Руководство по атопическому дерматиту

Раздел 4. Предотвращение обострений атопического дерматита с помощью вспомогательной терапии и подходов

Введение

Часто затяжной характер AD требует установки нескольких долгосрочных целей лечения: профилактика продолжающихся обострений, управление сопутствующими заболеваниями и осложнениями дерматоза и минимизация негативных последствий.  В последние годы наблюдается рост клинических исследований, направленных на более длительный контроль заболевания. Дополнительные данные об аллергических сопутствующих заболеваниях подтверждают необходимость тестирования или вмешательства, но только в особых случаях. В дополнение к местным и системным подходам, рассмотренным в предыдущих частях этого руководства с разной степенью успеха были опробованы несколько дополнительных условий.  На основе имеющихся данных приведено обсуждение этих мер и предложений по их использованию.

Предотвращение обострений AD

AD характеризуется периодами резкое ухудшения, чередующиеся с периодами относительного покоя после лечения. Точное определение обострения, однако, отличается в разных исследованиях и является постоянным направлением исследований.  Для прагматических соображений, определения вспышки от каждой опубликованной работе были приняты для этого руководства.

Эмоленты должны быть неотъемлемой частью плана лечения, т.к., увлажняя кожу, снижают риск новых обострений.  Два исследования показали, что ежедневное использование эмолентов может удлинить ремиссии по сравнению с отсутствием их применения.  В некоторых случаях эта стратегия может быть адекватной и противовоспалительная терапии возобновляется ??только при появлении новых экзематозных поражений.  

 Тем не менее, некоторые люди выигрывают от более активного метода, продолжая более редкое использование топических кортикостероидов (TCS) или топических  ингибиторов кальциневрина (TCI) в сочетании с эмолентами.  Пять рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) продемонстрировали снижение риска развития обострений и удлинение ремиссий, по сравнению с плацебо при использовании в ремиссии 2 раза в неделю среднепотентных TCS (флутиказон пропионат или метилпреднизолон ацепонат) в течение 16-20 недель. Применение топического такролимуса (0,03% у детей, 0,1% у взрослых) на ранее пораженных местах  3 раза в неделю показало аналогичные преимущества в течение 40-52 недель использования.  

ACD -аллергический контактный дерматит; AD –атопический дерматит; IgE -иммуноглобулин Е.

Активное применение TCS или TCI, кажется, является эффективной стратегией для предотвращения обострений AD, но остаются без ответа вопросы по оптимальному их использованию, т.к. нет ни одного исследования, непосредственно сравнивающего эти  2 класса местной терапии, используемой с этой целью. Метаанализ испытаний показал, что  топический  флутиказон превосходит такролимус в предотвращении рецидивов.  При проактивном использовании TCS атрофии кожи не отмечалось, хотя в 1 исследовании отмечался более высокий уровень вирусных инфекций дыхательных путей, а в другом наблюдались побочные эффекты со стороны  ЛОР-органов.   Побочные эффекты при активном использовании TCI представлены в основном реакциями  в месте применения, и в одном исследовании развились инфекция кожи и назофарингит, но эти побочные эффекты были также замечены в группе плацебо.

Оптимальный интервал применения ( 2 раза в неделю, 3 раза в неделю или 2 дня подряд в неделю) до сих пор неясен.   

Образовательные мероприятия

Поскольку AD имеет сложный патогенез и включает в себя несколько видов терапии, он требует обучения для достижения и поддержания хорошего ответа. Расширение знаний о механизмах болезни и, конечно, правильном применении методов лечения, может улучшить приверженность к лечению и уменьшить страхи и заблуждения.  Методы обучения значительно различаются по объему, интенсивности, частоте  и используемому  персоналу.  Обучение может быть построено по индивидуальному или групповому принципу.

Формальные, структурированные многопрофильные образовательные программы (т.е. программы обучения или " школы экземы») для детей и взрослых уже практикуются  в некоторых странах.  Крупнейшее РКИ на сегодняшний день отражает участие 823 немецких детей и подростков с умеренным и тяжелым AD и членов их семей в программе обучения. 6 недельная  образовательная программа, проводимая в виде двухчасовых занятий 1 раз  в неделю, привела к снижению тяжести заболевания у пациентов по индексу SCORAD по отношению к контрольной группе.   Такое обучение имеет достаточную  доказательную базу, но требует значительных ресурсов (персонал и финансовые ресурсы).  Сравнение программ затруднено, потому что содержание неоднородно и показатели результатов сильно различаются в разных исследованиях. 

