Введение, история и эпидемиология

Себорейный дерматит (СД) является общим, хроническим воспалительнымзаболеванием, которое поражает около 1-3% от общей численности населения в Соединенных Штатах, 3-5% молодых пациентов. Распространенность СД у ВИЧ-инфицированных колеблется 20-83%. Заболеваемость имеет 2 пика: один у новорожденных до 3 месяцев от роду, а другой у взрослых 30-60 лет.  Предполагается связь этих пиков с половыми гормонами. Мужчины страдают чаще, чем женщины во всех возрастных группах и нет предпочтения для любого этноса.

Malassez был первым, кто описал дрожжеподобные грибковые элементы, обнаруженные в перхоти с головы.  В 1952 году Leone связал гриб Pityrosporum Ovale (позже названный Malassezia SPP.) с питириазом волосистой части головы, себорейной экземой и различными другими дерматозами. 

В 50-х годах 20-го века, в центре внимания исследователей по СД было исследование его связи с витамином В2, В6, В12 и дефицитом биотина.  Тем не менее, до настоящего времени связь между СД и дефицитом питательных веществ до сих пор не подтверждена.  Недавние исследования показали важность Malassezia SPP. , присутствующая в нормальной человеческой флоре кожи, в возникновении СД? Главный аргумент в пользу этого- СД поддается лечению с противогрибковыми препаратами. 

Кроме ВИЧ себорейный дерматит часто развивается при  некоторых неврологических заболеваниях, таких как болезнь Паркинсона с улучшением при лечении леводопой.  Высокая частота СД у пациентов с болезнью Паркинсона связана с увеличением секреции мужских половых гормонов и воздействия этих гормонов на сальные железы, а не свегетативной дисфункцией (Dysautonomia), как считалось ранее. Высокая распространенность СД также была обнаружена в случаях паркинсонизма, вызванных нейролептиками, при краниосиностозах, при семейной амилоидной полинейропатии, при черепно-мозговой травме, травматических повреждениях спинного мозга, нарушениях мозгового кровообращения, эпилепсии и параличе лицевого нерва. СД исключительно на пораженной стороне у пострадавших от паралича также был описан у больных с ОНМК, после пороков декомпрессии Киари типа-1 или в зонах кожи, пострадавших от сирингомиелии. В 1996 году, Erci? и др. сообщили, что у 30,9% пациентов с синдромом Дауна имелся СД.  Тем не менее, Daneshpazhooh и соавт. сообщили о распространенности СД лишь у 3%. К другим системным заболеваниям, при которых заболеваемость СД выше, относят острый инфаркт миокарда, алкогольный панкреатит и алкоголизм. 

Этиопатогенез

Malassezia SPP.

Malassezia SPP . является липофильным грибом, который является частью флоры, обычно находящейся на коже человека. Впервые он был описан в середине 1840-х годов Eichsted и Sluyter, которые связали его с разноцветным лишаем. В 1853 году Robin назвал его  Microsporum furfur и в 1874 Malassez описал этот гриб в образцах перхоти, взятых с кожи головы. Род Malassezia был впервые описан Baillon в 1889 году и имеет таксономический приоритет над родом Pityrosporum, использовавшимся Sabouraud в 1904 для обозначения той же группы микроорганизмов. Нынешняя классификация включает род Malassezia , который принадлежит к семейству Cryptococcaceae из класса базидиомицетов.

Malassezia - диморфный гриб, который является весьма плеоморфным. Его первоначальное название основывалось на морфологических критериях: Pityrosporum Ovale  (овальные клетки дрожжей)  и Pityrosporum orbiculare (круглые дрожжевые клетки). Позже было установлено, что обе формы были морфологическими вариантами одного и того же вида. В настоящее время, после оценки с использованием серологических и генетические методов, род Malassezia был разделен на 7 видов: М. furfur , М. pachydermatis , М. sympodialis , М. Globosa,М.obtusa , М. restricta иМ. Slooffiae. 

