Введение

Существуют зудящие высыпания, характерные для беременности и послеродового периода.  В 1983 году Holmes и Black предложили классификацию заболеваний кожи при беременности, в которую вошли пемфигоид беременных, полиморфный дерматоз беременных, почесуха беременных и зудящий фолликулит беременных.  В 1998 году Shornick предложила добавить к этому перечню холестаз беременных. 

Последняя классификация была предложена Ambros-Rudolph с соавторами в 2006 году на основе большого ретроспективного исследования 505 пациентов, и включает в себя четыре дерматоза: пемфигоид беременных, полиморфный дерматоз беременных, атопический дерматит беременных (включающий пруриго беременных и зудящий фолликулит беременных) и внутрипеченочный холестаз беременных. 

Основной причиной изменений кожи во время беременности считают изменения в иммунной системе беременной. Для предотвращения отторжения плода развивается дисбаланс между клеточным и гуморальным звеном иммунитета. Преобладает продукция цитокинов Т-хелперами 2 типа (Th2) над Th1, наблюдается повышение гуморального иммунитета и задержка роста клеточного иммунитета. Предполагают влияние изменения уровня материнских гормонов, т.к. многие кожные заболевания развиваются в течение третьего триместра.  Эта статья посвящена кожным заболеваниям, характерным для беременности, с акцентом на клинические проявления, возможные осложнения для плода, патогенез, диагностику  и лечение.

Обсуждение

Пемфигоид беременных (PG)

Пемфигоид беременных , ранее известный как герпес беременных, является самым редким из кожных нарушений при беременности, с частотой 1: 2000 до 1: 60000.  PG изначально проявляется в виде папул и бляшек, трансформирующихся в везикулобуллезные элементы. Для PG характерно появление высыпаний в области пупка с распространением на грудь, спину и конечности. Могут вовлекаться ладони и подошвы, но как правило, не лицо, а слизистые оболочки.  Высыпания развиваются чаще всего в третьем триместре. Дерматоз существует в течение всей беременности и у 75% пациентов обострение происходит при родах.  PG обычно проходит спонтанно в течение нескольких месяцев после родов. Как правило, наблюдается рецидив дерматоза в течение последующих беременностей с более ранним появлением дерматоза  и большей тяжестью по сравнению с предыдущей беременностью. Имеются также сообщения об обострениях во время менструации или при использовании оральных контрацептивов.  Существует увеличение случаев недоношенности, особенно при более тяжелом течении, образовании пузырей и при начале дерматоза до третьего триместра. 

Приблизительно у 10% детей развивается временная, буллезная сыпь в связи с передачей антител через плаценту.  PG представляет собой аутоиммунное заболевание, при котором имеются антитела против области NC16A коллагена XVII (BPAG2, BP180), который присутствует в амниотической, плацентарный, и пупочной ткани, в дополнение к базальной мембране кожи.  Антитела активируют каскад комплемента с воспалением и образованием пузырей. 

Выявляются антитела IgG4.  Женщины с этим расстройством имеют высокий риск аутоиммунных заболеваний, особенно болезни Грейвса.  Наблюдается ассоциация с HLA-DR3 и HLA-DR4.  Гистологически буллезный PG характеризуется кожным отеком и периваскулярным воспалением с лимфоцитами, гистиоцитами и эозинофилами. Субэпидермальные пузыри наблюдаются при везикулобуллезных поражениях с преобладанием эозинофильных инфильтратов.

Прямая иммунофлюоресценция показывает линейное отложение комплемента 3 (C3) вдоль зоны базальной мембраны у всех пациентов.  Некоторые пациенты также имеют отложения IgG вдоль базальной мембраны.  Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет обнаружить специфические антитела против коллагена XVII, что коррелирует с активностью заболевания и может использоваться в качестве контроля за эффективностью лечения.  Лечение PG должно быть направлено на уменьшение зуда и образования пузырей.  В легких случаях эффективны топические кортикостероиды и антигистаминные препараты. При тяжелом течении буллезного PG целесообразно использовать системные кортикостероиды. Доза может быть снижена после достижения адекватного контроля, однако, ее часто не снижают из-за высокого риска обострения.  Использование системных кортикостероидов не приводит к увеличению риска для плода.

Полиморфный дерматоз беременных (PEP)  

PEP  является доброкачественным, зудящим воспалительным заболеванием с частотой 1 на 160 беременностей. Он обычно наблюдается в конце третьего триместра или непосредственно после родов при первой беременности с возрастанием риска при многоплодной беременности и быстром увеличении веса. Уртикарные папулы и бляшки появляются сначала на животе, и в отличие от PG, не поражают область пупка. Сыпь обычно распространяется на бедра и ягодицы, и редко можно иметь генерализованный характер.  Могут развиваться пузырьки диаметром 1-2мм, но в отличие от PG пузыри не наблюдаются.  Высыпания с четкими границами,  регрессируют спонтанно в течение 4-6 недель без связи с лечением. 

