Введение

Синдром контактной крапивницы (CUS) включает в себя несколько форм кожных реакций немедленного типа (ICSR), которые могут сопровождаться системными симптомами.

С момента его описания Майбахом и Джонсоном в 1975 году появляется все больше свидетельств о множественных провоцирующих факторах и разнообразии клинических проявлений [1-3].

После контакта с веществом при CUS может развиться CoU и/или белковый контактный дерматит (PCD). CoU может даже сопровождаться тяжелыми генерализованными проявлениями. Раннее выявление и профилактика по-прежнему играют важную роль в лечении.

Из-за недостаточной осведомленности пациентов и медицинских организаций есть подозрение, что CUS регулярно недооценивается и/или ставится неправильный диагноз [2].

Предыдущие публикации подчеркивали важность распространения знаний об этой патологии среди дерматологов и врачей других специальностей [2, 4].

Эпидемиология и влияние на профессиональную деятельность

На сегодняшний день точных данных о распространенности CUS среди населения в целом нет, и текущие данные часто формируются из профессиональных регистров.

По оценкам, распространенность профессиональных заболеваний у работников здравоохранения Европы составляет от 5 до 10%, в то время как данные по общей популяции варьируются от 1 до 3% [2, 5].

Из-за высокой частоты немедленных кожных реакций в реальной дерматологической практике была выдвинута гипотеза, что CoU встречается чаще, чем показывают данные, за пределами профессиональной среды [2, 5].

CUS часто встречается в профессиональной среде [6]. Классификация профессиональных дерматозов Международной классификации болезней-11 включает CoU.

Существует несколько опросников для профессионального скрининга, включающих специфические симптомы CoU, таких как Скандинавский профессиональный опросник по кожным заболеваниям (NOSQ-2002) [7].

Считается, что как CoU, так и PCD имеют благоприятный прогноз по сравнению с профессиональным аллергическим контактным дерматитом и профессиональным ирритантным дерматитом [8]. Однако, по некоторым сообщениям, у пациентов с PCD проявлялись выраженные и более тяжелые симптомы, чем у пациентов с другими диагнозами [9].

Финский регистр профессиональных заболеваний показал, что CoU является вторым по распространенности профессиональным заболеванием кожи (29,5%) после контактного дерматита.

Тремя наиболее распространенными провоцирующими агентами, о которых сообщалось в этом реестре, были коровья перхоть, мука и крупы, а также латекс из натурального каучука (NRL) [10•].

В двух немецких когортах наиболее частыми факторами CoU были косметика и NRL, соответственно [11]. В австралийском исследовании тремя наиболее подверженными профессиями были медицинские работники, работники пищевой промышленности и парикмахеры из-за NRL, продуктов питания и персульфата аммония соответственно [12].

Благоприятная тенденция наблюдалась при аллергии на NRL, которая считается наиболее распространенной формой CUS среди работников здравоохранения [13].

У медицинских работников, страдающих аллергией на латекс, вырабатывается IgE, специфичный к латексному пептиду массой 20 кДа (прохевеин), который можно обнаружить в латексных перчатках, порошке и даже в воздухе.

Внедрение синтетических перчаток, не содержащих NRL или порошка, и постепенный отказ от использования порошковых перчаток позволили работникам избежать загрязнения воздуха.

Следовательно, снижение концентрации латекса предотвратило новые случаи сенсибилизации с последующим наблюдением тенденции к снижению уровня CoU в различных исследованиях [13-15].

Представления о патофизиологии

Точные механизмы, лежащие в основе CUS, остаются неизвестными. Первоначальным подходом к улучшению ее понимания может быть разделение этого заболевания на иммунологическую и неиммунологическую крапивницу.

Иммунологическая CoU — это реакция гиперчувствительности I типа, которая возникает у пациентов с выработкой специфического IgE к определенному агенту.

Таким образом, иммунологическая CoU требует предварительной сенсибилизации, и только после повторного контакта с аллергеном у пациентов проявятся симптомы.

