Диагностика заболевания ногтей часто представляет определенные трудности для клинициста, так как схожие клинические симптомы наблюдаются при множестве различных нозологий. Более того, отдельный курс, охватывающий заболевания ногтей, как правило, не включается в стандартные программы резидентуры. Данная статья концентрируется на распознавании специфических клинических симптомов, которые позволят быстро и легко диагностировать 6 заболеваний ногтей, которые должен знать каждый дерматолог. К ним относятся: 2 часто встречаемые опухоли ногтя (онихоматриксома и онихопапиллома), 2 редких наследственных заболевания (болезнь Дарье и синдром ногтя-надколенника), 2 приобретенных заболевания ногтей (синдром желтых ногтей, lichen striatus).

Онихоматриксома

Онихоматриксома является доброкачественным новообразованием, происходящим из матрикса ногтя. Впервые была описана Baran и Kint в 1992, причем наибольшее количество случаев было зарегестрировано в Европе. Чаще всего заболевание встречается в среднем возрасте, однако, в литературе описан случай онихоматриксомы у 4х летней пакистанской девочки. Распределение между полами в популяции примерно одинаково. Онихоматриксома, как правило, является безболезненной медленно растущей опухолью. Именно поэтому пациент обращается за помощью спустя месяцы и годы после возникновения заболевания, с жалобами на функциональные нарушения, наличие эстетического недостатка. Заболевание чаще поражает пальцы кистей.

Основные диагностические признаки:

1. Характерные клинические симптомы:

• Диффузное или локализованное утолщение ногтевой пластинки с увеличенной поперечной кривизной.
• Утолщенная ногтевая пластинка окрашена в желтый цвет (ксантонихия).
• Проксимальные или дистальные геморрагии по типу «занозы».
• Наличие множества отверстий в свободном крае ногтевой пластинки. Данный признак лучше определяется при помощи дерматоскопа. Является очень специфичным симптомом заболевания.

2. Диагноз подтверждается:

• Дерматоскопией. Ногтевая пластинка содержит продольные белые линии, представляющие собой каналы в толще ногтя, которые содержат отростки опухоли; также наблюдаются подногтевые геморрагии по типу «занозы». Дерматоскопия свободного края ногтевой пластинки обнаруживает множественные перфорационные отверстия, которые являются крайне специфичными для онихоматриксомы.
• Обрезание края ногтя. Онихоматриксома – единственная опухоль матрикса ногтя, которую можно диагностировать при обрезании свободного края ногтя, так как отростки опухоли инфильтрируют ногтевую пластинку вплоть до дистального края. При обследовании обрезанного участка определяются полостные образования, при окрашивании антицитокератиновыми красителями по периферии полостей выявляются опухолевые клетки. Окраска по Шиффу позволяет исключить наличие грибковой инфекции, которая может сопутствовать опухолевому поражению ногтевой пластинки.
• Конфокальная микроскопия. Обнаруживаются продольные темные области с ярко-серыми линиями, образующими каналоподобные структуры. Данные структуры пересекаются яркими циркулярными линиями с серыми точками в центре, которые представляют собой ядра клеток. Каналы выглядят темными, так как они заполнены кровью и сывороткой, имеющими низкий индекс рефракции.

3. Используются и другие способы визуализации, например радиография, которая демонстрирует отсутствие вовлечения в опухолевый процесс костей; МРТ показывает, что онихоматрискома происходит из матрикса ногтя и имеет плотность, схожую с нормальным эпителием. Диагноз подтверждается интраоперативно, так как в удаленной ногтевой пластинке обнаруживаются пальцевидные отростки.

Гистологическая картина заболевания варьирует в зависимости от места взятия биопсии и плоскости, в которой проведен разрез. Фиброэпителиальная опухоль в области апикального матрикса имеет следующие характеристики: псевдокондиломатозная структура с ветвящимися сосочками, которые имеют фиброваскулярную сердцевину (структура, напоминающая кондиломы).  В области вентрального матрикса онихоматриксома может иметь различное гистологическое строение в зависимости от плоскости, в которой был произведен разрез. Тангенциальный разрез характеризуется наличием листовидной структуры с глубокими эпителиальными инвагинациями с чистыми промежуточными участками и эпителиальными гребнями из нескольких слоев клеток (структура по типу «кленового листа»).

При продольном разрезе поражение выглядит как единая фиброэпителиальная опухоль на ножке (в виде «пальца в перчатке») с выступающими эпителиальными папилломатозными отростками и множественными глубокими и толстыми эпителиальными гребнями (структура по типу «фиброкератомы»).

