Розовые угри

Розацеа - хроническое воспалительное заболевание кожи со склонностью к поражению такого весьма заметного участка кожи, как лицо. Косметические симптомы розацеа могут быть существенными и способны значительно снизить качество жизни пациента. Хотя нет никакого окончательного лечения розацеа, эффективное лечение симптомов может смягчить вредное воздействие этого состояния и повысить уровень качества жизни. В этой статье мы рассмотрим существующие и новые косметические процедуры для лечения розацеа, в том числе топические препараты, системные фармакологические методы лечения, методы светотерапии и другие методы и оценим их способность улучшать косметические симптомы розацеа. Поскольку не существует окончательного лечения розацеа, эффективное лечение направлено на улучшение косметических симптомов. Выбор терапии должен определяться на индивидуальной основе с учетом наиболее беспокоящих пациента клинических особенностей. Для достижения оптимальных косметических результатов часто требуется сочетание методов и / или ступенчатая ??терапия. Розацеа - хроническое воспалительное заболевание кожи, которым страдают приблизительно 16 миллионов американцев. Дерматоз чаще поражает центральную часть лица (лоб, щеки, нос, подбородок).  Патофизиология розацеа остается плохо изученной несмотря на относительно высокую распространенность заболевания и посвящение этому дерматозу существенной части текущих исследований.  Современная теория  предполагает в патогенезе розацеа участие врожденной и адаптивной иммунной системы, нарушений нервно-сосудистой регуляции, изменений в кровеностных и лимфатических сосудах, генетической предрасположенности и размножения синантропных организмов, таких как  демодекс.  Кроме того, клиническое течение могут ухудшить разнообразные внешние факторы например, УФ-излучение, тепловое воздействие, острая пища, алкоголь, стресс. Диагноз розацеа как правило устанавливается клинически и редко требуется его гистологическое подтверждение. Хотя розацеа может проявляться в широком диапазоне клинических особенностей, основным ее признаком является  диффузная эритема центральной части лица.   Это центрофациальное покраснение может усиливаться в периоды обострений и приобретает стойкий характер при длительном течении. Другими признаками розацеа являются телеангиэктазии, отек, бляшки, фиматозные изменения, сухость кожи, глазные проявления и воспалительные поражения в виде папул и пустул.  Пациенты также могут жаловаться на жжение в местах поражений кожи. Розацеа классифицируется на 4 подтипа: эритематотелеангиэктатический, папулезно-пустулезный, фиматозный, глазной и один вариант-гранулематозный.  Такое разделение условно, т.к. у одного больного могут наблюдаться признаки нескольких подтипов. По сравнению с остальным населением пациентам с розацеа более присущи низкая самооценка, смущение, социальная тревожность и склонность к депрессии.  Однако, эффективное лечение, может улучшить косметический вид и смягчить негативные психологические последствия заболевания. В лечении розацеа используются топические и системные препараты, световые методы, различные процедуры. Подбор терапии должен осуществляться на индивидуальной основе, с учетом клинических особенностей, с использованием комбинированных или последовательных методик лечения.

Терапевтические варианты для лечения клинических форм розацеа

Правильный уход за кожей является важным аспектом лечения для всех пациентов с розацеа и включает использование моющих, увлажняющих и солнцезащитных средства. Правильный подбор средств по уходу за кожей является важным фактором, учитывая часто встречающуюся у пациентов с розацеа гиперчувствительность кожи. Увлажняющие и очищающие средства должны иметь кислую или нейтральную рН, аналогичную рН нормальной кожи. Они не должны содержать эмульгаторы, которые извлекают влагу из кожи и  защитные липиды и белки из рогового слоя. Необходимо использовать фотозащитные кремы с фактором защиты (SPF) от солнца более 30. Больным розацеа также целесообразно для маскировки эритемы использовать зеленый  тональный макияж.

Местная терапия

В настоящее время существует только 5 препаратов для местного применения при розацеа, одобренных агентством по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA): 1) 0,75% и 1% гель метронидазол, 2) 15% гель азелаиновой кислоты, 3) 10 % и  5% лосьон и крем натрия сульфацетамид, 4) 0,5% гель бримонидина тартрат; 5) 1% крем ивермектин.  Метронидазол, азелаиновая кислота  и натрия сульфацетамид используются для лечения розацеа с воспалительными папулами и пустулами, в то время как бримонидина тартрат показан при  стойкой эритеме. Точные механизмы действия метронидазола, азелаиновой кислоты  и натрия сульфацетамида при розацеа неизвестны, но считается, что они оказывают противовоспалительное и иммуносупрессивное действие. Метронидазол и азелаиновая кислота  продемонстрировали благоприятные профили безопасности и значительную эффективность в снижении воспалительных поражений в многочисленных контролируемых рандомизированных клинических исследованиях.  Существует ряд доказательств, что азелаиновая кислота  может быть более эффективной, чем метронидазол. Так, использование 2 раза в день 15% геля азелаиновой кислоты значительно превосходило по своей эффективности использование  2 раза в день 0,75% геля метронидазола при лечении розацеа с воспалительными и эритематозными высыпаниями.  Натрия сульфацетамид также показал хорошую эффективность в лечении воспалительных поражений и был значительно эффективней метронидазола.  Наиболее распространенным побочным эффектом для метронидазола, азелаиновой кислоты  и натрия сульфацетамида было раздражение кожи, но в целом большинство пациентов сообщают хорошую переносимость этих топических препаратов.  При использовании азелаиновой кислоты пациенты могут жаловаться на покалывание или жжение в местах нанесения, но эти эффекты не вызывают видимых изменений кожи и, как правило, прекращаются в течение 1-2 недель. 

