Введение

Исследования показали, что стресс оказывает обширное физиологическое и клиническое влияние на кожные заболевания [1]. Это привело к интересу к терапии разума и тела (психофизиологические методы лечения)

(MBT) как к потенциальным дополнительным методам лечения кожных заболеваний.

Национальный институт рака определил стресс как реакцию организма на физическое, умственное или эмоциональное давление [2]. Ответ на стресс может включать как сознательные, так и бессознательные изменения. Стресс также может относиться к эмоциональной реакции.

Коэн и др. пишут, что «психологическая реакция на стресс состоит из негативных когнитивных и эмоциональных состояний и возникает, когда требования, предъявляемые событиями, превышают способность человека справиться с ними» [3].

Ряд потенциальных событий или обстоятельств может вызвать стрессовую реакцию; они известны как стрессоры. Стресс может быть острым или хроническим и определяется восприятием и реакцией человека на стрессор, а не провоцирующими обстоятельствами.

В дерматологии стресс может негативно воздействовать на кожу по-разному, включая физиологические изменения или усугубление привычек (например, расчесывание), что в конечном итоге приводит к ухудшению кожных заболеваний. Кроме того, стресс может возникнуть из-за самого кожного заболевания, что приводит к возникновению замкнутого круга.

Ряд МБТ были оценены на предмет их потенциального воздействия на стресс и кожные заболевания [4].

В этом обзоре будут описаны потенциальный механизм действия и доказательства полезности в лечении кожных заболеваний нескольких методов медицины разума и тела (MBM), включая биологическую обратную связь, поведенческую и когнитивно-поведенческую терапию, медитацию, гипноз и релаксационную терапию.

Физиологическое воздействие стресса на кожу

Кожа выступает не только физическим барьером для внешней среды, она может выражать проявления внутренних процессов. Через сеть механических и химических рецепторов, нервов, мускулатуры и сосудистой системы, кожа тесно взаимодействует с центральной нервной системой (ЦНС), реагируя как на физические, так и на эмоциональные раздражители.

Кожа особенно чувствительна к воздействию стресса, являясь либо первичным индикатором, либо вторичным приемником центральной реакции на стресс.

Реакция на стресс приводит к активации эндокринной, нервной и иммунной систем, что приводит к каскаду реакций[5 ]. Двумя основными ветвями реакции на стресс являются симпатическая нервная система (СНС) и гипоталамо-гипофизно- надпочечниковая ось(ГГН) [6].

Активация СНС приводит к высвобождению катехоламинов, норадреналина и адреналина. Эта реакция также известна как реакция «бей или беги» и влияет на многие системы организма. На уровне оси HPA стресс заставляет гипоталамус вырабатывать кортикотропин-рилизинг гормон (CRH), который индуцирует высвобождение адренокортикотропного гормона (АКТГ) из гипофиза, результатом которого является выброс кортизола из надпочечников.

Высвобождение кортизола, катехоламинов и нейропептидов имеет множественные системные и кожные эффекты. В метаанализе, исследующем связь между психологическим стрессом и иммунной системой у людей, хронические стрессоры были связаны с подавлением как клеточных, так и гуморальных показателей [7].

У людей психологический стресс был связан с повышенным риском острых респираторных заболеваний после воздействия вирусов, при этом доза стресса коррелировала с риском заражения [3 ].

Высвобождение нейрогормонов, нейропептидов и нейротрансмиттеров в обоих ветвях стрессовой реакции воздействует на кожу [8].

Катехоламины могут напрямую воздействовать на железы, кровеносные сосуды и гладкие мышцы, тогда как CRH и кортизол оказывают множественное и широкомасштабное воздействие. Кроме того, кожа является не только мишенью для медиаторов, но и активным участником, в частности, через локальную ось HPA, периферические нервы и клетки кожи, включая тучные клетки, иммунные клетки и кератиноциты [9].