Клиническая реализация этого механизма подтверждается при проведении кожных тестов, поскольку положительные тесты будут наблюдаться у пациентов с CoU и будут отрицательными в контрольной группе.

Иммунологический CoU может быть вызван двумя типами агентов. Первая группа включает белки с высокой молекулярной массой (10 000 кДа и более), тогда как вторая включает химические вещества с низкой молекулярной массой (менее 10 кДа) [5].

Была предложена классификация агентов, приводящих к иммунологическому CoU, которую можно найти в таблице 1.

Таблица 1. Классификация триггерных факторов иммунологического варианта CoU

Основным примером иммунологического варианта CoU является NRL, для которого было описано тринадцать различных аллергенных белков, названных гевеином (Hev) от b1 до b13 [2].

Аллергия на NRL имеет более широкие последствия для пациентов, поскольку пациенты с аллергией на латекс демонстрируют высокую степень перекрестной реактивности к другим антигенам, особенно присутствующим во фруктах (банан, киви, авокадо, каштан), иногда называемую “синдромом латекс-фрукт” [16].

Латекс Hev b 6.02 и хитиназа I класса (Hev b11) с N-концевым Hev-подобным доменом были описаны как основные аллергены, ответственные за перекрестную реактивность [17].

Напротив, неиммунологический CoU возникает без предварительной сенсибилизации. Следовательно, однократный контакт с агентом может непосредственно спровоцировать реакцию.

Это наблюдается с большей частотой, чем иммунологический CoU, но не сопровождается системными проявлениями [5]. Среди веществ, которые могут индуцировать неиммунологический CoU, следует выделить коричный альдегид, бензойную кислоту, сорбиновую кислоту и сложные эфиры никотиновой кислоты [2].

Однако лучшим примером остается контактная крапивница, вызванная жгучей крапивой (Urtica dioica). Считается, что гистамин не играет ключевой роли из-за терапевтической неэффективности антигистаминных препаратов. В отличие от CoU, кожный тест может быть положительным у всех людей.

Считается, что патогенез PCD заключается в совместном возникновении реакций гиперчувствительности I и IV типов к белкам, обычно с высокой молекулярной массой или даже с низкомолекулярными гаптенами, как описано в иммунологических исследованиях.

Сообщалось, что различные пищевые продукты, такие как фрукты, овощи, мясо, морепродукты или непищевые белки, ответственны за PCD [18].

Факторы риска и связь иммунологических CoU и PCD также дают представление о CUS. Сопутствующие аллергические или атопические заболевания в анамнезе, такие как астма, экзема или сенная лихорадка, являются фактором риска для первых [5], тогда как атопия в анамнезе может быть обнаружена до половины случаев PCD [19].

Клинические проявления CUS

Клинические симптомы CUS определяются характером воздействия (формой, продолжительностью и протяженностью), свойствами аллергена и индивидуальной восприимчивостью [2].

CoU в основном возникает в течение 10-30 мин после контакта кожи с провоцирующим агентом и разрешается в течение нескольких минут или часов (<24 ч).

Проявления возникают на участках тела, взаимодействующие с сенсибилизатором, обычно подверженные воздействию [2, 4]. Иногда описывалось отсроченное начало CoU после многократного воздействия триггерного вещества [20].

Он состоит из эритемы и отека, редко ангионевротического отека, сопровождающегося зудом, покалыванием, ощущением жжения и/или боли в месте контакта с вызывающим раздражение веществом. Клинические проявления первичных поражений не отличается от такового при других видах крапивницы.

Находящиеся в воздухе белки (например, мука) могут вызвать конъюнктивит, ринит или астму при контакте со слизистой оболочкой конъюнктивы или дыхательных путей.

Системные симптомы, такие как боль в животе, зуд в полости рта после приема внутрь (синдром оральной аллергии) и диарея, могут развиться при контакте со слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта [5].

Синдром оральной аллергии — это форма контактной крапивницы, которая возникает в течение нескольких минут после приема вещества внутрь и проявляется в виде зуда, жжения и отека губ, языка, неба или горла, и это особенно связано с гиперчувствительностью к свежим фруктам [21].