Бримонидин тартрат – агонист, избирательно действующий на α ₂ адренергические рецепторы. Механизм действия в лечении розацеа, как полагают, связан с  сужением поверхностных сосудов кожи и в меньшей степени противовоспалительным действием. Долгосрочное в течение 1 года наблюдение показало благоприятный профиль безопасности без тахифилаксии.  Однако в последнее время было несколько сообщений о значительном усилении эритемы после отмены бримонидина тартрата, о чем пациенты должны быть осведомлены.   

Ивермектин, многие десятилетия использовавшийся как противопаразитарное средство, недавно показал многообещающие результаты при лечении больных с папулезно-пустулезной розацеа.  Его терапевтический эффект, как полагают, обусловлен активностью  в отношении  кожного клеща Demodex, обнаруживаемого в повышенных количествах у пациентов с розацеа, а также противовоспалительными свойствами.  52-недельное исследование показало эффективность ивермектина у 62% пациентов с розацеа и его безопасность при долговременном местном применении. Наиболее частыми из побочных явлений были кратковременные ожоги кожи, зуд, сухость. Примечательно, что эти эффекты были реже у  лечившихся 15% гелем азелаиновой кислоты  1 раз в день. Применение 1 раз в день 1% крема ивермектина было эффективней 0,75% метронидазола 2 раза в день в течение 16 недель. Эффективность была соответственно у 83,0% против 73,7%. Такие противопаразитарные препараты, как 10% кротамитон и 5% перметрин, часто вызывают раздражение и плохо переносятся у больных розацеа. Целый ряд других не одобренных FDA топических препаратов  использовались, по литературным данным, с переменным успехом, в том числе циклоспорин, макролиды, перекись бензоила, ретиноиды и ингибиторы кальциневрина, такие как циклоспорин и пимекролимус. Доказательства использования этих препаратов, как правило ограничены несколькими исследованиями с небольшим количеством пациентов и не будут обсуждаться далее в этой статье.  Однако, эти препараты могут быть полезны в случаях, когда схемы первого ряда не работают, а также могут быть хорошими целями для будущих исследований.

Системная терапия

Основой системного лечения розацеа являются антибиотики тетрациклиновой группы. Терапевтический эффект тетрациклинов в лечении розацеа, как полагают, в большей степени связан с их противовоспалительным, а не антибактериальным свойством.  В настоящее время для лечения воспалительных поражений при розацеа рекомендуется только утвержденный FDA пероральный доксициклин в капсулах по 40 мг 1 раз в день с двухфазным модифицированным высвобождением препарата из капсулы. Эти модифицированные капсулы обеспечивают немедленное высвобождение 30 мг доксициклина и  через некоторое время еще 10 мг доксициклина. Прием препарата в таких дозах оказывает противовоспалительный, а не антимикробный эффект и не приводит к побочным эффектам даже при длительном использовании. Субантимикробные дозы доксициклина также эффективны в снижении воспалительных поражений как традиционные дозы доксициклина.  12-недельный курс низкодозированного доксициклина был эффективен у 75% пациентов с легкой-тяжелой розацеа. Препарат не вызывает присущие обычному доксициклину желудочно-кишечные расстройства, вагинальный кандидоз, фотосенсибилизацию и другие эффекты.  Другие антибиотики, такие как кларитромицин, азитромицин, и метронидазол также были изучены при папулезно-пустулезной розацеа и показали хороший терапевтический эффект.  Однако,эти препараты,  как правило, не используются, если нет противопоказаний для использования антибиотиков тетрациклинового ряда, таких как беременность или аллергия, а в целом уступают тетрациклинам и могут вызывать серьезные побочные эффекты . 

Изотретиноин, хотя и не одобрен FDA для лечения розацеа , может оказаться важным терапевтическим вариантом у некоторых пациентов с розацеа и ринофимой. Его эффективность, однако, ограничена ранней стадией ринофимы, при которой еще отсутствуют фиброзные или муцинозные изменения в тканях, когда происходит гибель кожных сальных желез – точки приложения препарата.  Изотретиноин в дозе 0,3 мг / кг в день также не уступал в эффективности доксициклину при лечении воспалительных папул и пустул  при розацеа в течение 12 недель. К сожалению, существует большая вероятность рецидива розацеа после прекращения терапии изотретиноином. Тем не менее, непрерывное лечение "микродозами" изотретиноина 0.03- 0.17 мг / кг ежедневно было  эффективным в лечении резистентной папулезно-пустулезной розацеа.  Такой режим дозирования снижает риск поражения костей при долгосрочном использовании изотретиноина.