В совокупности было показано, что медиаторы, высвобождаемые системно или локально, активируют выработку других медиаторов, таких как гистамин и серотонин, усиливают нейрогенное воспаление, усиливают активацию сенсорной иннервации и снижают порог чувствительности к зуду в рецепторах, специфичных для зуда [10 ]. Эти медиаторы могут в конечном итоге усиливать воспаление кожи, усиливать зуд, нарушать барьерную функцию кожи, ухудшать заживление ран и подавлять иммунитет [5 ,8].

Клиническое влияние на кожные заболевания

Джафферани классифицировал состояния кожи, на которые влияет стресс, включая психофизиологические расстройства, которые определяются как «кожные заболевания, которые провоцируются или усугубляются психологическим стрессом». К ним относятся акне, очаговая алопеция, атопический дерматит, псориаз, розацеа, хроническая спонтанная крапивница и другие [11 ].

Клинически это было задокументировано в многочисленных исследованиях на людях. В двух отдельных проспективных когортных исследованиях сообщалось о значительной связи между повышенным уровнем стресса и тяжестью акне. [12 ,13]. В обзоре влияния психологического стресса на заживление ран большинство исследований показали, что стресс связан с нарушением заживления или нарушением регуляции биомаркера, связанного с заживлением ран [14 ].

Другая категория — это психологические расстройства с дерматологическими симптомами, такие как обсессивно-компульсивное расстройство или тревога, приводящая к экскориированным акне, трихотилломании и другим расстройствам.

Кроме того, дерматологические расстройства могут сопровождаться психологическими симптомами, такими как тревога, депрессия и другие расстройства настроения, связанные с наличием хронической экземы, псориаза, витилиго и других кожных заболеваний[11 ].

Терапия разума и тела ( психофизиологические методы лечения)

Терапия разума и тела (MBT) определяется как терапия, которая «фокусируется на взаимодействии разума и тела с целью использовать разум для воздействия на физические функции и напрямую влиять/воздействовать на здоровье» [15 ].

Эти методы лечения могут смягчить некоторые вредные физиологические изменения, вызванные стрессом. Они также могут помочь уменьшить нежелательное поведение. В некоторых случаях, таких как биологическая обратная связь, они могут привести к полезным физиологическим изменениям.

MBT включают медитацию, снижение стресса на основе осознанности (MBSR), гипнотерапию, биологическую обратную связь, управляемое воображение и другие [15 ]. Считается, что у них низкие риски и относительно невысокие затраты, а также они приносят пользу психическому и физическому здоровью [16].

Исследования по использованию этих методов лечения могут быть сложными, поскольку вмешательства могут дублировать друг друга или комбинироваться. Хотя рандомизированные контролируемые исследования ограничены, использование МВТ показало общую пользу для людей с кожными заболеваниями.

В метаанализе психологических вмешательств для взрослых с кожными заболеваниями было отмечено, что эти вмешательства в целом имели средний эффект на зуд/расчёсывание (8 исследований) и психосоциальные исходы (17 исследований) [17 ]. Было отмечено небольшое или среднее влияние на тяжесть кожного процесса. (17 исследований). При дальнейшем анализе средний эффект был отмечен у взрослых с псориазом и атопическим дерматитом по сравнению с контрольной группой [17].

Важно подчеркнуть, что эти методы лечения следует рассматривать как дополненительные, а не как замена стандартной медицинской терапии. Как писали Фрид и Хусейн, это «аналог кортикостероидсберегающей терапии.

Включение этих методов в традиционные методы лечения продемонстрировало эффективность в уменьшении количества лекарств и воздействия ультрафиолета, необходимых для улучшения симптомов псориаза и экземы» [18 ].

Хотя это разные методы лечения, исследователи отметили сходство основных принципов, например, с гипнозом и медитацией. Шенефельт заявил, что оба «используют естественное состояния транса» [19 ].

