Введение

Этиология нескольких экзантем, включая розовый лишай (PR), синдром Джанотти-Крости (GCS), асимметричную перифлексуральную экзантему/одностороннюю латероторакальную экзантему (APE/ULE), папулезно-геморрагический синдром «перчаток и носок» (PPGSS), эруптивный псевдоангиоматоз (EP) и эруптивный гипомеланоз (EH), не полностью изучены.

Существует четыре способа исследования таких экзантем: клинические наблюдения, лабораторные исследования, эпидемиологические исследования и, относительно косвенные, клинические исследования.

Для клинических исследований были разработаны и валидизированы диагностические критерии и предложены классификации (1).

Для лабораторных исследований мы перешли от постулатов Коха (которые не учитывали вирусные инфекции) (2) к критериям Риверса (модифицированным на основе постулатов Коха для изучения вирусных инфекций) (3), а затем к другим критериям, таким как постулаты Фредерикса и Релмана (которые учитывают методы определения последовательностей ДНК и мРНК) (3, 4).

Вирусологические методы, такие как ПЦР в реальном времени, изучение вирусной нагрузки, ПЦР с обратной транскриптазой и определение авидности антител, сегодня значительно модифицировались.

Что касается клинических исследований, то исследования по использованию макролидов и противовирусных препаратов при PR увеличиваются в количестве и качестве методик (5-7).

Оцениваемые пациентами параметры, такие как качество медицинской помощи, включаются в качестве показателей результатов в более поздних исследованиях в соответствии с исследованиями по другим кожным заболеваниям.

Методы в эпидемиологии в настоящее время значительно усовершенствовались. Взаимосвязь категорий пациентов и заболеваний теперь можно выявить с помощью различных методов (8, 9).

Программное обеспечение доступно для проведения систематических обзоров и метаанализов (10).

Построение графиков облегчает проведение метаанализа (11) и оценку объективности публикации (12).

Мы предложили протокол для установления и подтверждения диагностических критериев кожных заболеваний, чтобы в метаанализах достигалась высокая однородность (1).

Платформы для дерматоэпидемиологии позволяют объединять усилия по применению эпидемиологических методологий обследования пациентов и деятельности сообществ с собственно кожными заболеваниями (13).

Для эпидемиологических доказательств экологических причин критерии Хилла (сила доказательств, последовательность, специфичность, временная связь, биологический градиент, правдоподобие, согласованность, экспериментальные данные и аналогия) (14) все еще применимы в некоторой степени.

Для оценки доказательств эффективности различных методов лечения мы провели систематический обзор и кохрейновский обзор для PR.

Однако нам не хватает критерия адекватности эпидемиологических данных для обоснования инфекционной этиологии. Поэтому мы считаем, что системная и качественная оценка эпидемиологических данных инфекционной этиологии этих экзантем является своевременной и необходимой.

Цель

Наша цель состояла в том, чтобы провести систематический обзор эпидемиологии PR, GCS, APE/ULE, PPGSS, EP и EH, а также выяснить, подтверждают ли эпидемиологические исследования инфекционную этиологию.

Материалы и методы

Поиск литературы

Мы искали все статьи, опубликованные за последние 60 лет и проиндексированные в PubMed, уделяя больше внимания отчетам по эпидемиологии.

Анализ

Мы проанализировали следующие эпидемиологические параметры: i) история, ii) генетический состав, iii) заболеваемость и распространенность, iv) демография, v) контакты пациентов, vi) группировка пациентов, vii) мини-эпидемии и эпидемии и viii) другие ассоциации.

Некоторые из этих параметров более важны, чем другие. История и универсальность сами по себе являются слабыми доказательствами инфекционной этиологии.

Генетический состав, если только широко не сообщается о выявленных и доказанных генотипах, тесно связанных с фенотипом, а именно кожной сыпью, также является относительно слабым доказательством. Заболеваемость и распространенность представляют умеренный уровень доказательности.