Светотерапия

Часто применяется при  телеангиэктазиях, для которых медикаментозная терапия обычно не эффективна. В меньшей степени, световые методы могут снизить яркость эритемы. Наиболее часто используются импульсный лазер на красителе (PDL), неодимовый лазер на гранате, спаренный с кристаллом титанил фосфата калия (КТР лазер), ниодимовый Nd: YAG-лазер, интенсивный импульсный свет, фотодинамическая терапия, углекислый лазер и легированный эрбием YAG ( Er: YAG) лазер. Эти процедуры создают эффект за счет излучений определенных длин волн, ориентированных на конкретные хромофоры, такие как оксигемоглобин, метгемоглобин, дезоксигемоглобин и запекшаяся кровь, вызывая термолиз сосудов и щадя окружающие ткани.  Крупные телеангиэктазии легче поддаются терапии, чем более мелкие сосуды, которые обычно требуют более высокой энергии  в течение более короткого периода времени, вызывая у пациента развитие пурпуры, которая может сохраняться 1-2 недели. 

Обычно импульсные лазеры на красителе (PDL) используют волны 577 нм с развитием после лечения пурпуры. Однако, современные импульсные лазеры на красителе используют длины волн 585 или 595 нм и связаны с пониженным риском возникновения пурпуры путем использования нескольких проходов и передовых методов охлаждения эпидермиса.  Калий титанил фосфатные лазеры используют более коротковолновое излучение (532 нм), чем PDL и, таким образом, лучше при поверхностном сосудистом процессе с меньшим риском развития пурпуры и быстрым исцелением. При помощи неодимового лазера на гранате, спаренном с кристаллом титанил фосфата калия (КТР лазер) удалось добиться 62% очистки от высыпаний после первой обработки и 85% очистки  после третьей обработки в сравнении с 49% и 75% при  использовании импульсного лазера на красителе, соответственно.

Наоборот, Nd: YAG-лазер использует более длинные волны (1064 нм) и может достичь более глубокого проникновения в кожу, что может быть эффективным в резистентных случаях или при глубоком залегании сосудов.  Nd: YAG-лазерная терапия снижала яркость эритемы после 4 процедур на 34 %. против 52% при PDL, соответственно.  Однако лечение Nd: YAG лазером было значительно менее болезненным. 

Интенсивный импульсный свет (IPL-терапия) – метод, при котором используется некогерентный свет с длиной волны 500-1200 нм.  Световые фильтры могут обеспечить более селективное воздействие на поврежденные ткани в зависимости от необходимой глубины проникновения.  В лечении эритемы и телеангиэктазий интенсивный импульсный свет был столь же эффективным, как и PDL терапия.  IPL-терапия привела к 75% -100% улучшению у 92,5%  пациентов с сосудистыми поражениями лица. Фотодинамическая терапия хорошо изучена и часто используется в лечении различных кожных заболеваний, но опубликовано лишь несколько исследований, касающихся ее использования при розацеа. Фотодинамическая терапия включает использование местного применения фотосенсибилизирующих агентов, таких как 5-аминолевулиновая кислота или метиламинолевулинат перед воздействием красного или синего света. Этот процесс порождает реактивные формы кислорода, хотя точный механизм действия, за счет которого достигается косметический  эффект при  розацеа, неясен. При использовании бромистого аминолевулината и красного света резкое облегчение симптомов было замечено у 58,8%, значительное улучшение – у 23,5% и отсутствие эффекта - у 17,6% больных с розацеа. Большинство пациентов сообщали о временном раздражении кожи.  
Абляционные, такие как углекислые СО ₂ (10600 нм) и эрбиевые Er: YAG (2940 нм) лазеры используются при ринофиме. В 13-летнем обзоре из 124 пациентов с ринофимой, получивших лечение углекислым лазером,  хорошие и отличные результаты были достигнуты у 118 (95,2%) пациентов при оценке через 3 месяца после лечения. Эффективность эрбиевых лазеров аналогична углекислым  лазерам.

Прочая терапия

Это электрокоагуляция, криотерапия, лучевая терапия, дермабразия, хирургическое иссечение, методы пластической хирургии, пересадка кожи. Эти методы предназначены в основном для лечения ринофимы.  Как и в большинстве хирургических процедур, результаты лечения здесь во многом зависят от мастерства врача и при этих методах есть определенные риски для возникновения рубцов, отека, эритемы и нарушений пигментации. Недавно было показано, что при розацеа с эритемой могут быть эффективными инъекции ботулотоксина, но для точной оценки необходимы более крупные исследования.

Вывод

Хотя последние достижения в области фармакологии и лазерной технологии обеспечили врачей новыми и эффективными методами лечения розацеа, это заболевание остается недостаточно изученным без достижения окончательного излечения. Негативное влияние розацеа на качество жизни пациентов может быть существенным, но эффективное лечение косметических симптомов может минимизировать такие вредные эффекты. Терапия должна быть индивидуализирована и направлена ??на лечение симптомов, которые в наибольшей степени беспокоят пациента. Кроме того, эффективное лечение часто требует сочетания методов или последовательной терапии для достижения оптимальных косметических результатов.