Транс описывается как сдвиг мозговых волн, который может возникнуть естественным образом, например, при глубоком погружении в какую-либо деятельность или во время повторяющейся сильной активности. Во время трансовых состояний наблюдаются различия в региональном мозговом кровотоке и паттернах ЭЭГ по сравнению с типичным состоянием бодрствования.

Аналогично, релаксационная терапия охватывает ряд различных методов, общим для которых является способность снижать возбуждение СНС.

Также признают, что, хотя эти методы обсуждаются отдельно, они могут иметь частично похожие характеристики. Например, «управляемое воображение и клинический гипноз во многом совпадают, и многие исследования сочетают эти методы». [15].

Ряд исследователей разработали или изучили меры, сочетающие эти методы. Джон Кабат-Зинн разработал программу снижения стресса на основе осознанности (MBSR), которая состоит из 8-недельного курса и домашней практики. Суть программы основана на практике медитации, управляемом сканировании тела и упражнениях йоги [20].

Биологическая обратная связь

Биологическая обратная связь предполагает использование устройства для измерения физиологического параметра, а затем использование визуальных, слуховых или тактильных сигналов для осознания пациентьм. Наблюдая за этими измерениями, пациент может попрактиковаться в контроле параметра [21 ].

Наиболее распространенные типы биологической обратной связи предоставляют информацию о ВНС и могут включать измерение периферической температуры (руки или пальцы), вариабельности сердечного ритма (ВЧР) или электрического сопротивления кожи (активность потовых желез) [15 ].

Было показано, что даже дети могут успешно изменять эти параметры. В раннем исследовании 48 детей (5–15 лет) смогли повышать и понижать температуру указательного пальца с помощью самовнушения и/или биологической обратной связи [22 ].

Клинически у 11 из 14 взрослых с гипергидрозом наблюдалось клиническое улучшение через 6 недель после завершения лечения методом биологической обратной связи [23 ]. В исследовании пациентов с дисгидротической экземой 33 пациента были обучены успешно снижать проводимость кожи и продемонстрировали клиническое улучшение и снижение беспокойства[24 ].

Поведенческая терапия и когнитивно-поведенческая терапия

Изменение привычки (HR) — это один из видов поведенческой терапии, используемый для уменьшения таких привычек, как расчёсывание [25 ]. HR рассматривается как простой в освоении и «в принципе самостоятельный подход», тем не менее требуется обучение. [26].

В HR основными компонентами являются осознание (восприятие пациентом его собственного поведения) и сравнение (обучение пациентов практиковать альтернативные стратегии вместо целевого поведения). Другие аспекты этой терапии включают контроль стимулов, обучение релаксации и привлечение мер социальной поддержки[26 ].

HR продемонстрировал успех в лечении атопического дерматита, а также навязчивых действий, таких как расчёсывание кожи и выдергивание волос[27 ].

В 3 рандомизированных контролируемых исследованиях HR при атопическом дерматите было отмечено значительное уменьшение тяжести и расчесов, хотя число субъектов было небольшим, а периоды наблюдения были короткими[28]. В обзоре исследований психологических вмешательств HR оказал наибольшее влияние на исходы у пациентов с кожными заболеваниями [17 ].

В 1 исследовании использование HR в сочетании со стандартной терапией привело к клинически значимому снижению тяжести экземы и улучшению качества жизни на срок до 1 года [29 ]. В другом исследовании использование HR с сильными местными стероидами в течение 3 недель привело к значительному уменьшению тяжести состояния кожи при атопическом дерматите по сравнению с контрольной группой [30 ].

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) фокусирует внимание на моделях мышления и показала успех при некоторых кожных заболеваниях. Целью КПТ является изменение дисфункциональных привычек «путем прерывания и изменения дисфункциональных моделей мышления (когниций) или действий (поведения), которые повреждают кожу или мешают дерматологической терапии» [31].

И КПТ, и HR показали многообещающие результаты в лечении трихотилломании[32]. При псориазе пациенты, подвергнутые дополнительному лечению программой КПТ продемонстрировали значительное улучшение клинической тяжести симптомов, снижение уровня стресса, тревоги и депрессии по сравнению с пациентами, получавшими только стандартное фармакологическое лечение [33 ].