Демография важна в основном из-за оценки возраста пациентов. Если большинство пациентов - младенцы или дети, это может быть совместимо с гипотезой об отсутствии специфического иммунитета при первом контакте с соответствующим вирусом.

Отсутствие или почти полное отсутствие рецидива очень характерно для некоторых вирусных инфекций. Наличие эпидемий является очень сильным обосновывающим фактором инфекционной этиологии, за которым следует влияние мини-эпидемий, обобщение пациентов в группы, а затем описание контактов пациентов.

Как упоминалось выше, не существует порогового значения достоверности эпидемиологических данных в поддержку инфекционной этиологии. Мы будем использовать качественный подход в нашем анализе.

Результаты

По проблеме PR мы отобрали 55 статей (17-71); 19 представляют собой эпидемиологические исследования (обобщены в таблице 1) (18-36). Одна статья не была посвящена PR (29).

Таблица 1. Краткое изложение эпидемиологических исследований розового лишая.

Мы связались с главным исследователем (Нанда А, личное общение), и стали доступны данные, актуальные для PR. По GCSE, PE/ULE, PPG, EP и EH мы проанализировали 60 (72-131), 29 (132-160), 36 (161-195), 20 (197-216) и четыре статьи (217-22) соответственно.

Результаты нашего анализа обобщены в таблице 2.

Таблица 2. Краткое изложение эпидемиологических данных, подтверждающих инфекционную этиологию шести паравирусных экзантем.

Розовый лишай

PR - самая распространенная вирусная экзантема. После продромальной фазы бляшка по типу медальона (рис. 1) развивается примерно у 30-50% всех пациентов. Генерализованная вторичная сыпь появляется через одну-три недели, чаще всего поражая туловище и проксимальные отделы конечностей.

Периферическое шелушение заметно на материнской бляшке и крупных элементах. Высыпания овальной формы могут быть ориентированы вдоль линий натяжения кожи. У большинства пациентов спонтанная ремиссия наступает через четыре-восемь недель.

История

PR был впервые описан Камиллой Мельхиор Гибер в 1860 году во Франции (17). Кольцевая форма была впервые описана Пьером-Антуаном-Эрнестом Базеном в 1862 году, а материнская бляшка была впервые описана в 1887 году (17).

Сыпь инфекционной этиологии могла бы появиться в разных странах и регионах, если бы специфические факторы, такие как коллективный иммунитет, не ограничивали восприимчивость.

PR универсален (17-36). Универсальность PR говорит о том, что генетическая предрасположенность вряд ли будет иметь значение. Необходимы внешние факторы.

Эти факторы вряд ли будут экологическими, поскольку люди по всему миру не воспринимают воздействие схожих экологических факторов.

Фактор, являющийся инфекционным агентом, мог бы объяснить эту универсальность. Поэтому мы считаем, что универсальность PR обеспечивает некоторую значимость инфекционной этиологии.

Генетические особенности

Темнокожие бразильцы с аллелями DQB1*04 более восприимчивы к развитию PR (ОР: 4,00; 95%ДИ: 1,2-13,28) (37). Однако PR встречается в этнических группах без этих аллелей. Таким образом, генетические особенности вряд ли будет иметь важное значение.

Заболеваемость

Мы провели количественный анализ данных 2888 пациентов с PR из 454 254 дерматологических пациентов в десяти исследованиях (19, 20, 23-26, 28, 30, 32, 33).

Общая заболеваемость составляет 0,64 на 100 дерматологических пациентов. Сама по себе заболеваемость дает мало оснований для инфекционной этиологии.

Корреляция с социально-экономическим статусом

Мы оценили корреляцию между заболеваемостью и валовым внутренним продуктом на душу населения для шести стран (Уганда (19), Нигерия (20), Бразилия (23), Судан (24), Кувейт (29) и Индия (33)), в которых данные о распространенности PR были доступны.

Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (ys) составил -0,0857 (незначимый). Социально-экономический статус, таким образом, не связан с развитием PR.