Хотя первым как болезнь СД описал Unna 1887 году, Malassez впервые наблюдал грибок в перхоти, взятой из головы в 1874 году.  Позже Moore and Kile связали   Malassezia SPP. непосредственно с СД.

Malassezia SPP . связана как с инфекционными заболеваниями, при которых микроорганизм является прямым этиологическим агентом, так и с воспалительными заболеваниями многофакторной этиологии, при которых избыточное количество Malassezia SPP . проявляется как потенциирующий или усугубляющий фактор у восприимчивых пациентов. К первой группе относятся разноцветный лишай, Malassezia (Pityrosporum) фолликулит, пневмония, вызванная Malassezia SPP. , сепсис, связанный с глубокой венозной катетеризацией пациентов при парентеральном питании и перитонит у лиц, получающих перитонеальный диализ. Ко второй группе относятся сливной и сетчатый ??папилломатоз (синдром Gougerot-Carteaud), псориаз и атопический дерматит. 

Каждое из этих заболеваний имеет различные клинические и гистологические проявления, которые не могут быть объяснены с помощью простого присутствия определенного вида Malassezia на коже. При этом играют роль ряд способствующих факторов, включая иммунологическую индивидуальность и генетический профиль. 

Точная патофизиология СД еще не полностью установлена. Однако, сегодня признана ассоциация СД с наличием Malassezia SPP .  на коже у пострадавших лиц. Гриб, как известно, присутствует на всей человеческой коже, но может присутствовать в большей степени у лиц с СД.  Тем не менее в 1989 году Bergbrant и Faergman не удалось найти никакой разницы в степени колонизации Malassezia SPP .между физическими лицами с СД и здоровыми или между кожей с поражением СД и здоровой кожей.  Эти результаты показывают, что существуют и другие патофизиологические механизмы, связанные с аномальными реакциями на Malassezia SPP . и что они не обязательно связаны с его значимостью. В 1984 году Bourlond др. показали, что Р. ovale (т.е. Malassezia SPP .) можно найти на любой шелушащейся поверхности (СД, старческий кератоз, невус и вирусные бородавки). Различные исследования были проведены, чтобы определить наиболее распространенные виды Malassezia  при СД.  Nakabayashi и др. сообщили, что нашли 35% из М. furfur и 22% М. globosa у лиц с СД.  Rendic и др. обнаружен М. globosa в 67%, далее следуют М. furfur и sympodialis .  Gupta и Gaitanis сообщили о большем количестве М. globosa .  Tajima был единственным автором, сообщившим о М. restricta,  как наиболее распространенном при СД. 

Nakabayashi и Sei обнаружили, что дети с СД имели большее количество Malassezia  в коже, что не является определяющим фактором для воспалительной реакции, для чего важней количество липидов на поверхности кожи и иммунный ответ человека на присутствие грибка. Эти исследователи также изучали взаимосвязь между СД и наследственностью, сезонностью, психическим стрессом и снижением функции Т-клеток.  В подтверждение доказательства, что Malassezia SPP . способствует воспалению кожи при СД, Plotkin в 1996 году и De Angelis в 2007 описали получение липазы этих грибов, что имеет важное значение для его роста в пробирке и в естественных условиях.  На основании этого была выдвинута гипотеза о том, что гриб использует липиды с поверхности кожи для производства ненасыщенных и насыщенных жирных кислот, вызывающих воспалительную реакцию кожи. Кожного сало способствует росту P. ovale (т.е. Malassezia ) и, следовательно, развитию СД. Таким образом, поддержание резервуаров остаточного кожного сала (например, при недостаточном соблюдении гигиены) может предрасполагать к возникновению болезни, как это происходит у пациентов с нейропатологией. Тот факт, что СД реагирует на лечение противогрибковыми лекарствами представляет конкретные доказательства связи между Malassezia и СД. В 2007 году Dawson утверждает, что развитие СД зависит от трех факторов: производства кожного сала, метаболизма Malassezia  и восприимчивости индивидуума.

