы добавляют третий критерий – обнаружение ядерной пыли в инфильтрате. (рис 3) Гиалиновый некроз жировой дольки выглядит как стекловидные эозинофильные массы, приводит к диффузной стекловидной дегенеразии жировых долек. Ackerman в своей работе описывал данную картину как «эозинофильный гиалиноз жировой ткани» либо «склероз». Частота встречаемости гиалинового некроза жировой ткани при люпус-панникулите вариабельна, наблюдается в пределах от 45 до 69% случаев. В одном из обзоров гиалиновый некроз жировой ткани встречался в 100% случаев. В дополнение к гиалиновому некрозу жировой ткани многие авторы описывают эозинофильный гранулярный некроз жировой ткани. В области некроза часто наблюдается кариоррексис, а также, особенно часто на поздних стадиях, липомембранозные изменения, характеризующиеся утолщенными эозинофильными мембранами,формирующими кисты с параллельными отростками и  причудливым орнаментом. Данные черты могут вызываться вторичными ишемическими изменениями. (рис 4 и 5) Воспаление в подкожной жировой клетчатке преимущественно лобулярное и состоит в основном из лимфоцитов, распространяющихся в виде пятен. Часто наблюдается перисептальное расположение инфильтрата, также возможно плотное и диффузное расположение клеток с вовлечением всей жировой дольки. В некоторых случаях лимфоциты располагаются вокруг отдельных адипоцитов в виде кольца (схожий с подкожной панникулитоподобной Т-клеточной лимфомой вариант); инфильтрат при этом представлен лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками.

В большинстве обзоров наличие лимфоидных фолликулов описывается достаточно часто, составляя, по разным данным, от 45 до 78% случаев. Лимфоидные фолликулы склонны к перилобулярному расположению, около 20% из них имеют герминальный центр. В большинстве случаев на периферии лимфоидных фолликулов, а также между волокнами коллагена в соединительнотканных перегородках подкожной жировой клетчатки обнаруживаются плазматические клетки. Лимфоидные фолликулы, локализующиеся в подкожной жировой клетчатке, являются весьма характерным, но не патогномоничным симптомом волчаночного панникулита, так как они также могут обнаруживаться при глубокой склеродермии, узловатой эритеме, erythema induratum. Как правило, в инфильтрате преобладают малые зрелые лимфоциты без выраженной атипии. Тем не менее, Magro описывает плеоморфный лимфоидный инфильтрат с гиперхромными и неравномерно очерченными ядрами в 10 из 19 случаев волчаночного панникулита, что требует дифференциальной диагностики с лимфомой.

Согласно исследованиям Ackerman, присутствие лимфоцитарной ядерной пыли при наличии лобулярного панникулита, состоящего из лимфоцитов и плазматических клеток с очаговым расположением, позволяет с уверенностью говорить о наличии у пациента люпус-панникулита. (рис 6)

Эозинофилы не являются доминирующим типом клеток в инфильтрате при люпус-панникулите, однако, их присутствие в 22% случаев было описано Peters и SU, и в 45% случаев в работах Massone. В ряде случаев они располагаются одиночно, также в 9% случаев обнаруживается 6 и более эозинофилов в одном поле микроскопа на большом увеличении. Не было обнаружено взаимосвязи между наличием эозинофилов и характерными гистологическими чертами волчаночного панникулита, за исключением того, что эозинофилы не обнаруживаются в лимфоидных фолликулах. Несмотря на то, что роль эозинофилов в патогенезе гиалинового некроза при волчаночном панникулите на сегодняшний день не выяснена, установлено, что они обнаруживаются только при люпус-панникулите, при гистологическом исследовании других вариантов красной волчанки эозинофилы в инфильтрате отсутствуют.

 Лимфоцитарный инфильтрат иногда локализуется в зонах некроза жировой ткани. В большинстве случаев обнаруживаются гистиоциты, также, были описаны случаи саркоидо-подобной гранулемы в области соединительнотканных перегородок подкожной жировой клетчатки, однако, генерализованный гранулематозный панникулит не является характерной чертой данного заболевания.