Возраст

PR встречается во всех возрастах, от младенцев (39) до пожилых людей (41), причем большинство пациентов в возрасте от десяти до 35 лет (40). Мы выяснили, что PR у некоторых пациентов вызван первичными вирусными инфекциями, в то время как у других связаны с эндогенной реактивацией.

По результатам наших предыдущих ПЦР и серологических исследований (41-44) мы обнаружили вирусологические профили, совместимые с первичной инфекцией у молодых пациентов, и профили, указывающие на эндогенную реактивацию вирусов у пожилых пациентов.

Однако это распределение было статистически незначимым.

Таким образом, мы считаем, что возраст дает способствует тому, что PR ассоциирован с инфекционными причинами.

Пол

Мы проанализировали 3809 пациентов с PR из 18 исследований (18-125). 1931 человек составляли мужчины и 2630 женщин (соотношение мужчин и женщин составляло 1:1,39).

Преобладание женщин может быть связано с изменением иммуномодуляции во время стресса, такого как беременность (45) в связи с чем женщины чаще обращаются за медицинской помощью (46). Распределение по полу не дает никаких оснований для определения инфекционной этиологии.

Низкая частота рецидивов

Частота рецидивов PR составляет 1,8-3,7% (22, 47, 48). Материнская бляшка всегда отсутствовала при рецидивах (48). Низкий уровень рецидивов является эпидемиологическим признаком вирусных инфекций.

Контакты пациентов

Сообщения о пациентах, находящихся в тесном контакте, дают некоторое подтверждение инфекционной этиологии (49-53).

Контакт пациентов

У пациенток женского пола было отмечено  наличие значимого территориально-временного контакта (27).

Однако метод двигающегося окна, использованный в этом исследовании, не был валидирован, и средства оценки и контроля были недоступны (160).

Мы применили регрессионный анализ с использованием имитационного моделирования и сообщили о многоцентровом эпидемиологическом исследовании в учреждения первичной медико-санитарной помощи в Гонконге (P=0,031) (60).

Затем мы применили регрессионный анализ к эпидемиологическим данным 1379 пациентов с PR в Кувейте, Турции и США (61). Значимый территориально-временной контакт был обнаружен во всех трех сериях наблюдений за пациентами, в то время как не была обнаружена в контрольной серии пациентов, консультирующихся по поводу псориаза.

Эпидемии

Сообщалось о мини-эпидемиях PR (53, 55).

Таким образом, наличие мини-эпидемий поддерживают инфекционную этиологию. Сила этой связи может быть обоснована прогнозом об эпидемии в будущем, которая будет сопровождаться многочисленными мини-эпидемиями.

Связь с инфекциями дыхательных путей

PR ассоциирован с инфекциями дыхательных путей (56); предполагается, что причиной являются микроорганизмы, распространяющиеся воздушно-капельным путем.

Сезонные факторы, погодные и климатические условия

Исследования сезонных колебаний заболеваемости (18-25, 27, 28, 30, 33-36) показали противоречивые результаты (таблица 1). Кроме того, сезонные колебания наблюдаются при неинфекционных заболеваниях (57).

Мы определили, что PR слабо связан со среднемесячной температурой воздуха (ys=-0,41; P=0,19), среднемесячным общим количеством осадков (ys=-0,34; P=0,27) и среднемесячной относительной влажностью (ys=-0,038; P=0,91) (54).

Таким образом, сезонные колебания, погодные и климатические изменения не подтверждают инфекционную этиологию.

Серопревалентность

Многие исследования подтверждают связь первичной инфекции и эндогенной реактивации вируса герпеса человека (HHV)-7 и -6 и PR (58-63). По пока неизвестным причинам мы и несколько других исследователей (41, 42) сообщили об отрицательных результатах (64-67).

Мы исключили роль трех других вирусов герпеса [HHV-8 (43), цитомегаловируса (CMV) (44) и вируса Эпштейна-Барр (EBV) (44)] и парвовируса B19 (B19V) (44) в развитии PR. Вирусологические, иммуногистохимические и серологические результаты не являются предметом данного обзора, но серопревалентность является таковой.

