Фототерапия, как широкополосная UVB (BBUVB, длина волны 290-320 нм), так и узкополосная UVB (NBUVB, диапазон 311-312 нм), является эффективным методом терапии и широко используется для лечения генерализованного бляшечного псориаза. UVB-фототерапия имеет несколько механизмов действия, в том числе ингибирует синтез ДНК и эпидермальных кератиноцитов, гиперпролиферацию, индуцирует Т-клеточный апоптоз и синтез противовоспалительных цитокинов. Хорошо известно, что UVB-излучение может увеличить риск рака кожи. Рак, включая рак кожи, является одним из нескольких сопутствующих заболеваний, которые связаны с псориазом.

Хотя роль ПУВА-терапии в канцерогенезе кожи у больных псориазом была хорошо документирована, все еще существует неопределенность в отношении риска рака кожи при BBUVB и NBUVB-терапии. Было подсчитано, что увеличение годового риска возникновения немеланомного рака кожи, связанное с UVB - излучением, составляет < 2%. По данным предыдущего исследования, UVB лечение не увеличивало риск заболевания раком кожи во время периода наблюдения около 25 лет. Аналогично  не было зафиксировано повышения риска развития рака среди 3867 больных, получавших NBUVB в Шотландии.

В этом  исследовании наша цель-оценить общую заболеваемость раком кожи среди больных псориазом, получавших в прошлом  фототерапию.  В исследование были включены пациенты, проживающие на западе Швеции которые получили 100 процедур BBUVB или NBUVB фототерапии за  последние 5 лет. Другая цель состояла в том, чтобы сравнить общую заболеваемость раком кожи между пациентами, получавшими BBUVB и NBUVB.

 Материал и методы

В общей сложности в исследование были включены 162 пациента из Западной Швеции (116 мужчин и 46 женщин, средний ± SD-возраст 56.0 ± 13,5 лет), получавшие в период между 2006 и 2009 УФ-лечение по поводу псориаза. Больные псориазом были отобраны на приеме в  поликлинике. Отбирались пациенты, ранее получавшие BBUVB, NBUVB или оба метода. Были включены все пациенты, получившие, по крайней мере, 100 процедур  за последние 5 лет. Мы планировали обследовать этих пациентов, у которых гипотетически риск развития рака кожи из-за частых процедур фототерапии мог быть выше. Пациенты были белые и кавказцы с типами кожи по Фитцпатрику  I (n = 9), II (n = 26), III (n = 107), IV (n = 13) и неизвестным типом кожи (данные отсутствовали) у 7 больных. Среднее число предыдущих UVB процедур составило 260 (в диапазоне 100-1683).  Перед началом UVB-терапии квалифицированными дерматологами проводилась экспертиза кожи с целью исключения злокачественных новообразований. Данные об анамнезе заболевания и жизни собирались с помощью вопросника. Анкета состояла из 22 вопросов и включала вопросы о предыдущем раке кожи или любом другом раке в прошлом, семейный анамнез рака кожи, когда возник псориаз, тип кожи, анамнез болезни, применявшиеся лекарства, курение (в прошлом и настоящем), воздействие солнечного света в течение лета, время, проводимое  на открытом воздухе и путешествия в солнечные страны за последние 10 лет. Данные о количестве предыдущих BBUVB, NBUVB, псорален+UVB (ПУВА)  и других методах были получены из медицинских записей пациентов. Информация о предыдущем лечении псориаза, в том числе ПУВА-терапия, метотрексат (MTX), циклоспорин  и местное лечение, также учитывалась. Воздействие солнечных лучей в  летнем периоде оценивалось по 4- бальной шкале. 1балл: пациент не бывает  на солнце; 2 балла: солнце 0.5-1 ч в день; 3 балла: на солнце 1-2 ч/день, 4 балла: на солнце более 2 ч в летний, солнечный день. Мы уточняли время, проводимое на свежем воздухе в день (независимо от пребывания на солнце), что дифференцировалось  по аналогичной 4-бальной  шкале. Фиксировали количество поездок в солнечные страны в последние 2 года.  Поездки в солнечные страны в последние 10 лет оценивались по 4- бальной шкале. Оценка 0 –  отсутствие путешествий в солнечные страны за последние 10 лет, 1 балл: 1-4 поездки, 2 балла: 5-10 поездок, 3 балла: 10-20 поездок, и 4 балла: > 20 поездок в последние 10 лет.

Каждый участник был ознакомлен с письменными сведениями о цели исследования. Исследование было одобрено Комитетом по этике в университете Гетеборга (Швеция). Протокол Хельсинкской декларации был соблюден и было получено письменное информированное согласие пациентов на участие в исследовании.

Результаты

В общей сложности, у 8 пациентов (4.9%) из 162, включенных в исследование, был верифицирован гистологически подтвержденный рак кожи. В общей сложности, 21 (13.0%) пациент имел либо актинический кератоз,   либо рак кожи, все были в возрасте ≥ 50 лет.