Возможно распространение уртикарных поражений и переход в генерализованную крапивницу или присоединение внекожных симптомы, а также прогрессирование симптомов CUS в четыре этапа, которые можно увидеть в таблице 2.

Важно подчеркнуть, что CoU может проявляться в виде преходящей эритемы, отека и дискомфорта в области лица. Это было описано при использовании косметических средств. Прежде чем ставить диагноз “синдром чувствительной кожи”, “синдром косметической непереносимости” или “status cosmeticus”, клиницисты должны оценить возможность аллергии на продукты, используемые пациентом [22].

Таблица 2. Клиническое стадирование CUS

Напротив, PCD проявляет склонность к вовлечению кистей (особенно кончиков пальцев) и иногда распространяется на запястья и предплечья. В редких случаях сообщалось о поражении лица и других локализаций [23].

Зуд, эритема, волдыри или ангионевротический отек характерны для острой фазы, проявляющейся в течение нескольких минут, за которыми в подострой фазе следует образование пузырьков.

Обследование после острой фазы выявляет хронический дерматит кистей (эритема, лихенификация, трещины или иногда остаточное шелушение), хроническую паронихию или дерматит кончиков пальцев [18]. В хронической фазе наблюдаются экскориации и лихенификация.

Агенты, провоцирующие CoU и CUS

Считается, что огромное множество соединений ответственны как за профессиональные, так и за непрофессиональные заболевания, включая продукты животного происхождения, растения и их производные, пищевые продукты, отдушки, косметику, ароматизаторы, лекарства, консерванты, дезинфицирующие средства, ферменты или металлы.

Как высокомолекулярные белки, так и низкомолекулярные гаптены могут вызывать немедленные контактные кожные реакции в условиях иммунологического CUS.

Эти вещества могут содержаться в растительных или животных белках, химических веществах, металлах и т.д. Неиммунологические причины также могут наблюдаться, в частности, из-за консервантов, ароматизаторов, химических веществ и пищевых продуктов.

Интересно, что в последние годы в контексте пандемии COVID-19 и растущего использования дезинфицирующих средств для рук и средств индивидуальной защиты появилось несколько новых источников CoU [24•, 25, 26].

Сообщалось о контактной крапивнице, вызванной полипропиленом в составе хирургических масок и этанола в дезинфицирующих средствах для рук.

Еще одним источником CoU, на который следует обратить особое внимание, является каннабис и его производные. Было высказано предположение, что растущее употребление легальных продуктов каннабиса, таких как конопля и каннабидиоловое масло, может увеличить воздействие и, следовательно, сенсибилизацию, и недавно сообщалось о некоторых случаях профессиональных заболеваний, вызванных каннабисом [27].

В отличие от предыдущих объектов, PCD в основном наблюдается вследствие воздействия белков животного или растительного происхождения.

В таблицах 3, 4 и 5 приведены наиболее распространенные причины иммунологического варианта CoU, неиммунологического варианта CoU и PCD, цитируемые в литературе.

Таблица 3. Распространенные причины иммунологической контактной крапивницы, описанные в литературе [2]

Таблица 4. Распространенные причины неиммунологической контактной крапивницы, описанные в литературе [2]

Таблица 5. Распространенные причины белкового контактного дерматита, описанные в литературе [28•]

Таблица 6. Схема диагностики ICSR

Диагностика

Диагностика ICSR требует сбора полной истории болезни и обследования с последующим кожным тестированием на наличие предполагаемых веществ-сенсибилизаторов. Авторы полагают, что причина, по которой как CoU, так и PCD не диагностируются должным образом, может заключаться в том, что врачи могут не установить наличие немедленно возникших покалывания, зуда или жжения, что приводит к отнесению острых симптомов к диагнозам спектра синдрома чувствительной кожи.

Что касается истории болезни, то также крайне важно включить сведения о профессиональной деятельности и привычках. Некоторые дерматологи могут не принимать это во внимание, и это может быть причиной недостаточной диагностики PCD, что особенно заметно в данном случае.