Ранее золотым критерием первичного заражения вирусами герпеса была сероконверсия (68). Высокая вирусная нагрузка в плазме или мононуклеарных клетках периферической крови в сочетании с отрицательным показателем IgG могут быть противоречивыми данными (68, 69). Однако серопревалентность к различным вирусам герпеса различна во всем мире.

Более того, HHV-6 демонстрирует хромосомную интеграцию (70), что затрудняет интерпретацию эпидемиологических данных. Таким образом, серопревалентность может быть противоречивой независимой переменной в эпидемиологическом анализе (71).

Анализ

PR проявляет практически абсолютную универсальность. Преобладающий возраст 10-35 лет может быть обусловлен первичной вирусной инфекцией у одних пациентов и эндогенной реактивацией у других. Контакты с другими лицами и контакт пациентов подтверждают это. Таким образом, мы считаем, что эпидемиологические данные убедительно подтверждают, что PR вызывается инфекционными агентами.

Синдром Джанотти-Крости

История и контакт пациентов детского возраста

В 1952 году Джанотти исследовал в Милане группы детей с мономорфной папулезной сыпью, локализующейся в основном на разгибательных поверхностях конечностей (72-75).

Иногда наблюдались лихорадка, лимфаденит и гепатомегалия. Джанотти заподозрил инфекционную этиологию из-за моноцитоидных клеток и клеток Тюрка в периферической крови.

Возраст

Большинство пациентов с GCS в возрасте до четырех лет (76-78) подвержены риску первичных вирусных инфекций. Взрослые пациенты встречаются редко, но такие случаи выявляются (рис. 2).

Пол

Не было выявлено преобладания того или иного пола (76-78). Это может объясняться инфекционными заболеваниями, так как преобладание заболеваемости лиц одного пола наблюдается при некоторых генетических или врожденных заболеваниях (71). Однако у взрослых с GCS наблюдается незначительное преобладание женщин (71, 76), причина которого пока неизвестна.

Лабораторные данные

Поверхностный антиген вируса гепатита В (HBV) был обнаружен в сыворотках детей с GCS в 1970 (80, 81) году, и считалось, что инфекция HBV является единственной причиной.

Контакт пациентов

Используя регрессионный анализ с моделированием, мы ранее сообщали об обнаружении территориально-временного контакта у детей с GCS (P=0,044) (82). Мы описали случай с 15-месячным мальчиком с обострением GCS, который развился за пять дней до посещения вместе с родителями свадебного мероприятия. На мероприятии присутствовали еще пятеро детей, у троих из которых развился GCS через пять, восемь и девять дней после контакта.

Эпидемии

Было зарегистрировано пять эпидемий, первые три в Японии (1976 год в Мацуяме (83, 84), 1981 год в городе Ивакуни (85), 1988 год в Сагасити (86)) и четвертая в Италии (87).

Пятой была описанная нами мини-эпидемия (близкий контакт трех пациентов в литературе традиционно считается мини-эпидемией) (81, 88, 89). Таким образом, контакт и эпидемии подтверждают наличие инфекционной причины.

Географическая корреляция

Дети раннего возраста и дети в первых трех эпидемиях были связаны с инфекцией HBV. Это коррелирует с высокой распространенностью хронической инфекции HBV в 1970-80-х годах в Японии (90, 91). Таким образом, географическая корреляция подтверждает инфекционную этиологию.

Лабораторные подтверждения и универсальность

К середине 1980-х годов роль инфекции HBV в GCS снизилась (84, 93); актуальным стало изучение влияния EBV (87).

Впоследствии сообщалось о GCS в ассоциации с вирусами Коксаки (95-97), CMV (98-101), энтеровирусами (102), вирусом гепатита А (103, 104), вирусом простого герпеса 1-го типа (105), HHV-6B (106, 107), ВИЧ (108, 109), вирусом гриппа типа А (110), вирусом эпидемического паротита (111), вирусом парагриппа (112), B19V (113, 114), поксвирусами (114, 115), респираторно-синцитиальным вирусом (103) и ротавирусными инфекциями (116, 117).