Из-за недостаточного времени у  врача семинары, проводимые  медсестрами  также могут быть полезны для пациентов. Другие методы обучения включают в себя образование родителей через стандартизированные видеофильмы, которые в одном РКИ были более эффективными, чем прямое преподавание для родителей детей с  AD, а во  втором РКИ использование видеофильмов привело к большему улучшению AD, чем использование пациентами и родителями брошюр.  Кроме того, видеофильмы занимали  меньше времени. 

Персонал в обучении может использовать материалы, размещенные на сайте Национальной Ассоциации Экземы (http://nationaleczema.org/ ).  Сайт также призван облегчить общение и взаимодействие между пострадавшими пациентами и их семьями, хотя влияние такого общения на результаты AD не было официально проверено.

Психологические вмешательства также должны быть использованы, чтобы помочь с справиться с AD, и включают в себя аутогенную тренировку, биологическую обратную связь, краткую динамическую психотерапию, когнитивно-поведенческую терапию и программу управления стрессом. Большинство из этих вспомогательных видов терапии ограничены серией случаев, которые исключают сравнение.  В одном РКИ у детей, получавших гипнотерапию или биологическую обратную связь было статистически значимое снижение тяжести повреждения и лихенизации, но не эритемы, по сравнению с контрольной группой. 

Сопутствующие аллергические заболевания и тестирование аллергии

Продукты питания,  аэроаллергены и контактные аллергены являются наиболее важными  для обсуждения при AD.

Пищевая аллергия

Значительное число детей и намного меньше взрослые пациенты с AD страдают пищевой аллергией, особенно дети младшего возраста и с более тяжелым заболеванием.  Точное воздействие приема пищи на течение AD остается неясным. Астма является более сильным фактором риска для пищевой аллергии, чем AD.

Воспроизведения клинических симптомов или признаков после приема пищи и указания на аллергию к продуктам питания в анамнезе достаточно для диагностики пищевой аллергии, и поэтому тестирование на пищевые аллергены не рекомендуется. Положительные результаты тестов могут отражать сенсибилизацию, связанную с IgE реактивностью, но имеют низкую корреляцию с клиническими аллергическими реакциями.  Кроме того, воздействие аллергенных продуктов может или не может вызвать экзематозные дерматиты (замедленную реакцию, что обычно происходит 6-48 часов), но чаще дает непосредственный, тип I, реакции обычно в течение 2 часов.  Пищевая аллергия может также проявляться в виде симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, а порой, в виде  анафилаксии.  В то время как пищевая аллергия встречается реже в более  старших возрастных группах, при подозрении, выбор пищевого продукта для тестирования должен быть сделан в соответствии с анамнезом пациента и самой распространенной аллергией в данной популяции. Орехи, моллюски и рыба становятся актуальными в младшем детском возрасте.  У детей старшего возраста, подростков и взрослых при аллергии на  пыльцу березы может развиваться зуд во рту при употреблении яблок, сельдерея, моркови и фундука. 

Часто выполняемые тесты для оценки пищевой аллергии включают кожные пробы (SPT) и определение уровня специфических IgE в сыворотке.   Уровни специфических IgE могут быть измерены в сыворотке с помощью анализов в пробирке, таких как радиоаллергосорбентный (RAST) тест или ImmunoCAP тестирование. В случаях обширных экзематозных поражений, выраженного дермографизма или недавнего приема пероральных антигистаминных препаратов, конкретные определение специфических  IgE может быть более предпочтительным. чем кожные пробы. У обоих тестов отрицательная прогностическая ценность высока (> 95%) и специфичность и положительная прогностическая ценность низки (40-60%).  Отрицательные результаты испытаний являются полезными, чтобы исключить пищевую аллергию, но положительные результаты означают лишь раздражение и требуют клинической корреляции и подтверждения наличия аллергического заболевания и точного типа аллергической реакции.  Высокие уровни специфического IgE и крупные волдыри (> 8-10 мм) связаны с большей вероятностью реакции на вызов.