Лечение онихоматриксомы – хирургическая эксцизия.

Онихопапиллома

Онихопапиллома – доброкачественная опухоль ногтевого ложа, впервые была описана Baran и Perrin в 1995г. Изначально она была описана как дистальный подногтевой кератоз с многоядерными клетками, но в 2000г название было изменено на «онихопапиллома». Этиология окончательно не известна.

Рекомендации по диагностике заболевания:

1. Поиск характерных симптомов.

• Единичная полоска продольной эритронихии, которая представлена линейной красной полосой, поражающей один ноготь. Полоска может сопровождаться дистальным расщеплением ногтевой пластинки.
• Наличие клиновидного углубления на дистальном крае ногтевой пластинки, соответствующего полоске. Данный симптом лучше всего определяется при фронтальном осмотре ногтевой пластинки, также, для лучшей визуализации можно воспользоваться дерматоскопом. У некоторых пациентов полоса может иметь белый цвет (продольная лейконихия), либо серовато-коричневый(продольная меланонихия) – что чаще встречается при темных фототипах.

2.При проведении дерматоскопии обнаруживаются подногтевые геморрагии по типу «занозы», явно определяются кератотические массы под ногтевой пластинкой. После удаления ногтевой пластинки онихопапиллома выглядит как тонкие эритематозные массы в области дистального матрикса ногтя с продольным гребнем в области ногтевого ложа и гиперкератозом.

3. Гистологические характеристики включают в себя акантоз, папилломатоз более выраженный в дистальной части ногтевого ложа.

Дифференциальная диагностика продольной эритронихии проводится с гломусной опухолью, болезнью Боуэна, бородовками, болезнью Дарье, доброкачественными сосудистыми пролиферациями, красным плоским лишаем, меланомой. При этом, наличие локализованной продольной эритронихии, ассоциированной с кератотическими массами под ногтевой пластинкой является диагностическими чертами онихопапилломы.

Болезнь Дарье

Болезнь Дарье, также известная как фолликулярный дискератоз или болезнь Дарье-Уайта, впервые описана в 1889г Дарье и Уайтом независимо друг от друга. Заболевание вызвано мутацией в гене ATP2A2, которая наследуется аутосомно-доминантно, тем не менее, возможны случаи спорадических мутаций. Врожденный дефект в гене ATP2A2 приводит к образованию дефектного АТФ-зависимого переносчика Са (Ca21 ATPase (SERCA2) pump) в эндоплазматической сети (ЭПС), что влияет на Са-зависимую сигнализацию в клетке. Мутация в гене ATP2A2 приводит к накоплению Са в цитозоле и дефициту Са в ЭПС кератиноцита. Считается, что дефицит Са в ЭПС приводит к нарушению нормального синтеза и переноса белка, что приводит к акантолизу. К тому же, дефицит Са в ЭПС кератиноцита приводит к апоптозу кератиноцитов, вызванному повышенной ломкостью при травматизации, накоплением дефектных внутриклеточных белков. Существует множество мутаций в ATP2A2 (более 120), при этом прямой корреляции между генотипом и фенотипом не было обнаружено, за исключением двух подтипов: верруциформный акрокератоз Гопфа и акральный геморрагический подтип болезни Дарье.

Болезнь Дарье, как правило, манифестирует в возрасте от 6 до 20 лет, при этом возникают кератотические папулы в себорейных зонах (верхняя часть туловища, кожа скальпа), углубления на ладонях, белые или цвета нормальной слизистой папулы по типу «булыжной мостовой» на слизистой оболочке ротовой полости, дистрофия ногтей. К основным жалобам относят зуд и появление неприятного запаха. По данным исследований, изменения ногтей при болезни Дарье обнаруживаются от 92 до 95% случаев.

Рекомендации по диагностике заболевания:

1. Изменения ногтей могут быть очень слабо выражены, необходимо искать характерные красные и розовые продольные полосы. Некоторые из них сопровождаются расщеплением дистальной части ногтевой пластинки, а также V-образным углублением на свободном крае ногтевой пластинки.

2. С течением времени одиночные или множественные полосы продольной эритронихии могут трансформироваться в лейконихию, формируя исчерченную структуру. (“candy-cane” pattern).