В большинстве случаев волчаночного панникулита описываются изменения сосудов, встречающиеся с различной частотой. Многие авторы признают лимфоцитарный васкулит характерной чертой волчаночного панникулита, однако единого мнения на этот счет не существует. McCalmont обследовал 16 пациентов с волчаночным панникулитом, у 10 из них был обнаружен лимфоцитарный васкулит, диагностированный по прямым критериям, включая присутствие лимфоцитов вокруг сосуда и в пределах мышечной оболочки сосудистой стенки, либо в стенке сосуда любого калибра в ассоциации с депозитами фибрина в пределах сосудистой стенки, ядерной пылью. Данные признаки позволяют предположить, что лимфоцитарный васкулит играет важную роль в патогенезе волчаночного панникулита. Некоторые авторы рассматривают лимфоцитарный васкулит как начальную стадию люпус-панникулита, в то время как гиалиновый некроз жировой ткани представляет собой развернутую стадию заболевания, возникает вторично на фоне ишемии, вызванной васкулитом.(рис 7) В своей работе Kossard, предполагает, что гиалиновый некроз жировой ткани может возникать вторично по отошению к медленно прогрессирующей окклюзии сосудов и хроническому лимфоцитарному воспалению сосудов среднего калибра в перегородках жировой ткани. Тем не менее, частота лимфоцитарного васкулита значительно варьирует у разных авторов, например, у Massone она составляет 9%. Фибриноидный некроз стенок сосудов описывается крайне редко. Sanchez описывает лимфоцитарное поражение стенок крупных и мелких кровеносных сосудов с отеком эндотелиальных клеток.

Другой характерной чертой более поздних стадий заболевания является наличие гиалинизированной соединительной ткани, окружающей сосуды, внешне напоминающей слои кожуры лука. В некоторых значительно гиалинизированных сосудах также обнаруживается тромбоз и кальцификация. Такие сосуды особенно часто обнаруживаются в соединительнотканных перегородках между жировыми дольками и в области гиалинового некроза жировой ткани. В литературе описывается различная частота встречаемости сопутствующих гистологических признаков дискоидной красной волчанки в области эпидермо-дермального соединения (наиболее часто встречается частота между 50 и 75% случаев). К подобным изменениям относят эпидермальную атрофию, фолликулярный кератоз, вакуольную дистрофию базального слоя эпидермиса, утолщение базальной мембраны, интерстициальные отложения муцина, телеангиэктазии, а также поверхностный и глубокий периваскулярный дермальный инфильтрат.

По мнению Peters и Su, изменения эпидермиса и дермы являются малыми диагностическими критериями волчаночного панникулита, однако, их обнаружение крайне важно для постановки диагноза. По словам McNutt и Fung, «в случае обнаружения на гистологическом препарате преобладающих черт лимфоцитарного лобулярного панникулита в первую очередь необходимо тщательно обследовать эпидермис и дерму. В данном случае диагностически значимой находкой будет обнаружение лимфоцитарного паникулита, сопровождаемого «вакуольным дерматитом». Также, важно обнаружение отложений интерстициального муцина в дерме. При наличии одного из этих симптомов диагноз волчаночного панникулита или глубокой волчанки становится более вероятным, нежели при изолированном панникулите.» Часто изменения в области эпидермо-дермального соединения обнаруживаются лишь гистопатологически, без соответствующих клинических проявлений. В большинстве случаев волчаночного панникулита обнаруживаются отложения муцина между коллагеновыми волокнами дермы, частота встречаемости составляет от 73 до 100%. (в обзоре Sanchez данный гистологический признак был выявлен лишь в 7% случаев).

В первом описании волчаночного панникулита кальциноз был признан значимым гистопатологическим признаком данного заболевания. По мнению Peters и Su, кальциноз относится к главным диагностическим критериям люпус-панникулита. В обзоре Sanchez кальцификация была обнаружена в 34% случаев. При волчаночном панникулите было описано два типа кальцификации подкожной клетчатки. Первый тип представлен утолщением соединительнотканных перегородок подкожной жировой клетчатки с кальцификацией отдельных эластических волокон. Второй тип характеризуется обширными отложениями кальция в фокальных очагах некроза с депозитами муцина в пределах жировой дольки и перегородки. Также был описаны другие варианты - дермальный кальциноз в ассоциации с эластозом и изолированные остроконечные отложения кальция без определенной взаимосвязи с эластозом. Помимо этого, существует вариант кальциноза, сопровождающийся гиалинизацией стенок сосудов. Интересно, что в более свежих обзорах кальциноз обнаруживается намного реже, возможно, это связано с тем, что выполняется биопсия более свежих элементов. В работе Ng у 12 обследованных пациентов не было обнаружено кальциноза, у Massone в серии из 9 пациентов кальциноз описывается лишь в одном случае, в обзоре Magro кальциноз не описан вовсе.

К менее характерным гистологическим чертам заболевания относят диффузную гиалинизацию сосочков дермы. Элементы волчаночного панникулита могут изъязвляться, что сопровождается образованием грануляционной ткани и фиброза.

Иммунофлюоресцентное исследование

Прямая иммунофлюоресценция была признана ценным диагностическим методом у пациентов с подозрением на люпус-панникулит. Lupus band test был положительным у 70% пациентов в работе Winkelmann и Peters. Tuffanelli обнаружил депозиты IgG, IgM и C3 в области эпидермо-дермального соединения у 4 из 6 пациентов. При этом четверо пациентов имели очаги дискоидной красной волчанки. Также, в некоторых случаях описывается наличие депозитов IgA в области эпидермо-дермального соединения, иммунных депозитов в стенке сосудов глубоких слоев дермы. В недавних работах описываются отложения иммуноглобулинов в области гиалинового некроза жировой ткани, особенно IgG на периферии адипоцитов, в местах скопления коллагена IV типа.Тест «волчаночной полоски» особенно полезен в случае клинической картины, соответствующей волчаночному панникулиту при отсутствии четких гистопатологических корреляций.