Общая заболеваемость раком кожи (меланома и немеланомный) в 2008 году для населения Швеции в возрасте 60-69 лет, составила 9,6%. Предполагаемый суммарный коэффициент для больных псориазом в данном исследовании для той же возрастной группы составил 8,2%, что достоверно не отличается от общей популяции. Аналогичные выводы имеют место и для других возрастных групп. Ни одного случая рака кожи не было обнаружено в возрастных группах до 40 лет и 40-49 лет; однако в этих возрастных группах большинство пациентов получило в прошлом меньше, чем 500 процедур.

У 11 больных в анамнезе отмечался рак других локализаций, в т.ч.  рак шейки матки (2 больных), предстательной железы (2), толстой кишки (2), миосаркома (2), лимфома (1), рак уретры (1) и рак языка (1).

Среди пациентов, получавших в прошлом BBUVB и NBUVB  средний возраст начала псориаза 24,5 лет (диапазон 0-58). 100 из 162 пациентов (62%) отмечали случаи псориаза в семье. 30 пациентов (18%) злоупотребляли никотином, 64 пациентов (40%) курили в прошлом и 68 пациентов (42%) были некурящими. Солнечному воздействию летом подвергались >2 ч  96 пациентов, 1-2 ч 31 пациентов, 0,5-1 ч 28 пациентов, не подвергался 1 больной и не было данных у 6 пациентов.

Не обнаружено раковых заболеваний кожи в группе пациентов, получавших в прошлом биопрепараты или ацитретин, или циклоспорин.

Обсуждение

В данном исследовании было установлено, что риск возникновения рака кожи у больных псориазом, получавших UVB коррелирует с возрастом пациентов и количеством полученных процедур, но не с  типом UVB - лампы. Однако, совокупные темпы рака кожи у больных псориазом, рассмотренных в настоящем исследовании, не отличаются от общей популяции в Швеции. Таким образом, этот тип терапии по-прежнему считается безопасным вариантом лечения, так как имеющиеся ретроспективные исследования не обнаружили повышения риска рака кожи у пациентов, получавших либо BBUVB или NBUVB фототерапию. Однако небольшое увеличение случаев рака кожи у больных, леченных NBUVB сообщается в исследовании Man et al.  Длительное воздействие BBUVB (≥ 300 процедур) может быть связано с повышением риска генитальных опухолей у мужчин при лечении без экранирования  половых органов. Нет четкой рекомендации по количеству максимально допустимого безопасного количества сеансов UVB лечения. В соответствии с руководящими принципами и рекомендациями французского общества фотодерматологии разумным максимальным пределом является 250 процедур ПУВА. В исследовании Lim & Stern у пациентов, получавших  ПУВА-терапию в количестах  300 процедур отмечалось небольшое повышение частоты немеланомного рака кожи. В этом же исследовании не было никакой разницы в риске развития немеланомного рака кожи у пациентов, подвергавшихся  умеренному  воздействию UVB (100-299 процедур) по сравнению с пациентами, подвергавшимся 1-99 процедуре UVB.

Возраст больных положительно коррелирует с суммарной заболеваемостью  раком кожи. Большинство пациентов в этом исследовании, (96 или 59.3%) тратят более 2 ч на пребывание на солнце, но мы не нашли корреляции между раком кожи после UVB-терапии и длительностью пребывания на солнце.

Тип кожи достоверно не коррелировал с риском появления рака кожи после UVB-терапии в данном исследовании.

94 пациента (58%) отнесли себя к числу предыдущих или нынешних курильщиков. Курение является независимым фактором риска развития псориаза и курение сигарет является более распространенным  у больных псориазом, чем в здоровой популяции. Кроме того, курение рассматривается как фактор риска для рака кожи.

MTX (метотрексат) является независимым фактором риска для развития рака кожи, и этот риск может увеличиться в группе пациентов, получавших ПУВА. Ранее сообщалось о взаимосвязи между лечением MTX и повышением риска меланомы, неходжкинской лимфомы и рака легких у пациентов с ревматоидным артритом. 4 из 8 (50%) пациентов, у которых был диагностирован рак кожи, в прошлом до UVB-тарапии получали терапию MTX длительностью от 2 месяцев до 2 лет (2, 3, 4 месяца и 2 года).

Биологическая терапия также ассоциирует с повышенным риском рака кожи, включая меланому. Однако, роста раковых заболеваний среди лиц, леченных в прошлом биологическими препаратами, или ацитретином, или циклоспорином после UVB-терапии зарегистрировано не было.

Многочисленные исследования выявили связь между псориазом и определенными видами рака, включая лимфому, висцеральный рак и раковые заболевания кожи. Повышенный риск образования злокачественных опухолей, связанных с псориазом, может быть обусловлен  в т.ч. и иммуносупрессивной терапией. Связь между тяжестью течения псориаза и риском рака также возможна. В недавно опубликованном исследовании с использованием UVB фототерапии при псориазе отмечено, что риск рака  не только не вырос, но скорее имеет тенденцию к снижению.

В заключение следует отметить, что  общая заболеваемость раком кожи повышается с увеличением количества UVB процедур и возрастает с возрастом пациента, что подчеркивает важность тщательного дерматологического скрининга среди больных псориазом, получающих фототерапию.