GCS также был ассоциирован с введением следующих вакцин: дифтерия-коклюш-столбняк (118-122), гепатит А (121-123), HBV (124, 125), грипп (126-128), японский энцефалит (129), корь (124), коревой паротит-краснуха (118, 130) и полиомиелит (пероральная вакцина, США (130) и Турция) (103, 111).

Однако временные взаимосвязи не обязательно подразумевают причинно-следственные связи.

Анализ

GCS практически универсален, большинство пациентов - маленькие дети. Отмечены территориально-временные контакты. Сообщается о пяти эпидемиях. Эпидемиологические данные убедительно подтверждают, что GCS вызван инфекцией.

Асимметричная перифлексуральная экзантема/односторонняя латероторакальная экзантема

История: три независимых открытия

В 1962 году Бруннер и соавт. сообщалось о 75 случаем у детей с неизвестной кожной сыпью в США (132). Сыпь появилась унилатерально около подмышечной впадины, затем распространилась на туловище и руку (рис. 3А).

30 лет спустя Бодемер и де Прост сообщили о подобной сыпи во Франции, которую они назвали односторонней латероторакальной экзантемой детей (133).

Бруннер написал Бодемеру об этом. Оба согласились, что это одни и те же или очень похожие высыпания (Бодемер, личное общение).

Тайеб и соавт. впоследствии сообщалось о 21 пациенте с очень похожей сыпью во Франции, которая оказалась односторонней латероторакальной экзантемой (134).

Они считают, ULE связана с вирусными инфекциями (Тайеб, личное общение).

Эти независимые открытия придают достоверность друг другу, подтверждая, что APE/ULE вызваны инфекционным агентом.

Диагноз APE/ULE является клиническим.

Гистопатологические изменения в значительной степени неспецифичны, хотя сообщалось, что перитуморальные лимфоцитарные инфильтраты (рис. 3B) являются довольно специфической особенностью для APE/ULE/UME.

Последующие отчеты о случаях из разных континентов и лабораторные данные

Во всем мире зарегистрировано более 300 пациентов с APE/ULE (135-160). У большинства зарегистрированных пациентов вирусная причина не была выявлена (135, 137, 138, 140, 147).

Ассоциированные вирусы включают B19V (141, 147, 154, 155), вирус парагриппа 2 (147), парагриппа 3 (147) и аденовирус (142). Однако во многих отчетах не проводилось достаточного количества исследований.

Возраст

APE/ULE в основном встречается в младенческом и раннем детском возрасте до четырех лет (132-135, 140, 153), причем самому младшему из пациентов четыре месяца (158).

Только у 11 взрослых был диагностирован APE/ULE или его варианты (139, 143,144, 146, 148, 149, 151-154, 160).

Сообщалось, что у двух относительно молодых взрослых (в возрасте 20 и 33 лет) и одного ребенка (в возрасте четырех лет и девяти месяцев) был вариант, который мы назвали односторонней медиоторакальной экзантемой (UME) (144, 149).

В целом, распределение по возрасту соответствует первичным вирусным инфекциям.

Пол

Соотношение женщин и мужчин составляет примерно 2:1 (125, 127, 137, 148). Причина такого неравномерного распределения неизвестна.

Сезонные колебания заболеваемости

APE/ULE имеет склонность развиваться в весенние и летние месяцы (134, 137, 138, 144, 149). Все три пациента с UME заболели ранней весной (144, 149).

Доказательства являются косвенными, поскольку неинфекционные заболевания также могут демонстрировать сезонные колебания (57).

Связь с инфекциями дыхательных путей

Сообщалось, что APE/ULS был связан с инфекциями верхних дыхательных путей (140, 142). Период продрома, как при вирусных заболеваниях, также поддерживает вирусную этиологию (137, 159).

Связь с иммунодефицитами

Сообщалось, что APE/ULS ассоциируется с иммунодефицитами, в частности при химиотерапии лейкемии (141, 157).