Иммуногистохимия и молекулярная биология 

Исследований, посвященных иммуногистохимии и ПЦР-анализу перестроек Т-клеточного рецептора в клетках инфильтрата при волчаночном панникулите, совсем немного. Первое иммуногистохимическое исследование, проведенное у одного пациента, обнаружило, что доминирующими клетками воспалительного инфильтрата явились Т-лимфоциты (CD4 и CD8) с легким преобладанием CD4. В более свежем обзоре иммуногистохимическое исследование было выполнено 9 пациентам, при этом обнаружено, что инфильтрат состоял из a/b T-лимфоцитов, с преобладанием CD4-клеток, с примесью В-лимфоцитов. В том же исследовании во всех случаях при выполнении ПЦР-анализа была обнаружена поликлональная перестройка генов Т-клеточного рецептора.

Гистопатологическая дифференциальная диагностика

Волчаночный панникулит – не единственный вариант панникулита у пациентов с красной волчанкой, помимо этого были описаны случаи сочетания красной волчанки с узловатой эритемой, тромбофлебитом. В таких случаях в пользу волчаночного панникулита свидетельствует обнаружение ассоциации панникулита с изменениями в области эпидермо-дермального соединения, гиалинового некроза жировой ткани, лимфоидных фолликулов. Тем не менее, в некоторых случаях изменения при волчаночном панникулите напоминают другие поражения подкожной жировой клетчатки, особенно часто -  ассоциированные с другими заболеваниями соединительной ткани. Глубокая склеродермия также может проявляться лимфоидными узелками в области соединительнотканных перегородок подкожной жировой клетчатки, при этом герминальные центры в них обнаруживаются крайне редко, в отличии от волчаночного панникулита, а также гиалинизация затрагивает скорее соединительнотканные перегородки и фасцию нежели жировые дольки и адипоциты. Известны клинические случаи возникновения персистирующего узелка в области инъекции вакцины, содержащей алюминий в составе (алюминиевая гранулема), при этом гистологически обнаруживался гиалиновый некроз жировой ткани и герминальные центры, подобные таковым при волчаночном панникулите. Ключом к правильному диагнозу в данном случае было обнаружение гистиоцитов с гранулярной ПАС-позитивной цитоплазмой. Также, встречается описание болезни Дегоса, имитирующей волчаночный панникулит.

Недавно, Ball и коллеги предположили, что болезнь Дегоса не является отдельной нозологической единицей, а представляет собой особый клиникопатологический синдром, который может встречаться и при красной волчанке. Наиболее сложным и важным гистопатологическим дифференциальным диагнозом служит различение волчаночного панникулита с подкожной панникулитоподобной Т-клеточной лимфомой. До принятия текущей классификации WHO-EORT для кожных лимфом различали 2 клинических варианта подкожной панникулитоподобной Т-клеточной лимфомы. Первый характеризовался индолентным течением с рецидивирующими самостоятельно заживляющимися подкожными бляшками и узлами, наиболее часто локализующимися в области конечностей, корпуса, лица (как при волчаночном панникулите). При втором клиническом варианте наблюдалось более агрессивное течение заболевания с нарастающим прогрессированием клинической картины на фоне фатального гемофагоцитарного синдрома.

В действующей классификации WHO-EORT термин подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома относится к первому варианту заболевания, характеризуется a/b T-клеточной лимфомой, обычно CD8, без вовлечения эпидермиса или дермы. Второй вариант, который составляет около 25% случаев, представлен g/d T-клетками, с фенотипом CD4 и CD8, часто коэкспрессирующими CD56, при этом часто встречается вовлечение эпидермиса и дермы, что является плохим прогностическим признаком. По новой классификации WHO-EORT данный вариант не относится к подкожной панникулитоподобной Т-клеточной лимфоме и включен в группу кожных g/d T-клеточных лимфом. Важно помнить о наличии старой классификации заболевания, так как у некоторых авторов два этих заболевания по-прежнему включены в группу подкожной панникулитоподобной Т-клеточной лимфомы.

В одном из исследований, в котором участвовало 32 пациента с лимфоцитарным лобулярным панникулитом, было выделено 3 группы – волчаночный панникулит, подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома, промежуточный лимфоцитарный лобулярный панникулит (позднее к этой группе был предложен термин «атипичный лимфоцитарный лобулярный панникулит»). Группа волчаночного панникулита состояла из 19 пациентов.