Даже если пищевая аллергия присутствует, эффективным средством для лечения AD являются хороший уход за кожей и топические методы лечения. Кроме того, у детей с клинически выраженной пищевой аллергией часто со временем развивается толерантность к молоку, яйцам, сое и пшенице, и поэтому эти аллергены должны быть повторно протестированы с возрастом.  Пищевая аллергия у взрослых может отражать сохранение аллергии детства или новой сенсибилизации аллергенов, с которыми они сталкиваются после детства. Хотя данные ограничены, существует предположение, что пищевая аллергия, начавшаяся во взрослой жизни, как правило, бывает стойкой. 

Аэроаллергены

В отличие от пищевой аллергии, реактивность к аэроаллергенам увеличивается с возрастом. Общие аэроаллергены включают клещей домашней пыли, пыльцу, шерсть животных и грибов, при этом более высокие темпы сенсибилизации отмечены у пациентов с умеренным и тяжелым AD.   Точная роль аэроаллергенов в патогенезе AD является спорной, так как вдыхание может вызвать высвобождение провоспалительных цитокинов в коже чувствительных пациентов, но меры предупреждения не всегда помогали. При контакте с кожей аэроаллерген вызывает экзематозные поражения кожи у некоторых лиц, но не у всех (положительно реагируют только 5-45%, в зависимости от аллергена). 

Диагноз аллергии к аэроаллергенам основан на последовательной обработке и демонстрации клинической значимости.  Для выявления пыльцы или перхоти животных в качестве потенциальных триггеров могут быть полезными такие данные анамнеза, как сезонные вспышки или обострения AD после контакта. Аэроаллерген также можно заподозрить, если дерматит более выражен на открытых поверхностях кожи лица, шеи, рук, ног, и "V "области0 груди. На втором этапе, чтобы обнаружить сенсибилизацию, могут быть выполнены  кожные пробы или измерение специфических антител IgE. 

Положительные экзематоидные реакции при кожных пробах были отмечены у 30% - 50% пациентов с AD, но лишь в редких случаях у больных с дыхательной аллергии или здоровых добровольцев.  

Аллергический контактный дерматит

Высокая распространенность аллергического контактного дерматита (ACD) получает все большее распространение и  у пациентов с AD.  ACD является тип IV отсроченной реакции  гиперчувствительности к малым экологическим химических веществам (т.е. гаптенам или прегаптенам), которые входят в прямой контакт с кожей. Они связываются с эпидермальными белками-носителями для создания комплексных антигенов, сенсибилизируют, и вызвать воспалительную реакцию на последующее воздействие. 

Наиболее распространенными контактными аллергенами у больных с АД являются никель, неомицин, формальдегид и другие консерванты, ланолин, и резиновые химикаты.  У небольшой части пациентов может даже развивать ACD на какой-то TCS и может представлять диагностическую дилемму для врача.  Тестирование можно также рассматривать при  необычном и нетипичном распределение высыпаний при AD (например, на боковых сторонах ног), при позднем начале заболевания или новом значительном ухудшении, при отсутствии семейного анамнеза атопии, и у пациентов с персистирующим / упорным AD, который не ответил на стандартную терапию АД.   Чувствительность кожного тестирования колеблется от 60% до 80%.   Разрешение дерматита после устранения подозреваемого аллергена подтверждает диагноз ACD.

Таким образом, аллергены могут иметь отношение к некоторым пациентов с AD, но требуют подробного анамнеза, тщательной оценки и корреляции результатов испытаний аллергии с клиническими ее проявлениями. Крайне редко можно найти 1 аллерген, ответственный за AD, которое является сложным многофакторным заболеванием, к которому  неаллергические факторы, такие как климат и вторичные инфекции, также могут быть причастны.

Диетические мероприятия

Ограничения и исключения в пищевом рационе.

Большое количество пациентов с AD, в особенности дети, прибегают к  эмпирической элиминационной диете. Тем не менее, обострения AD часто  связывают с питанием. Пищевые аллергии могут сосуществовать и представляют собой важные триггеры у небольшой группы пациентов с AD (обычно при умеренном и тяжелом AD), но истинная частота пищевой аллергии,  вызывающей  обострение AD,  вероятно низка. 