Анализ

APE / ULE наблюдается почти повсеместно. Возраст пациентов и контакты с больными подтверждают инфекционную этиологию. О статистической значимости контактов пациентов не сообщалось.

Мы считаем, что эпидемиологических данных достаточно для подтверждения инфекционной этиологии.

Папулезно-геморрагический синдром «перчаток и носок»

История

О PPGSS впервые сообщили Хармс и соавт. у пяти молодых людей с отёком и зудом верхних и нижних конечностей в 1990 году в Швейцарии (162).

Границы пораженной и нормальной кожи были отчетливыми (163). Папулы стали геморрагическими через одну или две недели, за которыми последовала спонтанная ремиссия.

Последующее лабораторное обследование и отчеты о пациентах из разных континентов

В Израиле было зарегистрировано три пациента с PPGSS и инфекцией B19V, подтвержденной сероконверсией (163). Впоследствии эта связь была подтверждена в Саудовской Аравии (164), Сербии (165), Греции (166), Италии (167-169), Испании (170) и Швейцарии (171).

Сообщалось, что PPGSS связан с CMV (172-173), вирусом Коксаки B6 (174), EBV (173), HBV (175, 176), HHV-6 (177), ВИЧ (178), вирусами кори (179) и вирусами краснухи (180).

У пациентов с PPGSS также сообщалось о сопутствующих инфекциях HHV-6 и B19V (181), HHV-7 и B19V (182, 183). PGSSS сосуществовал с пурпурой Шенлейна-Геноха у подростка в США (184).

Такое многоконтинентальное распространение подтверждает инфекционную этиологию.

Возраст и пол

Значительная доля пациентов с PPGSS – взрослые (171, 185-190) или молодые люди (191-193). Преобладания какого-либо пола не наблюдается. Возраст и пол не имеют большого значения при определении PPGSS как вирусной экзантемы.

Заразность сыпи

Пациенты с PPGSS, связанными с инфекцией B19V, подвержены высокому риску инфицирования воздушно-капельным путем.

Эпидемиологическая проблема заключается в том, что, хотя инфекционная эритема не является заразной к моменту появления сыпи, PPGSS, вызванный B19V, все еще заразен, когда появляется сыпь (194).

Контакты пациентов

Сообщалось о контактах пациентов в аспекте подтверждения инфекционной этиологии этой экзантемы (164, 186, 187).

Контакты пациентов и эпидемии

О статистически значимой связи контактов пациентов и эпидемиях PPGSS не сообщалось. Это может быть связано с низкой частотой встречаемости этой экзантемы.

Анализ

PPGSS практически универсален. Сообщается о влиянии контактов пациентов. Однако большинство пациентов - взрослые или молодые люди, и о каких-либо групповых случаях или эпидемиях не сообщалось.

Эпидемиологические данные являются незначимыми для подтверждения инфекционной этиологии.

Эруптивный псевдоангиоматоз

История

EP был впервые описан Черри и соавт. в 1969 году в США (197). Основываясь на его клиническом течении со спонтанной ремиссией, исследователи заподозрили инфекционную этиологию.

Prose и соавт. впоследствии описал трех детей с ангиомоподобными или телеангиэктатическими папулами во время вирусных заболеваний в 1993 году (198). Папулы бледнеют, по внешнему виду напоминают вишневые ангиомы.

Однако гистопатологические исследования поражений не выявили разрастания кровеносных сосудов. Таким образом, эти высыпания были названы псевдоангиоматозом.

Последующие отчеты о случаях из разных континентов

Считалось, что у первых пациентов EP был вызван эховирусной инфекцией (197). Последующие результаты лабораторных исследований были неоднозначными. Ни одной микробиологической этиологической составляющей обнаружено не было.

Затем о пациентах с EP сообщалось в Аргентине (199), Франции (200-204), Греции (205), Италии (206-210), Японии (211), Корее (203, 212), Испании (214, 215) и США (216).