Гистопатология

Гистопатология СД зависит от клинической стадии заболевания. В острой и подострой фазе воспалительный инфильтрат, состоящий в основном из лимфоцитов и гистиоцитов, сопровождается легким и умеренным спонгиозом и псориазиформной гиперплазией, связанной с паракератозом вокруг фолликулярной устьев. С другой стороны, в хронической фазе, в дополнение к вышеупомянутым данным, существует заметная псориазиформная гиперплазия с дилатацией капилляров и венул поверхностного сплетения, что делает его очень похож на псориаз.  

Иммуногенетика

Faergemann описано увеличение количества естественных киллеров (NK) Т-клеток, а также низкие титры антител класса IgG у пациентов с СД по сравнению с контролем. При контакте с Malassezia SPP. активность лимфоцитов у лиц с СД  снижается и происходит уменьшение производства IL-2 и IFN-γ и увеличение производства IL-10.  В последующем исследовании тот же автор сообщил об увеличении количество NK1 + и CD16 + клеток, ассоциированных с активацией комплемента при СД по сравнению с кожей непораженных участков у тех же больных или на коже у лиц без СД, что указывало на наличие интенсивного, ирритативного, неаллергического иммунного ответа. В 1988 году Parry и Shape не удалось обнаружить ни циркулирующие антитела против грибка, ни повышение системной чувствительности, что приводит к выводу, что нет никаких изменений в гуморальном ответе на Malassezia SPP. а возможны изменения в клеточном иммунном ответе.  Neuber и др. также сообщают об изменениях в клеточном иммунитете при СД.

Watanabe и др. показали, что М. furfur не приводит к продукции цитокинов кератиноцитов, в то время как это происходит с другими видами Malassezia. Кроме того, эти исследователи сообщили, что в зависимости от вида Malassezia  стимулируется производство провоспалительных интерлейкинов определенного профиля, таким образом, характеризуя различные заболевания. Например, выработка ИЛ-8 вызывает хемотаксис нейтрофилов,что клинически проявляется в виде Malassezia фолликулита. Кроме того, при отсутствии производства протеина-1 хемотаксиса моноцитов (МСР-1) клинически определяется СД. У пациентов с СД не было обнаружено повышения производстве анти- Malassezia антител (IgM и IgG). Это наблюдение было значительным у пациентов с атопическим дерматитом и предполагает отсутствие анти-Malassezia SPP . гуморальный иммунный ответ при СД.  Passi и др. обнаружено снижение уровня сывороточного витамина Е, полиненасыщенных жирных кислот и активности глутатион пероксидазы эритроцитов у пациентов с СД (как у ВИЧ-инфицированных, так и у ВИЧ-негативных лиц) и предложено связать эти выводы с патогенезом заболевания. В 2007 году Ianosi описал в воспалительном инфильтрате при СД снижение CD20 + и повышение CD45RO. 

Система генов тканевой совместимости человека (HLA)

Хотя есть свидетельства, что наследственность является предрасполагающим фактором для СД, только в 1976 году Tsuji было опубликовано описание HLA типирования больных себорейным дерматитом, при котором он нашел увеличение частоты HLA-AW30 и / или AW31 и HLA-B12 при себорейном дерматите.   