С целью выявления пищевого аллергена может быть полезным ведение пищевого дневника с указанием принятой пищи и реакции на нее.   Если есть корреляция симптомов с приемом конкретной пищи, то целесообразно назначить элиминационную диету  на срок до 4-6 недель с исключением из рациона подозреваемых продуктов.  Если состояние индивида с AD остается стабильным или даже ухудшается, то маловероятно, что данная пища является важным триггером AD и дополнительное тестирование не нужно.   В ретроспективном исследовании Флейшер и др   у детей с АД показали, что после ликвидации диеты, назначенной на основе сенсибилизации, у 84% до 93% наблюдалось отсутствие реакции на ранее непереносимые продукты.

Элиминационную диету следует назначать только при  клинически значимой пищевой аллергии.  Чрезмерные ограничительные диеты, особенно у  атопических детей, приводят к потере веса, плохому росту, дефициту кальция, гиповитаминозам.  Правильное медицинское наблюдение, консультирование по вопросам питания с диетологом, и добавки должны быть включены в план лечения при назначении элиминационной диеты.  Даже у людей с клинически значимой пищевой аллергией диета, как правило, помогает избежать последствий IgE-опосредованных реакций, но вряд ли повлияет на течение AD. 

AD- атопический дерматит.

Пробиотики / пребиотики

Исследование пробиотиков для управления AD проистекает из обнаружения того, что кишечная микрофлора отличается у пациентов с и без AD.  Пробиотики представляют собой живые микроорганизмы, которые изменяют общую композицию этой  микробиоты и потенциально модулируют иммунный ответ хозяина. Тем не менее, исследования показали ограниченное количество доказательств в поддержку их использования в качестве лечения AD.  Cochrane обзор 12 РКИ с участием 785 детей (в возрасте 3 месяцев до 13 лет), получавших разнообразные пробиотические штаммы, не  обнаружил существенных различий в симптомах или тяжести AD по сравнению с плацебо.  В метаанализе эффект пробиотиков, даже если он присутствовал, был небольшим и, вероятно, не является клинически значимым.  

Другие пищевые добавки

Дефицит незаменимых жирных кислот в коже был предложен в качестве имеющего определенную роль при AD. Рыбий жир особенно богат омега-3 жирных кислот, и поэтому был предложен, чтобы конкурировать с н-6 жирными кислотами, таким образом уменьшая воспалительный компонент AD. Существует, однако, небольшие отдельные  данные.  Масло энотеры и масло огуречника были опробованы в оральной форме из-за содержания в них гамма-линоленовой кислоты, и эти масла как полагают, имеют противовоспалительные свойства. В нескольких РКИ масло энотеры имело неоднозначные результаты, причем большинство из данных не находят никакой пользы.  Два РКИ, оценивающих применение орального масла огуречника в лечении AD, не показали улучшение основных итогов по сравнению с плацебо. 

Витамины и минералы также пытались исследовать, но не получили адекватных данных, чтобы поддержать их использование.  Мультивитамины не были испытаны в одиночку;  цинк не был эффективным в 1 РКИ.  Некоторые исследования показывают, мягкое положительное влияние витамина D и E добавок, но недостаточно хорошо контролируемых исследований, что делает невозможным  выработку официальных рекомендаций. Топический крем с витамином B ₁₂  был полезным в одном 4-недельном слепом исследовании, но не был проверен дополнительно. Пищевые  добавки с витамином B ₆ / пиридоксин не показали никакого значения в одном 4-недельном плацебо-контролируемом исследовании. 

Модификация окружающей среды

Модификация окружающей среды проистекает из согласительных рекомендаций экспертов и опираются на несколько контролируемых исследований. Общие рекомендации касаются устранения известных механических и химических раздражителей, таких как шерсть, кислоты, отбеливатели и растворители, а также каких-либо четких триггеров, например, чрезмерного тепла.

Подавляющее большинство исследований, касающихся тестирования изменений окружающей среды, были сосредоточены на устранении воздействия клещей домашней пыли (HDM).  Повышение чувствительности к HDM обычно показано на пациентах с AD, аллергическим ринитом и астмой у сенсибилизированных лиц.   Свидетельств в поддержку рутинного использования HDM мало. Нормальные меры очистки (например, стирка постельного белья 1 раз в неделю и частое использование пылесоса) обеспечивают только небольшое снижение HDM аллергена, присутствующего в помещении.  В результате, в настоящее время существуют рекомендации, что у пациентов, которые, чувствительны к HDM и у которых AD является неконтролируемым, врач может рекомендовать использование чехлов для подушек и матрасов с целью уменьшения воздействия  HDM.