Опасности для  плода PEP не представляет.  Гистологическая картина сходна с PG.  В начале PEP наблюдаются поверхностные до средних слоев кожи периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов и эозинофилов с отеком дермы. Поздние стадии PEP характеризуются эпидермальным спонгиозом. В отличие от  PG иммунофлуоресцентный анализ отрицательный. Лечение PEP базируется на облегчении симптомов с использованием топических кортикостероидов и антигистаминных препаратов. Если сыпь становится генерализованной, может быть использован короткий курс системных кортикостероидов.

Атопический дерматит беременных (AEP)

АЕР  является наиболее распространенным заболеванием кожи у беременных, на который приходится почти 50% случаев всех дерматозов. Он также назывался другими именами, включая почесуху беременных, пруриго беременных, папулезный дерматит Спенглера беременных, зудящий фолликулит беременных и экзема беременных.  AEP это доброкачественное заболевание, характеризующееся зудящей экзематозной или папулезной сыпью.  Развивается  до третьего триместра в отличие от других дерматозов беременных.  Две трети случаев AEP характеризуются экзематозными изменениями кожи с локализацией в атопических областях тела, таких как шея и сгибательные поверхности конечностей.   Остальные случаи характеризуются папулезной сыпью в области живота и конечностей.  Поражения обычно хорошо поддаются лечению и спонтанно разрешаются после родов. Однако, AEP, скорее всего, повторится при последующих беременностях. На плод дерматоз существенно не влияет, но имеется повышенный риск развития атопического дерматита у  младенца.  

Считается, что развитие АЕР инициируется связанной с беременностью иммунной перестройкой организма. При этом имеет место сдвиг в сторону гуморального иммунитета с повышенной активацией Th2. У  беременных с AEP имеется предрасположенность к атопическому дерматиту, но у 80% таких беременных эти изменения кожи развиваются в первый раз во время беременности.  Часто прослеживается семейный анамнез с атопическим дерматитом у родственников.

AEP обычно диагноз исключения, т.к. диагностическое тестирование является неспецифическим. Уровни сыворотки IgE повышен у 20-70% больных.  Дифференцируют АЕР с  ICP, чесоткой и лекарственной аллергией. Основой лечения являются топические кортикостероиды. В тяжелых случаях может быть использован короткий курс системных кортикостероидов и антигистаминные препараты. Также может быть применена фототерапия. 

Внутрипеченочный холестаз беременных (ICP)

ICP, известный ранее как акушерский холестаз, холестаз беременных и желтуха беременных, является обратимым холестазом, что, вероятно, связано с гормональной перестройкой в конце беременности у предрасположенных женщин. ICP характеризуется зудом с острым началом, который часто начинается на ладонях и подошвах, а затем генерализуется. На коже имеются в основном вторичные поражения, такие как экскориации, но могут быть и папулы. В 10% развивается желтуха вследствие сопутствующего внепеченочного холестаза. После родов зуд проходит в течение нескольких недель. Существует риск рецидива при последующих беременностях и при использовании оральных контрацептивов. 

Диагностика ICP важна, т.к. может быть связана с серьезными последствиями. Возможные осложнения плода включают преждевременные роды, внутриутробный дистресс плода и внутриутробную гибель плода.  Частота осложнений у плода коррелирует с общим уровнем желчных кислот в сыворотке крови матери. В случаях тяжелого ICP, осложненного желтухой, существует риск кровотечений у матери или плода в связи с нарушением всасывания витамина К.  Сильный зуд при ICP связан с повышенным уровнем желчных кислот в крови, вызванным нарушением секреции, многофакторным процессом  в результате генетических нарушений, влиянием факторов окружающей среды и эндогенных гормонов.  Отмечается высокая частота ICP при многоплодной беременности.  ICP диагностируется на основе обнаружения повышенного уровня желчных кислот.  Гипербилирубинемия отмечается только в самых тяжелых случаях, около 10-20%, и печеночные пробы могут быть нормальным у 30%. Гистология является неспецифической и иммунофлюоресценция бывает отрицательной. 

Лечение направлено на нормализацию уровня желчных кислот в сыворотке крови с целью уменьшить риск для плода и на контроль симптомов у матери.  Рекомендуется лечение урсодезоксихолевой кислотой (УДХК).  Могут использоваться другие препараты, уменьшающие зуд, такие как    антигистаминные препараты, S-аденозил-L-метионин, дексаметазон. Анионообменные смолы, такие как холестирамин, могут вызвать дефицит витамина К независимо от наличия ICP, и, следовательно, их следует избегать. 

Заключение

Четыре кожных заболевания, характерные для беременности, пемфигоид беременных, полиморфный дерматоз беременных, атопический дерматит беременных, и холестаз беременных можно отличить по клинической картине, гистопатологии, патогенезу и риску осложнений у плода. Только пузырчатка беременных и внутрипеченочный холестаз беременных связаны с существенным риском для плода. Поскольку для всех этих дерматозов характерен зуд, необходима тщательная оценка любой беременности, сопровождающейся зудом.  Обязательно адекватное лечение беременной и предотвращение любого потенциального риска  для плода.