При атопическом дерматите дополнительное лечение, включающее КПТ или обучение с помощью КПТ, привело к значительному улучшению состояния кожи и снижению местного использования стероидов по сравнению со стандартной медикаментозной терапией при наблюдении в течение 1 года [34 ].

Медитация

Медитация обозначается как практика «намеренной тренировки внимания», и ее можно достичь с помощью различных подходов [15 ]. Практики медитации в целом делятся на концентрационную медитацию и медитацию осознанности [35 ].

В первом случае пациентов просят сосредоточить свое внимание на объекте, изображении или слове. В последнем случае пациентов просят внимательно относиться к настоящему моменту, осознавая стимулы, не давая ему оценку.

В систематическом обзоре дополнительных методов лечения псориаза медитация и управляемые образы показали умеренную эффективность в 3 одинарных слепых рандомизированных контролируемых исследованиях [36].

Кабат-Зин оценил эффективность программы MBSR у пациентов с псориазом от умеренной до тяжелой степени, при которой некоторые пациенты получали только фототерапию, а другие участвовали в программе, слушая аудиозапись во время фототерапии в течение 13 недель.

У участников группы MBSR исчезновение псориатических поражений наблюдалось значительно быстрее. Несмотря на многообещающие результаты, вмешательство длилось всего 1 неделю и имело высокую частоту выбывания пациентов [37].

В другом исследовании субъекты, завершившие 8-недельную программу безоценочного осознанного наблюдения в сочетании с обычной терапией, сообщили о значительном улучшении как тяжести псориаза, так и качества жизни, по сравнению с контрольной группой, получавшей только обычную терапию[38].

Гипноз

Гипноз определяется как «намеренное стимулирование, углубление, поддержание и прекращение состояния транса с конкретной целью» [39 ]. Гипноз создает измененное состояние сознания, которое делает разум уязвимым для силы внушения.

Считается, что посредством доступа к подсознанию можно влиять на эмоции, поведение и физиологические реакции человека. Хотя он может представлять собой полезное дополнение к терапии, он требует доступа к обученным специалистам, а также тщательного отбора субъектов, поскольку некоторые субъекты проявляют большую восприимчивость к гипнозу, чем другие [40].

Гипноз использовался в дерматологии для уменьшения боли и зуда, вызванных кожными заболеваниями, для уменьшения беспокойства, связанного с процедурой, для уменьшения вредного поведения и в качестве вспомогательного средства при лечении кожных заболеваний [40 , 41].

Исследование, проведенное на пациентах с атопическим дерматитом, невосприимчивых к традиционным методам лечения, показало статистически значимое улучшение расчесывания, дискомфорта и нарушений сна после гипнотерапии с направленными рекомендациями прекратить расчесывание и обеспечить комфорт кожи.

Кроме того, использование кортикостероидов снизилось на 60% через 16 недель [42 ].

В небольшом рандомизированном контролируемом исследовании взрослые с псориазом, которые были хорошо гипнабельны, продемонстрировали значительно большее улучшение состояния кожи при гипнотерапии (в сочетании с традиционным лечением) по сравнению с умеренно гипнабельными субъектами [43 ].

Гипноз также использовался, чтобы помочь контролировать вредные привычки, такие как расчесывание или выщипывание [39 ].

У 3 педиатрических пациентов с трихотилломанией наблюдался хороший ответ, и через 16 месяцев ни у одного из них не было выявлено рецидива [44 ].

Гипноз также может использоваться в качестве дополнительной терапии при лечении бородавок обыкновенных. В одном интересном исследовании 17 пациентов с двусторонними бородавками были загипнотизированы и им внушили, что состояние бородавок улучшится только с одной стороны.

Через 3 месяца 53% экспериментальной группы показало разрешение только на обработанной стороне, по сравнению с отсутствием улучшения в контрольной группе, не получавшей терапии[45 ].