К другим, диагностически не значимым симптомам относят повышенную ломкость, продольную исчерченность, болезненное расщепление ногтей, подногтевые геморрагии по типу «занозы», выраженный подногтевой гиперкератоз. Поражение ногтей может охватывать от 2-3 ногтевых пластинок до всех ногтей. В редких случаях симптомы заболевания ограничиваются исключительно изменениями ногтевых пластинок, без характерных поражений кожи. Гистологически выявляется гиперплазия эпителия ногтевого ложа с гигантскими многоядерными клетками.

Для постановки диагноза важно наличие чередования продольной эритронихии с лейконихией. Обнаружение единичных или множественных продольных эритронихий не позволяет поставить диагноз. Продольная эритронихия нескольких ногтевых пластинок может наблюдаться при красном плоском лишае, первичном амилоидозе, РТПХ, акантолитическом буллезном эпидермолизе. Множественные полосы продольной лейконихии выстречаются при доброкачественной семейной пузырчатке Гужеро-Хейли-Хейли.

Существует несколько вариантов лечения болезни Дарье, однако все они направлены на коррекцию кожной симптоматики, при этом поражение ногтей может не отреагировать на терапию, даже при использовании системных препаратов.

Синдром ногтей-надколенника

Синдром ногтей-надколенника, также известный как онихо-остеодисплазия или болезнь Фонга, является аутосомно-доминантным генодерматозом с высокой степенью пенетрантности. Впервые симптомы заболевания были описаны в 1820г Chatelain, однако, впервые синдром был сформулирован Pye-Smith и Little в 1883г и 1887г как врожденное заболевание, характеризующееся аплазией/гипоплазией надколенника и отсутствием ногтевой пластинки на больших пальцах (Chatelain). Синдром ногтей-надколенника включает аномалии ногтей, костной системы, почек и глаз.

Синдром ногтей-надколенника ассоциирован с гетерозиготной мутацией с потерей функции гена LIM homeobox transcription factor 1-b (LMX1b), локализующегося на хромосоме 9q34.1. Частота встречаемости заболевания – 1 случай на 50,000. Ген LMX1b в норме кодирует транскрипционный фактор, который регулирует синтез коллагена IV типа в период развития гломерулярной базальной мембраны в почках, что является важным фактором для нормального функционирования почек в дальнейшем. Также, данный ген играет важную роль в нормальном формировании конечностей в период эмбриогенеза, что объясняет наличие изменений со стороны костной системы.

Обнаружение аномалий со стороны ногтевых пластинок играет важную роль в диагностике синдрома, так как изменения ногтей присутствуют в 98% случаев заболевания с рождения.

Рекомендации по диагностике заболевания:

1. Обнаружение характерных симптомов:

• Гипоплазия либо отсутствие ногтевой пластинки на больших пальцах кистей. Гипоплазия более выражена в латеральной части ногтевой пластинки. В 1/3 случаев в процесс вовлекаются ногтевые пластинки только больших пальцев кистей, также, в 1/3 случаев возможно вовлечение больших и указательных пальцев кистей. Как правило, поражается не больше 2-3 пальцев. Степень гипоплазии уменьшается по направлению от большого пальца к мизинцу. Поражение ногтей, как правило, симметрично и билатерально. Поражение ногтевых пластинок больших пальцев стоп наблюдается в 14% случаев, при этом, гипоплазия ногтевых пластинок стоп выражена в меньшей степени, по сравнению с пальцами кистей.
• Треугольная лунула является патогномоничным симптомом синдрома ногтей-надколенника. Верхушка треугольной лунулы расположена по средней линии ногтевой пластинки. Данный симптом обнаруживается в 90% случаев.
• К другим, неспецифическим симптомам заболевания относят продольную исчерченность, трещины, плоские, ложкообразные ногтевые пластинки.

2.Характерным признаком генодерматоза также является отсутствие кожных складок на дорсальной поверхности дистальных межфаланговых суставов. У пациентов обнаруживаются аномалии скелета, почек, глаз. В 90% случаев наблюдается поражение надколенника, который может быть гипопластичен, либо отсутствовать. К тому же, у 90% пациентов обнаруживается дисплазия головки лучевой кости либо артродисплазия локтевого сустава.

3.Наиболее характерной чертой является обнаружение экзостозов подвздошной кости, которые встречаются в 70% случаев. Аномалии суставов сопровождаются болевыми ощущениями, приводят к ограничению функции пораженного сустава. Почки поражаются в 30-50% случаев, что проявляется гематурией, протеинурией, нефропатией различной степени тяжести. Поражение глаз при синдроме ногтей-надколенника характеризуется открытоугольной глаукомой, внутриглазной гипертензией, симптомом Лестера – участок пигментации вокруг центральной части радужки, встречается у 10% пациентов. Для подтверждения диагноза у детей лучше всего проводить рентгенографию таза для обнаружения экзостозов подвздошной кости.