Физикальный осмотр важен для оценки характера поражений (если таковые имеются). Дерматологи должны знать о том факте, что в случае PCD экзема может быть проявлением предшествующей гиперчувствительности I типа.

Таким образом, определенные клинические сценарии (например, у работников пищевой промышленности с хронической экземой кистей, которые также жалуются на острые симптомы) могут вызвать необходимость опроса на наличие предшествующей крапивницы и эритемы в этой области, чтобы улучшить диагностику PCD.

Методы in vitro могут быть доступны для нескольких выбранных аллергенов. Например, аллергия на NRL может быть изучена с использованием оценки высвобождения гистамина базофилами, радиоаллергосорбентного теста (RAST), иммуноферментного анализа (ELISA) и иммуноблотов IgE пептидов, присутствующих в натуральном каучуке [29].

Исследование с помощью методов in vivo должно проводиться с осторожностью, поскольку после тестирования иногда описывались серьезные системные реакции [2].

Был предложен последовательный алгоритм проведения процедур кожного тестирования, показанный в таблице 6. В случае положительной реакции на любом этапе дальнейшие исследования не рекомендуются. Рекомендуются положительный и отрицательный контроль [30••].

Первоначальным кожным провокационным тестом для ICSR является открытый тест, который включает в себя втирание вещества в нормальную на вид или незначительно пораженную кожу, либо на верхней части спины, либо на разгибательной стороне предплечья. Положительный результат определяется как отек и/или эритема (типичные для CoU) или мелкие внутриэпидермальные спонгиотические пузырьки (типичные для острой экземы).

Положительные реакции, как правило, проявляются в течение 15-20 минут. Иммунологический вариант CoU может проявляться отсроченным началом, хотя это встречается редко [2, 4].

Если результаты открытого теста отрицательные, следует провести повторный тест с окклюзией предполагаемых аллергенов в течение 24-48 ч. При повторном отрицательном результате методом выбора при немедленных контактных реакциях часто является prick-тест на выявление предполагаемого аллергена или prick-prick-тест.

Prick-prick-тест может быть хорошим вариантом, особенно если у исследуемого субъекта наблюдались симптомы анафилаксии, поскольку количество аллергена ниже, чем при prick-тестировании, проводимом по обычной методике. Кроме того, он также может быть использован с низкомолекулярными аллергенами [31].

Метод prick-prick-теста состоит в том, что сначала прокалывают кожу, а затем втирают в этот участок малую дозу выявляемого аллергена (например, фрукта, овоща) или сначала втирают аллерген, а затем прокалывают этот участок. По нашему опыту, обычно первый вариант чаще используется при prick-prick-тестировании.

Скарификационный тест или камерно-скарификационный тест (контакт с небольшой алюминиевой камерой в течение 15 мин) менее стандартизированы, prick-тесты, но эффективны, когда необходимо изучить нестандартный аллерген.

При тестировании с использованием некачественных или нестандартизированных веществ контрольные тесты должны быть оценены по крайней мере у 20 человек, чтобы избежать ложноположительных интерпретаций [2, 4].

Важно подчеркнуть, что prick-тестирование было предложено в качестве метода скрининга гиперчувствительности немедленного типа. Вместо классической последовательной схемы, prick-тестирование может быть лучшим диагностическим методом, если есть необходимость провести скрининг большого количества веществ одновременно.

Если пациенту необходимы кожные и респираторные провокационные тесты, предпочтение отдается открытым тестам [31].

Однако, чтобы предотвратить системные реакции, prick-тестирование следует начинать с очень низких концентраций. Последовательность открытого тестирования остается основным диагностическим инструментом в США и Канаде, поскольку многие врачи не обучены prick-тестированию.

Важно отметить, что диагноз PCD ставится с помощью prick-тестов и/или скарификационных тестов, поскольку патч-тесты редко бывают положительными [32].

Диагноз PCD исторически ассоциировался с положительными prick-тестами на вещества, содержащие белок. Дальнейшие исследования расширили наше понимание PCD из-за случаев, свидетельствующих о дополнительной контактной аллергии IV типа на белки.