Клинический диагноз

СД имеет различные характеристики в зависимости от возрастной группы пострадавших: педиатрическая форма самоограничения, в то время как у взрослых заболевание является хроническим.  Поражения состоят из эритематозных  шелушашихся бляшек различной величины и степени интенсивности. В младенчестве СД является более распространенным в течение первых 3 месяцев жизни (10% у мальчиков и 9,5% у девочек), с шелушением на коже головы и является наиболее распространенным клиническим проявлением (42%).  Он характеризуется появлением желтоватых очагов, которые появляются вскоре после рождения. Они могут также развиваться на лице и на теле, в области заушных складок, шеи, подмышечных впадинах и паховой области. Ребенок с СД может страдать редкой, генерализованной формой, которая нередко сопряжена с иммунодефицитом. У взрослых СД является хроническим, рецидивирующим дерматозом, который может варьировать от легкой до умеренной эритемы с папулезными и экссудативными поражениями с периодами обострения. Чаще поражаются лицо (87,7%), кожа головы (70,3%), грудь (26,8%), нижние конечности (2,3%), верхние конечности (1.3%) и другие области (5,4%), такие как крупные складки. Поражения состоят из папул или тонких чешуек с четко определенными границами, которые могут быть розовыми, светло-желтыми или эритематозными, с мелкими, сухими белыми или даже влажными или маслянистыми желтоватыми очагами. Они могут быть ограничены небольшими участками тела.  Однако, имеются сообщения о распространенных формах и даже эритродермии.  Наличие зуда является не постоянным признаком. Основным фактором, осложняющим СД является присоединение вторичной бактериальной инфекции, что усиливает эритему и экссудацию, вызывает местный дискомфорт и лимфоаденопатию вблизи очагов поражения. Поражения развиваются главным образом в областях, в которых производство кожного сала высоко, например, волосистая часть головы, лицо, ушные раковины, заушные складки и области грудины, век и складок тела. Поражения на голове варируют от легкого шелушения до корок медового цвета, плотно прикрепленых к коже головы и волосам. Характерно вовлечение скуловых областей, носогубных складок и бровей характерно. Участие век приводит к блефариту. У мужчин поражается зона бороды. Из складок поражаются подмышечные впадины, пупок, паховые, инфрамаммарные и аногенитальные, где может  быть влажная поверхность, развиваются трещины, являющиеся в дальнейшем входными воротами для вторичной инфекции.

Дифференциальный диагноз

СД дифференцируют с псориазом, атопическим дерматитом (в основном при детской форме СД), стригущим лишаем, кожной лимфомой и кожным Langerhans гистиоцитозом.  Существует также тип дерматита, который похож на СД и возникающий при применении лекарственных препаратов (золотосодержащие препараты, буспирон, аминазин, этионамид, гризеофульвин, галоперидол, IL-2, интерферон- α , препараты лития, метоксален, метилдопа, фенотиазины, псоралены и станозолол и другие) или при дефиците питательных веществ (дефицит рибофлавина, пиридоксина, ниацина и цинка).  Детский СД подобен атопическому дерматиту (АД).  Однако, поражаемые области  (складки тела при СД и разгибательные поверхности при АД.) и отсутствие зуда при СД позволяют отличить эти дерматозы. Пеленочный дерматит не поражает складки тела, в то время как для СД они являются излюбленными. Детская псориаз очень похож на СД в этой возрастной группе, и почти невозможно провести различие между этими двумя дерматозами. Существует дискуссия о разнице между СД волосистой части головы и расстройством, называемым простым отрубевидным capillitii, с легким, сухим шелушением кожи головы, что может лишь представлять физиологическое изменение рогового слоя или может быть следствием избыточного использования косметики, такой как кремы или гели для волос. Кроме того, трудно провести различие между СД и псориазом волосистой части головы. Для псориаза более характерны толстые бляшки с сухими белыми корко-чешуйками. На первый взгляд, поражения кожи при СД аналогичны острой кожной красной волчанке (двусторонние скуловые высыпания) и розацеа. СД в складках тела должен быть дифференцирован от первичного контактного дерматита, от инверсного псориаза, дерматофитии и эритразмы. Лангерганса гистиоцитоз может поражать складки тела и кожу головы, что приводит к клинической картине, которая очень похожа на СД.  Однако, наличие пурпурной составляющей в очагах поражения позволяет отличить гистиоцитоз.