Терапия синдрома ногтей-надколенника включает скрининг и предупреждение заболевания, а также симптоматическое лечение. Синдром ногтей-надколенника является генодерматозом, поэтому целесообразно проводить пренатальный скрининг в семьях, пораженных данным заболеванием, тем более, что синдром передается аутосомно-доминантно и риск рождения больного ребенка в такой семье составляет 50%. Так как аномалии суставов могут вызывать боль и приводить к ограничению подвижности, терапия включает аналгезию, физиотерапевтические методики, хирургическое лечение в тяжелых случаях. Почечные осложнения синдрома ногтей-надколенника являются наиболее частой причиной смерти пациентов, поэтому регулярный скрининг с определением артериального давления и анализа мочи необходимо проводить, начиная с рождения ребенка. При возникновении протеинурии или гипертензии требуется проведение терапии ингибиторами АПФ. Также необходимо регулярное наблюдение у офтальмолога для исключения глаукомы.

Поражение ногтей при синдроме ногтей-надколенника сохраняется на всю жизнь.

Синдром желтых ногтей

Синдром желтых ногтей характеризуется наличием диагностической триады: желтых ногтей, дыхательных нарушений и лимфедемы. Впервые синдром был описан в группе из 13 пациентов в 1964г Samman и White. Клиническими критериями синдрома желтых ногтей являются: наличие заболевания верхних и/или нижних дыхательных путей (например, синусит, бронхит, бронхоэктазы), первичная лимфедема, утолщенные измененные ногти. Только в 27% случаев наблюдается наличие трех признаков, таким образом, для диагностики заболевания необходимо обнаружение 2 из 3 симптомов на момент осмотра, либо в анамнезе. Заболевание чаще встречается у взрослых пациентов между 30 и 40 годами, однако, были описаны случаи возникновения заболевания с рождения и в детском возрасте.

Этиология синдрома желтых ногтей не установлена, рассматривается взаимосвязь с генетическими, иммунными нарушениями, онкологическими заболеваниями. По данным исследований, генетическая предрасположенность наблюдается в 1 случае из 11, однако, в литературе описаны семейные случаи синдрома желтых ногтей. Связь с неоплазией окончательно не установлена, так как только у части пациентов на фоне лечения онкологического заболевания наблюдалась положительная динамика синдрома желтых ногтей, у некоторых симптомы поражения ногтей не изменились. Также, с учетом того, что одним из критериев постановки диагноза является наличие лимфедемы, рассматривается патогенетическая роль функциональных и анатомических нарушений со стороны лимфатической системы. Большее значение придается влиянию функциональных нарушений, так как в некоторых случаях наблюдалось спонтанное улучшение симптомов поражения ногтей. Более того, в некоторых случаях синдром желтых ногтей ассоциирован с рядом системных заболеваний, например, ревматоидным артритом, синдромом Гийена-Барре, приемом буцилламина (лечение ревматоидного артрита), раком груди, легких, желчного пузыря, лимфомой.

При данном заболевании поражение ногтей возникает практически у всех пациентов и является ведущим симптомом в 30% случаев.

Рекомендации по диагностике заболевания:

1. Сбор анамнеза: важным симптомом является прекращение роста ногтевой пластинки, эта черта весьма характерна для синдрома желтых ногтей. Скорость роста значительно замедляется (<0.25 мм/нед) либо рост останавливается. В исследовании было обнаружено, что скорость роста при синдроме желтых ногтей пропорциональна его толщине: чем толще ноготь, тем медленнее он растет, предполагают, что в целом образование ногтя остается неизменным.

2. Обнаружение двух характерных клинических симптомов для подтверждения диагноза:

• Избыточная кривизна ногтевой пластинки, как поперечная, так и продольная.
• Отсутствие кутикулы с умеренно выраженной паронихией.

Несмотря на название, ногтевая пластинка не всегда меняет цвет на желтый, окраска может варьировать от бледно-желтого до оранжевого. Часто присоединяется инфекция, вызванная Pseudomonas aeruginosa. Из-за наличия умеренной паронихии и зеленоватого цвета синдром желтых ногтей часто ошибочно диагностируют как хроническую паронихию. К другим часто встречающимся признакам относят онихолизис, онихомадез. Заболевание может начинаться с поражения нескольких ногтей, однако, на высоте развития вовлекаются все 20 ногтевых пластинок.