В другом исследовании у субъектов, получивших гипнотическое внушение, наблюдалась более выраженная ремиссия бородавок, чем у лиц, получавших световое лечение плацебо, или у контрольной группы, не получавшей никакого лечения [46].

Релаксационная терапия, снижающая возбуждение: управляемое воображение, прогрессивная мышечная релаксация и другие.

Активация СНС во время стресса приводит к состоянию физиологического возбуждения с увеличением частоты сердечных сокращений, артериального давления и других показателей. Напротив, реакция релаксации считается «физиологической и психологической противоположностью… реакции на стресс» [16].

Реакция релаксации описывается как физиологическое состояние, характеризующееся снижением возбуждения СНС [47 ], о чем свидетельствует снижение частоты сердечных сокращений и частоты дыхания наряду с увеличением определенных мозговых волн и сопротивлением кожи[47 ].

Доктор Герберт Бенсон, пионер в области клинического применения, описывает реакцию релаксации как состояние, а не конкретную технику, которую можно вызвать несколькими методами [47]. В нескольких исследованиях для получения реакции использовались такие методы, как медитация, прогрессивная мышечная релаксация, ритмичное дыхание, воображение, аутогенная тренировка и другие[47].

«Физиологически методы эффективны в снижении симпатической реактивности и повышении парасимпатической активности» [18].

Считается, что техники дыхания, направленные на низкую частоту дыхания с длинными выдохами, могут быть ключевым моментом в активации парасимпатической нервной системы, возможно, за счет стимуляции блуждающего нерва [48 ].

В одном обзоре оценивались результаты 37 исследований вмешательств, которые привели к релаксации. В целом, они могут быть эффективными в снижении гипертонии, бессонницы, тревоги, боли и использования лекарств среди различных групп населения [49 ].

Был изучен ряд техник релаксации. Также известные как методы «снижения возбуждения», они часто используются в сочетании с другими методами лечения. Некоторые из обсуждавшихся выше методов также могут независимо приводить к релаксационной реакции.

Ersser и др. описывают несколько конкретных методов релаксации [25]. Прогрессивная мышечная релаксация включает в себя напряжение различных мышц тела, а затем снятие напряжения, что позволяет человеку сознательно научиться снимать напряжение. Управляемое воображение — это использование расслабляющих или успокаивающих образов, задействующих все чувства, чтобы вызвать в теле аналогичное ощущение [15].

При аутогенной тренировке пациенты сосредотачиваются на определенных частях своего тела и используют самовнушения, такие как «кожа спокойная и приятно прохладная» [34 ].

В рандомизированном контролируемом исследовании изучались эффекты прогрессивной мышечной релаксации при атопическом дерматите и было обнаружено значительное снижение зуда и нарушение сна по сравнению с контрольной группой через 1 месяц [50 ].

В другом рандомизированном контролируемом исследовании 20-минутное прослушивание управляемой релаксации (до или после повреждения кожи) привело к улучшению восстановления кожного барьера по сравнению с контрольной группой [51 ].

В небольшом исследовании детей с атопическим дерматитом (в возрасте 5–15 лет) лечили гипнотерапией или устройством биологической обратной связи, основанным на электрическом сопротивлении кожи (в качестве техники релаксации), и было показано значительное снижение тяжести поверхностных повреждений и лихенификации по сравнению с детьми с атопическим дерматитом (в возрасте 5–15 лет) группы контроля [52 ].

Заключение

МБТ можно рассматривать в качестве вспомогательной терапии при лечении ряда дерматологических заболеваний, включая атопический дерматит, псориаз, самоиндуцированные кожные заболевания и другие. Другие показания включают во время дерматологических процедур [35 ].

Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения положительного эффекта, определения выбора пациентов и определения механизмов действия. Однако многие из этих методов лечения имеют низкий риск, и следует рассмотреть возможность направления к опытным специалистам или в многопрофильные клиники [4].