Себорейный дерматит и ВИЧ

Eisenstat впервые описал ассоциацию СД и синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) в 1984 г. Распространенность СД у ВИЧ-инфицированных лиц различается в зависимости от различных авторов. У Soeprono и  др. 85% больных СПИДом имели  СД. У Berger эта цифра 36%, Goodman - 32% и у Blanes и др. - 31%. Не было обнаружено увеличения на коже количества Malassezia SPP у больных СПИД по сравнению с иммунокомпетентными лицами. Однако, многие авторы считают более важным присутствие при СПИД конкретного подтипа Malassezia SPP, чем степень присутствия гриба на коже.   Rinkon и соавт. Сообщили о преобладании Malassezia globosa у лиц с разноцветным лишаем (67%) и у ВИЧ-инфицированных пациентов с СД (85%), в то время как у ВИЧ-негативных пациентов с СД  преобладающими видами Malassezia  были М. furfur и М. restricta , обнаруженные в 72% и 26% случаев соответственно. Vidal и др. изучали отличие липидного профиля кожи лиц, больных СПИДом от лиц без СПИДа. Однако, эти исследователи не определили его связи с развитием СД.  Passi и соавт. (1991) сообщили, что общая концентрация липидов на поверхности кожи у ВИЧ положительных и ВИЧ-отрицательных пациентов с СД была похожей. Однако, они сообщили о существенных изменениях в липидных фракциях ВИЧ-инфицированных пациентов, включая снижение сквалена и увеличение холестерина и сложных эфиров холестерина.  СД обычно развивается у ВИЧ-инфицированных лиц с CD4 + Т-лимфоцитов 200-500 и считается ранним кожным проявлением СПИДа.  Ответ на антиретровирусную терапию является неустойчивым и существуют противоречивые сообщения в литературе: некоторые исследователи сообщили об улучшении СД после начала антиретровирусной терапии, в то время как другие сообщают об обострении.  Гистопатология СД у ВИЧ-позитивных пациентов похожа на таковую у ВИЧ-негативных пациентов.  Однако, отмечается в большей степени вовлечение в процесс фолликулов и большее количество плазмоцитов в воспалительных инфильтратах у ВИЧ-положительных пациентов.  Появление СД впервые или его обострение у ВИЧ-инфицированных, которые, до этого, имели легкую форму заболевания, может означать сероконверсию из латентной фазы в симптоматическую стадию.  СД при СПИД также может быть более обширным, более интенсивным и невосприимчивым к традиционному лечению. Используют оральные противогрибковых средств или комбинированные топические препараты с противогрибковыми средствами и кортикостероидами.  Были также сообщения о клиническом улучшении при  использовании антиретровирусных препаратов. 

Лечение

Поскольку это хроническое воспалительное заболевание, которое, вероятно, происходит в ответ на присутствие грибка ( Malassezia SPP .) и его метаболитов за счет использования липидов кожи, цель обработки заключается в контроле над воспалением, пролиферацией микроорганизма и жирностью кожи. Используются различные классы лекарств. Терапевтическое арсенал для лечения СД весьма обширен. Первым правилом является информирование пациентов о хроническом, рецидивирующем характере заболевания. Такой пациент, знающий о ходе заболевания, с большей уверенностью и ответственностью относится к лечению. Согласно опросу, проведенному Peyri и др., наиболее часто используемыми препаратами являются кортикостероиды (59,9%) и имидазольные препараты (35,1%). Увлажняющие кремы были также зарегистрированы в 30,7% случаев, топические ингибиторы кальциневрина - в 27,2% и других фармакологические методы лечения, таких как системные антигистаминные препараты и различные естественные методы лечения- в 5,1%.  Мыла: включают те, которые содержат кетоконазол 2% и серу с или без салициловой кислоты. Мыла на масляной основе с Чайным деревом (Melaleuca Alternifolia) доказали свою эффективность при СД в связи с их противогрибковым потенциалом.  Они также доступны в виде шампуней. Шампуни: шампуни, используемые при СД классифицируются в соответствии с их эффектом. Антипролиферативный: шампуни на основе каменноугольной смолы и ее производных оказывают антимитотическое и цитостатическое действие, вызывая уменьшение деления клеток в эпидермисе, который является причиной распространения очагов.. Другими примерами являются шампуни с сульфатом селена (1 и 2,5%) и цинк пиритион (1 и 2%). К противогрибковым относятся шампуни  на основе кетоконазола 2%, циклопирокса 1%, а также селена сульфида и цинк пиритион. С кератолитическим эффектом: на основе салициловой кислоты (2-6% ) с или без серы (2 - 5%),  способствуют удалению корко-чешуек. Противовоспалительные средства: содержащие кортикостероиды (клобетазола пропионат). Сочетание различных классов препаратов в одном продукте или использование сменной терапии- наиболее эффективные режимы, снижающие  число рецидивов.