В этом смысле были зарегистрированы единичные сообщения о непрофессиональном PCD и случаях, когда были показаны как положительные prick-prick-тесты, так и патч-тесты [33, 34]. На сегодняшний день наиболее эффективным тестом для исследования PCD считается prick-тест [28•].

На рисунках 1 и 2 показаны положительные prick-prick тесты у двух разных пациентов.

Многие случаи, встречающиеся в повседневной практике, предполагают подход к дифференциальной диагностике, который может включать другие тесты, такие как патч-тестирование или фото-патч-тест [35].

Лечение и профилактика

Обнаружение триггерного агента является необходимым условием для правильного профилактики CUS. Настоятельно рекомендуется проводить первичную и вторичную профилактику. Учитывая хороший профиль безопасности, антигистаминные препараты второго поколения следует рассматривать как предпочтительную симптоматическую терапию первой линии при иммунологическом варианте CoU.

Прежде чем рассматривать альтернативные методы лечения, следует увеличить дозу антигистаминных препаратов в два-четыре раза. Если при PCD присутствует дерматит, топические стероиды являются терапией первой линии. В тяжелых случаях CUS может потребоваться короткий курс приема пероральных стероидов [2, 4].

Предотвращение дальнейшего воздействия аллергена улучшает качество условия труда. Профессиональный CoU, по-видимому, имеет лучший прогноз, чем другие виды профессионального дерматита, хотя предыдущие исследования показали, что заболевшие сотрудники могут потерять работу. Датское исследование профессиональных заболеваний показало риск длительного отпуска по болезни [36].

Кроме того, смена работы может происходить в течение первых лет после выявления профессионального заболевания и чаще среди пациентов с тяжелым течением [37].

В некоторых руководствах рекомендуется, чтобы работодатели устраняли или уменьшали воздействие агента, вызывающего профессиональные CUS, поощряли использование защитных кремов, направляли работников с профессиональными CUS к специалистам и предоставляли перчатки и хлопчатобумажные вкладыши, когда невозможно элиминировать провоцирующего агента [38].

Кроме того, практикующие врачи должны рекомендовать работникам, страдающим атопией, принимать максимальные меры безопасности, детально изучать трудовой анамнез и материалы, используемые на производстве, когда работник имеет CUS, и подтверждать это кожными тестами.

В будущем могут появиться дополнительные варианты лечения CUS, особенно если улучшится понимание патофизиологии, лежащей в основе этого заболевания, показатели которого занижены.

Можно выдвинуть гипотезу, что отдельные случаи иммунологического варианта CoU, при котором трудно избежать контакта с аллергеном и нет улучшения при регулярном лечении, могут получить эффект от анти-IgE терапии.

Для этого есть обоснование, поскольку IgE считается одним из ключевых медиаторов иммунологического варианта CoU.

На самом деле, был случай профессионального контактного дерматита на белок пшеницы, леченного омализумабом, с явным улучшением [39], что, вероятно, указывает на общие патогенетические механизмы при CoU.

С другой стороны, принимая во внимание экзематозную природу PCD и общие пути развития аллергического контактного дерматита, PCD потенциально может дать эффект от терапии анти-IL-4 и IL-13 [40].

Два пациента с атопическим дерматитом и PCD, включенные в реестр BioDay, уже проходили лечение дупилумабом [41].

Выводы

Кожные реакции при непосредственном контакте представляют собой серьезную проблему, поскольку их профессиональная значимость серьезно рассматривалась в очень немногих странах. ICSR может проявляться в виде крапивницы и/или дерматита.

Для выявления CUS требуется высокий уровень клинической настороженности, подробный профессиональный анамнез, физикальный осмотр и дополнительные тесты (например, prick-тест). Наиболее распространенными средствами являются косметика, растения, овощи и пищевые продукты.

Избегание триггерного фактора - лучшее лечение. После контроля симптомов требуется глобальный подход к лечению ICSR. Это включает в себя надлежащую и раннюю диагностику, строгую профессиональную отчетность и разработку профилактических мер.