Существует нехватка клинических исследований по конкретным методам стирки (например, двойное прополаскивание и другие методы), моющим средствам и другим продуктам для стирки и их влиянию на AD.  Применение ионных смягчителей воды для купания и стирки одежды не показали пользы в большом РКИ.  Продукты с низким рН могут быть лучше, потому что обладают потенциально меньшим количеством негативных последствий для кожного барьера, в то время как ботанические продукты (например, растительные экстракты и травы) не может быть рациональными, поскольку способны вызывать раздражающий контактный дерматит и повышать риск аллергического контактного дерматита.   Полоскание тканей в ароматизирующих средствах может вызвать раздражение,  но некоторые данные свидетельствуют о том, что смягченные ткани могут помочь из-за уменьшения раздражения при трении. 

Гладкая одежда и уклонение от раздражающих тканей и волокон являются предпочтительными для минимизации раздражения кожи. Есть небольшое количество контролируемых исследований, указывающих, что шелковые одежды могут улучшить AD, хотя в то же время не ясно, являются ли шелковые и специализированные шелка, пропитанные антибактериальными средствами, более благоприятными по сравнению с мягким хлопком.  Одежда из мягкого хлопка, пропитанная серебром, может уменьшить степень колонизации золотистого стафилококка на коже , но не способна снизить тяжесть заболевания, что было продемонстрировано  в одном из исследований.  Дополнительные исследования в этой области являются оправданными, однако такая  специализированная одежда предполагает более высокую стоимость.

Другие меры аллерген основе

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) была использована при лечении астмы и аллергического ринита и в настоящее время проходит испытания для управления AD. Предварительные исследования подъязычной иммунотерапии HDMS дали скромные положительные результаты, которые могут быть более очевидными у пациентов  с более легкими случаями AD.  Чтобы наблюдать положительный эффект, потребовался курс лечения АСИТ в течение 9 - 12 месяцев. Нет гарантий эффективности подъязычной иммунотерапии для HDM-чувствительных пациентов с AD.  Серия небольших перспективных исследований иммунотерапии  инъекционным способом для HDMS также имели положительные результаты, хотя было также и одно отрицательное исследование.   Инъекционная иммунотерапия для HDM-чувствительных пациентов также не может быть рекомендована.  Исследования, посвященные иммунотерапии для других аэроаллергенов, еще более ограничены (<5 РКИ) и  исключают рекомендации для использования.

Дополнительные методы лечения

Имеются небольшие данные в поддержку большинства дополнительных методов лечения, которые  пытались использовать при AD. Наиболее широко была изучена китайская травяная терапия (или традиционная китайская медицина [TCM]).  В то время как это может иметь некоторое преимущество при AD, результаты РКИ по китайским травам, принимавшимся в пероральной форме, противоречивы, и имеются сообщения об их серьезной гепатотоксичности. Были испытаны некоторые травяные кремы на основе  TCS.  Индивидуализированный и динамичный характер этого вмешательства (например, разные травы добавляются или вычитаются в зависимости от состояния больного) также создают проблемы для выполнения контролируемых исследований. Отдельно или в сочетании с комплексной терапией иглоукалывание снижает признаки и симптомы AD, но нет доказательств из-за ограниченных небольших исследований с низким  качеством.

Массаж может улучшать симптомы AD.   В то время как это является безопасным вмешательством, исследования в этой области на сегодняшний день небольшие и ограниченного качества, исключающие рекомендацию этого метода при AD.  К другим дополнительным  методам лечения, не имеющим достаточных доказательств,  относятся: ароматерапия (нет исследований), гомеопатия (1 положительное проспективное исследование), натуропатия (нет исследований), точечный массаж (1 исследование) и аутологичные инъекции крови (1 исследование). 

Пробелы в исследованиях

Необходимы дополнительные большие, хорошо контролируемые исследования для проверки эффективности вспомогательных процедур, показывающих положительные данные, в том числе витаминов D и Е, специализированных одежных тканей, иммунотерапии у высоко HDM-чувствительных пациентов при AD.