Возраст и пол

Сообщалось об EP всех возрастов, от новорожденных (203), младенцев (203), детей (197-199, 206, 208, 216), взрослых (199-202, 204, 209-214) до пожилых людей (211, 213, 214). Такой широкий диапазон возрастов свидетельствует против единственной вирусологической причины. О преобладании какого-либо пола при EP не сообщалось.

Результаты последующих лабораторных исследований

Сообщалось, что у некоторых пациентов с EP была ассоциация с эховирусными (197) и ЦМВ-инфекциями (215). Однако у большинства пациентов с EP инфекционная этиология не была подтверждена.

Укусы насекомых и другие сопутствующие факторы

Сообщалось, что EP связан с укусами насекомых (210, 211, 213) и состояниями с ослабленным иммунитетом, такими как последствия трансплантации почки и приёмом иммуносупрессивных препаратов (201), обыкновенная пузырчатка и приём системных кортикостероидов (205) и химиотерапия лимфомы Ходжкина (215).

Эти данные предполагают, что EP может иметь взаимосвязь с множеством факторов, которые отдаленно связаны друг с другом (207).

Другие сообщаемые ассоциации включают недавнюю госпитализацию для лечения злокачественных новообразований или астмы (200, 203). Значение этих ассоциаций еще предстоит установить.

Сезонные колебания заболеваемости

Сезонные колебания заболеваемости EP были зарегистрированы только в одном исследовании, в котором у всех семи пациентов EP развилась весной и летом (214).

Семейные случаи и контакты пациентов

Есть сообщения о членах одной семьи с EP (202, 203, 213).

Эпидемии

Вспышки EP были зарегистрированы во Франции (204) и Италии (209).

Анализ

EP является многоконтинентальным заболеванием, с сообщениями о контактах пациентов и эпидемиях.

Однако большинство пациентов - взрослые, у которых не найдено никаких объективных причин заболевания. Есть связь с укусами насекомых, иммунодефицитом и госпитализацией для лечения рака или астмы.

Поэтому мы считаем, что имеющихся эпидемиологических данных недостаточно для подтверждения или опровержения инфекционной причины.

Хотя мономорфные высыпания очень характерны, EP может иметь взаимосвязь с множеством факторов неизвестной этиологии с очень характерными иммунопатологическими, гистопатологическими и клиническими особенностями.

Эруптивный гипомеланоз

История

EH - это новый вид вирусной экзантемы (217-220). Большинство зарегистрированных пациентов - маленькие дети в возрасте до шести лет. После стадии продромальных симптомов мономорфные гипопигментированные папулы размером около 3-5 мм появляются в основном на разгибательных поверхностях конечностей (рис. 4).

Часто встречаются системные проявления, включая фарингит и лимфаденит (217).

Возраст и пол

Из 14 зарегистрированных пациентов (217-220) самым младшим является ребенок мужского пола в возрасте одного года и шести месяцев. Самый старший - мальчик в возрасте девяти лет.

Средний возраст составил 4,57 года (стандартное отклонение: 2,25 года). Десять из них были мужского, а четыре – женского пола. Это распределение не является статистически значимым (ОР: 0,57; 95% ДИ: 0,21-1,52).

Клинические данные

Предполагалось, что EH вызвана вирусом из-за продромальных симптомов, высыпания мономорфных кожных элементов, сопутствующих системных симптомов и спонтанной ремиссии сыпи (217).

Семейные и случаи с контакты пациентов, мини-эпидемии

Сообщалось о EH у трех братьев и сестер в одной семье (220). Это мини-эпидемия в соответствии с общепринятым использованием этого термина (88, 89).

Клинические, лабораторные и эпидемиологические доказательства ожидают накопления дополнительных знаний об этой экзантеме.

Анализ

Большинство пациентов с EH - маленькие дети. Мы сообщили о мини-эпидемии, которая также носит межсемейный характер. В настоящее время дети с EH проживают в Индии и в Гонконге.

Насколько нам известно, несколько других исследователей пытаются описать случаи детей с EH. На момент написания этой статьи общее число диагностированных пациентов составляло всего около 20.

Поэтому мы считаем, что эпидемиологических данных недостаточно для подтверждения инфекционной этиологии. Необходимо провести вирусологические исследования у этих детей.