При данном синдроме могут встречаться различные поражения дыхательной системы, включающие бронхоэктаза, хронический бронхит, синусит, плевральные эффузии. Жалобы на дыхательные нарушения возникают у 40% пациентов, наиболее часто встречается кашель, укорочение дыхания.

Около 40% пациентов с респираторными нарушениями имеют также двухсторонний плевральный выпот. Возможно развитие бронхоэктазов, пневмонии при инфицировании нижних дыхательных путей Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, или Moraxella catarrhalis. Лимфедема, второй по частоте симптом синдрома желтых ногтей, возникает у 80% пациентов и в 30% случаев является первым признаком заболевания. Лимфедема, как правило, симметрична, поражаются преимущественно нижние конечности.

 Возможно спонтанное улучшение симптомов со стороны ногтевым пластинок, при этом возможна положительная динамика лимфедемы, регресс поражения органов дыхания. Требуется длительное, многомесячное лечение, которое не всегда бывает эффективно. Так как заболевание встречается достаточно редко, не было проведено контролируемых исследований. Одним из наиболее часто используемых препаратов является витамин Е в дозировке 1200 МЕ/день. Противогрибковые препараты группы триазолов также успешно используются в связи с их способностью увеличивать скорость роста ногтей. Итраконазол назначают в дозе 400 мг/день в течение 1 недели каждого месяца, Флуконазол в дозе 150 мг в неделю. Лечение проводится в течение нескольких месяцев

По данным литературы (Maldonado) при наблюдении 25 пациентов с средней продолжительностью 78 месяцев, улучшение/излечение наблюдалось у 14 из 25 наблюдаемых (56%), у 9 из них улучшение симптомов со стороны ногтей наблюдалось при достижении контроля над респираторными проблемами, у 5 – на фоне системной терапии витамином Е.

Линейный лихен

Впервые поражение ногтей при линейном лихене было описано в 1941г Senear и Caro. Этиология заболевания остается невыясненной, однако, предполагается роль генетических, инфекционных и внешних факторов. Линейный лихен является достаточно редким заболеванием, поражающим преимущественно детей, однако в литературе описаны случаи возникновения заболевания у взрослых.

Клинически линейный лихен описывается, как правило, в виде линейного воспалительного поражения кожи. Диагностическими чертами заболевания является унилатеральное поражение кожи, асимптомное, цвета нормальной кожи либо красно-кориченевые уплощенные папулы, которые расположены по линиям Блашко. Линейный лихен может поражать ногти изолированно, либо совместно с поражением кожи.

Рекомендации по диагностике заболевания:

1. Поиск характерных лихеноидных изменений ногтевых пластинок, ограниченных медиальной или латеральной частью ногтя. Также, поражение ногтевых пластинок характеризуется наличием продольных борозд и расщепления. При этом, поражение кожи наблюдается не во всех случаях. Поражение ногтей может развиваться до проявления кожных симптомов, возникать одновременно с ними, либо позднее. К другим, диагностически не значимым симптомам относят точечную ониходистрофию, точечную или линейную лейконихию, онихолизис.

Считается, что патогенетической основой изменения ногтей является поражение матрикса, возникающее в результате аномальной кератинизации, что в свою очередь приводит к локальному дефекту ногтевой пластинки. Также, предполагается, что травма ногтя приводит к аутоиммунному ответу, проявляющемуся поражением по типу линейного лихена. Изменения ногтевой пластинки не являются постоянными, продолжительность заболевания составляет в среднем 22,6 мес.

При лечении поражений кожи используются топические глюкокортикоиды. Для терапии изменений ногтей специфической терапии не разработано, так как данные поражения склонны к спонтанному разрешению.

Выводы

Поражение ногтей в некоторых случаях может оказаться весьма непростым для диагностики симптомом, особенно если заболевание встречается нечасто. Однако, исследование ногтей часто дает клиницисту информацию, являющуюся ключом к диагностике заболевания. Например, при синдроме желтых ногтей поражение ногтевых пластинок может быть единственным проявлением заболевания, что служит основой для постановки диагноза. Также, поражение ногтей при синдроме ногтей-надколенника манифестирует с рождения, что позволяет клиницисту рано распознать заболевание и начать скрининг почечной патологии уже в раннем детстве. Информация, представленная в данной статье, может облегчить диагностику редких поражений ногтей в повседневной клинической практике.