Большинство из них получало антималярийные препараты либо преднизон с последующим улучшением, при этом течение заболевания было хроническим, с периодами обострения и ремиссии. 19 случаев волчаночного панникулита были разделены на 2 группы. Первая группа включала в себя 9 пациентов с инфильтратом, состоящим преимущественно из малых зрелых лимфоцитов, без выраженной атипии, а также с дермальным и подкожным инфильтратом, состоящим преимущественно из CD3 лимфоцитов без иммунофенотипических изменений и моноклональности.Вторая группа состояла из 10 случаев с плеоморфным подкожным лимфоцитарным инфильтратом с гиперхроматическими ядрами, делецией одного или нескольких одного или более пан-Т-клеточных маркеров (CD3, CD5 или CD7) и лимфоцитами с моноклональными перестройками Т-клеточного рецептора (по данным ПЦР). Более того, в атипичных случаях встречались такие симптомы как локальный некроз, прогрессирование очага, лихорадка, цитопения. Пять случаев из группы атипичного волчаночного панникулита подходили под критерии подкожной панникулитоподобной Т-клеточной лимфомы. Авторы исследования предложили концепцию подкожной лимфоидной дискразии для разграничения атипичных случаев волчаночного панникулита, подкожной панникулитоподобной Т-клеточной лимфомы и промежуточного лимфоцитарного лобулярного панникулита.

В своей работе авторы рассматривают волчаночный панникулит как спектр заболеваний, от подкожной лимфоидной дискразии до реактивного инфильтрата, клетки которого не обладают моноклональностью и иммунофенотипическими перестройками. Предполагается, что волчаночный панникулит может представлять своеобразную форму лимфопролиферативного заболевания соединительной ткани с индолентным течением. В других литературных источниках данная теория не получила широкого подтверждения.На сегодняшний день, диагноз лимфомы не может быть однозначно исключен у пациентов с клиническими симптомами, укладывающимися в картину подкожной панникулитоподобной Т-клеточной лимфомы в широком смысле, при наличии атипичного Т-клеточного инфильтрата с иммуногистохимической делецией Т-клеточных маркеров и моноклональной перестройкой Т-клеточных рецепторов, не смотря на хороший ответ при лечении ГКС, так как в большинстве случаев терапия подкожной панникулитоподобной лимфомы глюкокортикоидами также является успешной. Такие пациенты подлежат длительному наблюдению у специалиста.

Лечение

Антималярийные препараты

Терапия данными препаратами считается классическим вариантом лечения и является терапией первой линии для многих пациентов, особенно некурящих. Наиболее часто назначается гидроксихлорохин (200–400 мг/сут) в виде монотерапии либо в комбинации с 100 мг квинакрина гидрохлорида при неэффективности. Препараты действуют достаточно медленно, до появления значимых результатов требуется не менее 3 месяцев. В некоторых случаях антималярийные препараты оказываются неэффективными и не способными предотвратить рецидив.

Пациентам с очагами кальцификации может помочь дилтиазем. В отдельных случаях к терапии добавляют топические глюкокортикоиды, например, клобетазола пропионат, которые могут использоваться под окклюзию.

Талидомид

Является наиболее эффективным препаратом для лечения волчаночного панникулита. В одном из исследований, включавшем 29 пациентов, 5 получали талидомид в дозе 100 мг/сут. У 4 пациентов была достигнута полная ремиссия, у 1 – неполная ремиссия, после 1-2 месяцев терапии. Среди противопоказаний, помимо тератогенности, следует помнить о возможных неврологических нарушениях, парестезии встречаются до 26% случаев. Также пациентов беспокоит сонливость и головокружение.

Сульфон

Существуют данные об использовании данного препарата в Японии, где гидроксихлорохин и талидомид недоступны. У 10 пациентов с волчаночным панникулитом, получавших сульфон в дозе от 25 до 75 мг, ремиссия была достигнута в период от 1 до 8 недель, при этом побочные эффекты отмечались у 3 пациентов

Пероральные кортикостероиды

Являются высокоэффективными препаратами с выраженными побочными эффектами при длительном использовании. Следует отметить, что внутриочаговое введение глюкокортикоидов часто неэффективно и приводит к выраженной атрофии.

Другие препараты

Рекомендуется использование фотозащиты. Существуют единичные данные об использовании иммуносупрессивных препаратов – азатиоприна, циклофосфамида, мофетил микофенолата, циклоспорина для поддержания ремиссии. Некоторые авторы предлагают различные варианты косметической коррекции остаточных явлений липоатрофии, например, жировые имплантаты и другие хирургические процедуры после достижения стойкой длительной ремиссии. Тем не менее, такое лечение должно назначаться с осторожностью так как оно может спровоцировать ухудшение заболевания и образование изъязвлений как последствие травматизации.