Обсуждение

Как упоминалось выше, нам не хватает информации для оценки значимости эпидемиологических данных для подтверждения инфекционной этиологии, в отличие от вирусологических доказательств, которые могли бы быть более полными.

Поэтому мы приняли качественный подход, проанализировав эпидемиологические данные, как сообщается в литературе.

Однако большинство таких данных было представлено в специализированных учреждениях, что может быть предвзятым в пользу пациентов с более тяжелыми симптомами, более распространённой сыпью, более длительной продолжительностью заболевания, системными поражениями и осложнениями.

Эти экзантемы являются общими заболеваниями со спонтанной ремиссией и низким риском осложнений.

Поэтому наилучшим косвенным показателем могут быть данные из практики первичной медико-санитарной помощи.

Чтобы получить такие данные, мы могли бы обучить группу врачей первичной медико-санитарной помощи диагностировать эти высыпания и сообщать об этом.

Мы считаем, что с развитием информационных технологий возможно изучать эти высыпания как в сообществе, так и в специализированных учреждениях.

EH еще не был выявлен и зарегистрирован за пределами Азии. Мы включили это в статью благодаря историческим данным о других вирусных экзантемах.

Например, первое описание PR было в 1860 году, в то время как материнская бляшка была описана в 1887 году, то есть 27 лет спустя (17). APE/ULE было первоначально описано Бруннером и соавт. в 1962 году (132).

Бодемеру и де Просту потребовалось 30 лет, чтобы заново открыть эту лихорадку в 1992 году (133), а Тайебу и соавт. - 31 год. чтобы сообщить об этом заболевании независимо от предыдущего автора в 1993 году (134).

Таким образом, существует большая вероятность того, что мы сообщили о EH сейчас в нескольких публикациях, после чего в течение многих лет и десятилетий не будет сообщатья о других пациентах с EH, а затем EH будет вновь описан другими исследователями, как мы узнали из историй открытий для других вирусных экзантем.

Ограничения

Основным ограничением в этом обзоре является то, что из-за наших ресурсов мы проводили поиск только в PubMed. Мы не искали в других базах данных, таких как EMBASE или LILACS, в журналах, не проиндексированных в PubMed, и не искали материалы конференций вручную, а также неопубликованные отчеты исследователей, которые проявляют особый интерес к вирусным экзантемам.

Мы не искали списки ссылок на проанализированные статьи. Поскольку большинство параметров являются качественными, описательная информация неприменима для метаанализа.

Воронкообразные графики для оценки степени предвзятости публикаций также неприменимы в нашем анализе.

Еще одним серьезным ограничением в нашем отчете является отсутствие контроля.

Например, мы могли бы выбрать шесть инфекционных заболеваний кожи, шесть неинфекционных заболеваний кожи, шесть инфекционных заболеваний других систем организма и шесть неинфекционных заболеваний других систем организма и сравнить данные эпидемиологии этих заболеваний с данными эпидемиологии вирусных экзантем.

Более того, в этой статье говорится о присущей эпидемиологическим подходам оценке.

Вирусологические свойства, включая скрытую инфекцию, эндогенную реактивацию, хромосомную интеграцию (для HHV-6), множественные вирусные инфекции и взаимодействия вирус-вирус, могут сделать эпидемиологические методы бесполезными для подтверждения или опровержения этиологии некоторых или всех этих экзантем.

Выводы

Текущие эпидемиологические данные в умеренной степени подтверждают, что PR, GCS и APE могут быть вызваны инфекцией.

Эпидемиологические данные PPGSS незначимы для подтверждения инфекционной причины. Для EP эпидемиологические данные разрознены, описываются некоторые несвязанные факторы, лишь некоторые из которых являются микробными инфекциями.

Эпидемиологических доказательств EH недостаточно для подтверждения или опровержения инфекционной этиологии. Мы надеемся, что в будущем появится все больше доказательств, которые еще больше подтвердят или опровергнут результаты нашего анализа.