Топические препараты

Топические противогрибковые препараты: кетоконазол, а также другие производные имидазола, и противогрибковые агенты из других фармакологических классов, такие как циклопирокс, могут быть использованы в форме лосьонов, кремов или мазей при рецидивах СД . Хотя анти-андрогенный эффект этих препаратов остается предметом дискуссий, доза, необходимая для этого эффекта, очень высока (что эквивалентно 600-800 мг / сут орального кетоконазол) и маловероятно, что эта доза будет достигнута при местном лечении.  С другой стороны, существуют некоторые признаки того, что противогрибковые препараты имеют противовоспалительные эффекты, сравнимые с эффектом гидрокортизона.  Например, циклопирокс оламин как было показано, ингибирует действие 5-липоксигеназы и циклооксигеназы в пробирке. 

Топические кортикостероиды: они могут быть использованы в форме лосьонов, тоников для волос, шампуней и пены. Они приводят к быстрому улучшению симптомов (эритема, шелушение и зуд). Однако, рецидивы часты. Они должны использоваться в течение кратчайшего времени из-за возможных побочных эффектов, которые происходят при длительном использовании.

Противовоспалительные ингибиторы кальциневрина - такролимус 0.03 и 0.1% и пимекролимус 1%. Являются альтернативой топическим кортикостероидам. Это такролимус и пимекролимус, оказывающие противовоспалительное действие при СД, которое равно или выше, чем у ТГКС низкой потенции, без побочных эффектов, присущих ТГКС. Они могут быть использованы 1- 2 раза в день.  Они хорошо переносятся и могут быть использованы для устойчивых форм СД лица.  Они также вызывают более длительную ремиссию, чем ТГКС.

Другие терапевтические возможности, описанные в литературе, включают:

• 1% метронидазол гель обычно используется для лечения розацеа; 
• крем такальцитола (1,24- (R) - дигидроксивитамина D3), препарат, используемый для лечения псориаза; 
• топический лития сукцинат, обладающий противовоспалительным действием; 
• перекись бензоила, бактерицидный препарат, используемый для лечения воспалительных акне. 

Перорально вводимые препараты могут также быть использованы, главным образом, при обширных и резистентных случаях СД.  Показаны следующие противогрибковые средства:

• Кетоконазол 200 мг / день в течение 14 дней
• Итраконазол 100 мг / день в течение 21 дней
• Тербинафин 250 мг / сут в течение 4 недель.

Несколько лет назад сообщалось об использовании изотретиноина в качестве регулятора себореи и по этой причине его использование было предложено при СД. В исследовании использовались очень низкие дозы препарата (2,5 мг  3 раза в неделю и до 5 мг / сут) с хорошей эффективностью.  Недавно опубликовано сообщение о случае гиперплазии сальных желез с хорошим ответом на изотретиноин.  Однако, научные исследования по использованию изотретиноина при СД становятся все реже.  Кроме того, был доклад о появлении сыпи на лице, аналогичной СД, у лиц, использовавших изотретиноин для лечения акне.